【管理资料】生命体征评估与护理体温脉搏呼吸血压的测量与记录汇编
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生命体征观察及护理一、体温体温、脉搏、呼吸、及血压称生命体征,它是人体内在活动的客观反应,是衡量人体状况的科学依据,人的生命体征在健康状况下变化很小,但在患病时,则会发生明显变化,因此人的生命体征的变化表明人的身体健康状况。
通过测量体温、脉搏、呼吸及血压,可以为治疗和护理工作提供依据。
体温:正常人温度在36-37℃,口腔舌下温度为37℃,(范围在36。
3—37。
2℃),直肠温度为36.5—37.7℃(比口腔温度高0。
3—0。
5℃)腋下温度为36。
0—37.0℃。
生理性变化:正常体温24小时内随新陈代谢的情况而变动,如在运动、进食后体温会稍升高,休息睡眠时体温稍降;清晨3—5时最低,5—7时最高.但升高幅度不大,一般不超过1℃。
测量体温的方法1。
用物:体温盘内备消毒体温表、放置污体温表的容器、消毒液纱布、放置污纱布的容器、记录单、笔、有秒针的表。
2. 操作方法:检查体温表有无破损,汞柱是否在35℃以下,备齐用物,携至床边,向老人解释,以取得合作,根据病情选择量体温的方法.(1)、口腔测温法:将口表汞端斜放于舌下,嘱老人闭嘴用鼻呼吸,勿用牙咬体温表,3分钟后取出,用消毒液纱布擦净,检视读后将体温表浸入消毒液容器中。
(2)、腋下测温法:先擦干腋下汗液,将体温表汞端放于腋窝深处并紧贴皮肤,嘱老人屈臂过胸夹紧体温表,不能合作者应协助其夹紧上臂。
10分钟后取出,用消毒液纱布擦净,检视读数后将体温表浸入消毒液容器中,记录体温值.(3)、直肠测温法:老人取侧卧、仰卧或屈膝仰卧位,露出臀部,用润滑剂润滑肛表汞端,轻轻插入肛门3—4厘米,3分钟后取出,用消毒液纱布擦净肛表,检视读数后将肛表浸入消毒溶液容器内,用卫生纸为老人擦净肛门,整理衣被,协助老人取舒服的卧位,记录体温值。
注意事项:●在甩体温表时用腕部力量,不能触及他物,以防撞碎;切忌把体温表放在热水中清洗或在沸水中煮,以防爆裂;刚进食或面颊或面部热敷后,应待30分钟后方可测量;坐浴或灌肠者须待30分钟后方可测直肠温度;为婴儿、重老人测量时,应守护在旁;如老人不慎咬碎体温表时,应立即清除口腔内的玻璃碎片屑,以免损伤口腔,再口服蛋清液或牛奶,以延续汞的吸收,病情允许者也可服用膳食纤维丰富的食物,以促进汞的排出。
襄阳市中心医院护理部版本:2.0 修订:1 生效日期:2016年1月16日
主题:生命体征测量技术(体温、脉搏、呼吸测量)护理质量标准编制人:张小红审核人:杨志敏
文件编号:HLB-ZL-BZ-045 批准人:何小明第1页共4页
六、生命体征测量技术(体温、脉搏、呼吸测量)护理质量标准
项目内容标准分扣分标准扣分原因实得分一、操作目的1、判断患者的体温、脉搏、呼吸有无异常。
2、动态监测体温、脉搏、呼吸的变化,协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据。
3
未向患者解释操作目的扣3分
解释不全面一项扣1分
二、评估患者1、询问患者身体情况:
①病情、营养状况、意识状态、年龄、合作程度。
②患者30min内有无进食、冷热饮、行冷热敷、沐浴、剧烈活
动、情绪激动、使用兴奋剂(如浓茶、咖啡)、使用镇静剂或
洋地黄类药物等。
③被测量部位有无创伤、手术、炎症。
2、向患者解释测量体温、脉搏、呼吸的目的,取得患者配
合。
2 未评估患者扣2分
三、实施要点实施步骤:65
1、仪表:符合要求 2 一项不符合要求扣1分
2、操作用物:治疗盘、体温计、清洁容器(内备已消毒体
温计1支)、另备一容器(放使用后的体温计)、含消毒液纱布、表(带有秒针)、弯盘、记录本、笔。
测量肛温时另备润滑剂、棉签、卫生纸。
4
缺一件扣2分
一项不符合要求扣1分。
测量体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征,是体内活动的客观反应,是衡量机体状态的可靠指标,也是护士评估患者身心状态的基本资料。
一、操作程序【评估】(一)患者评估查对床号、姓名后和患者交流,了解患者的情况,取得患者同意与合作。
1、全身情况。
年龄、疾病种类及病情,用药情况、意识和神志,30分钟内患者有无情绪波动,有无剧烈运动。
2、局部情况。
口、鼻、肛门、直肠等部位有无伤口或手术与疾患;肢体有无偏瘫与功能障碍;30分钟内有无进食、进冷、热饮料,有无抽烟、面颊部有无冷、热敷,有无坐浴、灌肠等。
3、心理状态。
有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化,合作程度。
4、健康知识。
患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。
(二)环境评估:环境是否清洁、安静、符合测量要求。
(三)用物评估1、检查体温计是否完好,水银柱是否在35℃以下。
2、检查血压计,注意玻璃有无损坏,水银有无漏出,加压气球、橡胶管有无老化、漏气,听诊器是否完好。
3、其他用物是否齐全。
(四)操作者身我评估1、自身着装和仪表是否符合护士行为规范要求。
2、自已对患者的基本情况是否熟悉,对测量体温、脉搏、呼吸、血压有无特殊要求。
【计划】(一)预期目标1、结果准确,能反映患者的真实情况,协助诊断。
2、患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义,主动配合。
(二)准备1、操作者准备。
着装整齐、洗手、根据情况载口罩,熟悉患者情况和测量要求,正确选择测量方法。
2、患者准备。
理解测量目的,主动配合。
3、用物准备。
测温盘内盛:体温计、消毒液、石蜡油瓶、卫生纸、干棉球、弯盘、记录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、血压计、垫巾。
将已消毒的体温计甩至35℃以下。
4、环境准备。
向患者做好宣传教育,保持病室安静、舒适。
【实施】带用物至床旁、对床号、姓名、作解释。
根据病情任选一种测温方法。
(一)体温测量法根据患者年龄和病情任选一种测温方法1、腋温测量法。
(1)向患者解释测量腋温的方法。