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一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整)，各项完全相符;“X” 表示不正确(或不完整)，有一项不符均属之; “NA”表示不适用或不涉及
2.检查频次:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。
3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。
二、指标计算公式
1.身份识别与沟通管理落实率(%)检查完全正确(或完整)项目数/ (总的检直项目数-不适用项目数) x100%。
2.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确（或完整）人数/(总的检查人数-不适用人数) X100%。
备注：患者用药时的身份识别与查对技《安全用药管理质量评价标准》相关要求执行。
附件1爱婴医院复核实施方案（征求意见稿）一、目的和原则（一）目的。
认真落实爱婴医院各项标准和要求，加强爱婴医院动态管理，提高母乳喂养率，加强产儿科建设，改善妇幼卫生服务和管理质量，促进母婴健康。
（二）原则。
1.医疗机构自评估为主，外部复核为辅。
注重发挥医疗机构自身的主动性和积极性，加强自律，不断改进工作。
2.坚持公开、透明、有效、适度。
3.逐步建立爱婴医院管理的长效机制，不断加强爱婴医院内涵建设。
二、复核对象、标准（一）复核对象。
已获得“爱婴医院”称号的医疗机构。
（二）复核标准。
卫生部根据世界卫生组织和联合国儿童基金会推荐的爱婴医院评估工具，结合我国国情，制订《爱婴医院自评估标准》和《爱婴医院复核标准》。
《爱婴医院自评估标准》实行千分制评分，800分以上为合格；《爱婴医院复核标准》实行百分制评分，80分以上为合格。
三、复核程序（一）医疗机构自评估。
已获得“爱婴医院”称号的医疗机构按照卫生部印发的《爱婴医院自评估标准》，开展自查自纠，改进工作。
医疗机构自评估合格的，向地市级卫生行政部门提交自评估报告和复核申请。
省级复核工作启动之后，在规定期限（2个月）内未进行自评估、自评估不合格以及自评估合格但未提出复核申请的，视为自动放弃“爱婴医院”称号。
（二）卫生行政部门复核。
复核工作采取直接评估和间接评估相结合的方式。
1.地市级卫生行政部门应在接到医疗机构复核申请的3个月内，按照卫生部下发的《爱婴医院复核标准》，对本辖区内已提交自评估报告和复核申请的爱婴医院进行逐一复核。
对复核不合格的，应限期（原则上1个月）整改后重新复核。
地市级卫生行政部门应将爱婴医院复核结果公示一周，发现问题及时处理，并在复核工作结束后15日内将复核结果（含复核合格与不合格的爱婴医院名单）上报省级卫生行政部门，并申请省级复核。
2.省级卫生行政部门在接到地市级复核结果报告后2个月内，在地市级复核合格的爱婴医院中进行抽样复核，抽样比例应不低于总数的10%。
爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。
业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。
职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。
查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。
2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。
小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。
技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。
职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。
第一条（二）关于展示内容：1.公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。
公共区域出现者，一票否决。
2.医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。
3.特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。
对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。
第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。
相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。
“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。
”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产、儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。
”第二条（二）医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。
分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。
10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。
第三条（一）母乳喂养知识宣教情况：1.随机询问产科门诊医生1人、护士1人，产科病房医生1人、护士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣教的。
附件1
爱婴医院自评估标准评估日期：
单位名称：
参与评估的人员：
评估结果：
附件2
爱婴医院外部评估标准外部评估日期：
被评估单位名称：
专家组人员名单：
外评估结果：得分，合格□，不合格□
爱婴医院外部评估所需提供的资料
一、基本信息
1.机构名称：
2.机构地址：
3.获得“爱婴医院”称号的时间：年月日
4.自评估报告日期：2011年月日
5.你单位的机构类型，可以多选：
（1）妇幼保健院（2）综合医院（3）专科医院（4）教学医院（5）公立医院（6）私立医院（7）其他（请详述）
6.机构负责人姓名：职务：
联系电话： E-mail:
7.产科主任姓名：职称：
联系电话： E-mail:
二、医疗机构有关数据（上一年度）
自评估总结表
四、其他材料
（1）产、儿科在岗人员名单
（2）你院母乳喂养的政策性文件
（3）关于母乳喂养的培训教材、课程安排及培训记录（4）孕妇学校培训教材及宣传品
（5）婴儿配方奶粉和各种有关供应品的购买凭证（6）提供本单位自评估报告。
四川省医院护理质量管理评价准备（修订）—2018版四川省护理质量控制中心主办2018年四川省医院护理质量管理评价标准编委会温贤秀胡秀英蒋运兰蒋文春张义辉肖静蓉陈先云陈晓霞何述萍张安琴宋锦平成翼娟李继平宁宁袁丽罗碧茹赵佛容黄敏李渠郑思琳胡定伟钟萍陈晓蓉李淑琴杨莉刘素蓉余元星李锐王玉琼廖常菊杨彬张润何琳何梅王琼莲刘丽黎林代琼马智群毛晓清陶莲德段燕李君慧唐佳玉童俊胡盛琳孙素萍萍曾素李晓莉陈颖朱建军目录四川省医院护理质量管理评价标准修订说明 (3)患者身份识别与沟通 (6)管理质量评价标准 (6)完全用药管理质量 (8)评价标准 (8)住院患者跌倒预防与管理质量标价标准 (10)住院患者压力性损伤预防 (12)与管理质量 (12)输血管理质量 (14)评价标准 (14)住院患者导管护理管理 (16)质量评价标准 (16)住院患者约束管理质量 (18)评价标准 (18)抢救车管理质量 (20)评价标准 (20)特级护理质量标价标准 (22)一级护理质量标价标准 (25)护理文书书写质量 (28)标价标准 (28)护理人力资源管理质量 (30)标价标准 (30)预防VAP护理管理 (32)质量标价标准 (32)预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量标价标准 (34)预防导尿管相关尿路感染护理管理质量标价标准 (36)围手术期管理质量 (38)评价标准（病区） (38)围手术期管理质量 (40)评价标准（手术室） (40)二、三级护理质量 (42)评价标准 (42)仪器设备管理质量 (44)评价标准 (44)手卫生管理质量 (46)评价标准 (46)护士长行政管理质量 (48)评价标准 (48)护理人员岗位培训质量 (50)评价标准 (50)护理服务质量评价标准 (52)护理人员行为规范管理 (54)质量评价标准 (54)护理投诉管理质量 (56)评价标准 (56)不良事件管理质量 (57)评价标准 (57)病区环境管理 (58)质量评价标准 (58)四川省医院护理质量管理评价标准修订说明《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版》从下发并在全省推广应用以来,得到大家的髙度认可,为全省护理质量管理的制度化、标准化、科学化奠定了基础。
四川省护理质量控制中心医疗护理员管理质量评价标准医院/科室：检查者：检查日期：一、检查说明1.符号意义: “√”表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“NA”表示不适用或不涉及.2.检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。
3.样本量：(1)根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求；（2）依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。
二、指标计算公式1.患者入院时压力性损伤风险评估率=入院8 小时内完成风险评估人数/抽查总人数×100%。
2.住院患者院内压力性损伤发生率（%）= 同期住院患者压力性损伤新发病例数/统计周期住院患者总数×100%。
3.压力性损伤管理落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/总的检查项目数-不适用项目数×100%。
4.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。
1.中心静脉导管相关血流感染发生率（‰）=同期中心静脉导管相关血流感染发生例次数/统计周期内中心静脉导管留置总日数×1000‰。
2.预防中心静脉导管相关血流感染护理管理落实率=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%。
3.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。
4.CVC/PICC 置管操作落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/CVC/PICC 置管总的检查项目数×100%。
5.CVC/PICC 导管维护落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/CVC/PICC 导管维护总的检查项目数×100%。
优质护理服务评价标准（总分200分，医院100分，病房100分，总分=医院得分*50 +病房得分*50 ）医院名称医院级别编制床位数张实际床位张全院护士总数人执业护士数（护理岗位工作的护士）人全院执业医生数人全院护理单元总数个，其中开展优质护理的普通护理单元数个、特殊护理单元数（如手术室、供应室、门急诊、血透室等）个检查医院护理部主任签名：联系电话：邮箱：检查者签名：检查时间：四川省民营医院护理管理指导调研表医院名称（盖章）医院级别编制床位数________ 张实际床位________ 张全院护士总数人有执业资格人数: 人执业护士数（护理岗位工作的护士）人全院执业医生数人医护比（1:X）医院床护比（1:X）实际护患比（1:X）医院使用护理质量评价标准来源于：□医院自行制定标准□四川省2014或2018版护理质量评价标准□国家标准□JCI标准护理质量敏感指标采集（国家12项指标）：□是□否检查医院护理部主任签名：联系电话：邮箱：检查者签名：检查时间：。
