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内科四大穿刺

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内科四大穿刺(腹穿、胸穿、腰穿、骨穿)精选

内科四大穿刺(腹穿、胸穿、腰穿、骨穿)精选
2． 治疗性穿刺： 有以引流血性脑脊液 、炎性分泌物 或造影剂等 ， 或向蛛网膜下腔注入各种药物 。在某 些脑膜炎 、脑蛛网膜炎 、正压性脑积水和脑炎时，
也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状 。
操作步骤
1． 嘱患者侧卧于硬板床上 ， 背部与床面垂直 ， 头向前胸部屈曲 ， 两手抱膝 紧贴腹部 ， 使躯干呈弓形； 或由助手在术者对面用一手抱住患者头部 ， 另一 手挽住双下肢国窝处并用力抱紧 ， 使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙 ， 便于进针 。
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术（ lumbar puncture ）是神 经科临床常用的检查方法之一 ，对神经 系统疾病的诊断和治疗有重要价值 、简 便易行 ， 亦比较安全。 适应证
1． 诊断性穿刺： 有以测定脑脊液压力（必要时进行 脑脊液的动力学检查） 。进行脑脊液常规 、生化 、 细胞学 、免疫学和细菌学等检查 ， 并可向蛛网膜下 腔注入造影剂 ， 进行空气或碘水脊髓造影等 。
操作步骤
6 . 如需作骨髓培养 ， 再接上注射器 ， 抽吸 骨髓液2～3ml注入培养液内 。
7 . 如未能抽得骨髓液 ， 可能是针腔被皮肤、 皮下组织或骨片填塞 ， 也可能是进针太 深或太浅 ， 针尖未在髓腔内 ， 此时应重 新插上针芯 ， 稍加旋转或再钻入少许或 再退出少许 ， 拔出针芯 ， 如见针芯上带 有血迹 ， 再行抽吸可望获得骨髓液 。
2． 穿刺时患者如出现呼吸 、脉搏 、面色 异常等症状时 ， 应立即停止操作 ， 并作 相应处理 。
3． 鞘内给药时 ， 应先放出等量脑脊液 ， 然后再等量转换性注入药液 。
谢谢Βιβλιοθήκη 2． 确定穿刺点 ， 以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点 ， 一般取第3 - 4腰椎棘突间隙 ， 有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

四大穿刺

四大穿刺

腰椎穿刺术
腰椎解剖结构
37/80
适应症
测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度
29/80
病人准备 1.术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑 ，取得合作并签署知情同意书。
2.备齐用物携至床旁,遮挡屏风。
医生准备 洗手、消毒
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二、操作方法
穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿 刺部位选择不同体位。 A、髂前上棘。取仰卧位，空刺点为髂前上棘后1~2cm处。
3. 穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍 白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、 脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药 品，按医嘱进行处理。
Hale Waihona Puke 12/804. 协助医生抽液时，注意速度不宜过快，以诊断为目的者， 抽液量以50至200ml左右，以减压为目的第一次抽液量 不应超过600ml，以后每次不超过1000ml。以防止纵隔 移位，发生意外。 5. 抽液完毕，嘱病人侧卧休息2至3小时，继续观察4至8小 时，注意有无不良反应，如气胸，肺水肿。
气胸者可经锁骨中线第2前肋间隙穿刺或腋中线4--5肋间。
包裹性积液依据x线透视或超声检查确定。
9/80
三、操作方法
1. 穿刺时以屏风遮挡病人，暴露出穿刺部位，将穿刺用物排 列好，使术者拿取方便. 2. 术者戴口罩及无菌手套，协助医生常规消毒，消毒直径约 15CM.辅好无菌洞巾，以2%利多卡因自皮肤至胸膜壁层 进行浸润麻醉。当针头刺入胸腔后，嘱病人切勿咳嗽及深 呼吸。 3. 协助医生用血管钳固定穿刺针，嘱病人勿移动，抽出液体 留取标本，行常规检查及培养，进行放液时，将相连的乳 胶管的钳子放开即可抽液，随时夹闭以防空气进入胸腔。

内科四大穿刺

内科四大穿刺
第一Fra bibliotek分 胸腔穿刺术
适应症 1．外伤性血气胸。
2．诊断性穿刺。
3．气胸、胸腔积液。
禁忌症（相对） 1．病情垂危者。
2．有严重出血倾血，大咯血。 3．严重肺结核及肺气肿者。
第 一部分 操作步骤
方法步骤
１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患 者可在病床上取斜坡卧位。 ２、气胸穿刺部位一般取病侧锁骨中线第2肋间，胸腔积液穿刺部位宜取胸部 叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。包 裹性积液，宜根据超声检查所见决定穿刺部位。 ３、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、 铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。 ４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指 与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当 穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液 （气）。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入 胸腔。 ５、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。
第 一部分 禁忌症
禁忌症： 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、肠梗阻。 6、非腹腔积液者。 7、凝血机制障碍。 8、穿刺部位皮肤软组织感染。 9、妊娠。
第 一部分 操作步骤
1、 部位选择 （1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～ 2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈 合 （2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界 处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。 （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺 多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 2、 体位参考 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服， 以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者 行实验性穿刺，取侧卧位为宜。

四大穿刺,骨髓穿刺,胸腔穿刺,腹腔穿刺,腰椎穿刺

四大穿刺,骨髓穿刺,胸腔穿刺,腹腔穿刺,腰椎穿刺
胸腔、腹腔、腰椎、 骨髓穿刺术
潍坊市人民医院 肾内科 徐新伟
目标要求
掌握胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓 穿刺术、腰椎穿刺术的方法及注意事项
目的 基本方法 注意事项
用于检查胸腔积液的性质、抽液 减轻压迫症状或通过穿刺给药等。
适应症
1．外伤性血气胸。 2．诊断性穿刺,以确定积液性质。 3．胸腔积液。 4．脓胸。 5.胸腔内注射药物或人工气胸治 疗。
4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入 胸腔，始终保持胸腔负压。
5）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透 膈损伤腹腔脏器。
单击进入下一页
观察病情
术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出 冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等“胸 膜反应”情况 。
单击进入下一页
术后观察病人呼吸、脉搏、血压情况，观察 有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发 症。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。
目的 基本方法 注意事项
㈠适应症
1．诊断性
⑴检查脑脊液的性质成分，对诊断颅 内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性 脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神 经系统疾病有重要意义。
⑵测定颅内压力，了解有无颅内压增 高或减低。
⑶检查脑脊液的动力学，了解椎管内 是否阻塞及其程度。
⑷注入造影剂或核素等介质以行神经 影像学检查。
目的 方法 注意事项
1.）腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时 损伤充盈膀胱。
2.）体位 :患者多取平卧位或斜坡卧位。
３）选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂 前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损 伤腹壁动脉； ② 脐与耻骨联合连线中点 上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无 重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平 线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于 诊断性穿刺;④少量积液，尤其有包裹性 分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

四大穿刺操作 适应症禁忌症

四大穿刺操作 适应症禁忌症

四大穿刺操作适应症禁忌症1、胸穿:适应症:(3)明确胸腔积液得性质;穿刺抽液或抽气减压;胸腔穿刺给药。

禁忌症:(4)严重心肺功能不全,极度衰弱不能配合得病人;剧烈咳嗽难以定位者;穿刺点局部皮肤有炎症;血友病患者。

【肩胛线或腋后线７~8肋间,腋中线6～7肋间,腋前线５肋间。

首次60０,以后<１000,诊断性50~１０0】2、腹穿:适应症(3)明确腹腔积液得性质;穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状;腹腔穿刺注药。

禁忌症(３):肝性脑病前兆者;结核性腹膜炎有粘连性包块者;非腹腔积液患者(包括巨大卵巢囊肿等)。

【先排尿,量腹围测血压,取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处,脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1。

5cｍ,或者取脐水平线于腋前线,腋中线延长线得交点处。

错位进针,20~100送检,3００0~4000,】3、骨穿:适应症:(3)各种白血病得诊断,鉴别诊断,及治疗随访;不明原因发热得诊断,鉴别诊断,骨髓培养及涂片找寄生虫;不明原因得红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。

禁忌症(2):血友病患者;穿刺点局部皮肤有炎症。

【髂前上棘后上方1～2cm处,髂后上棘,胸骨柄,腰椎棘突。

1～1、５cm,干燥注射器0、1～0、2ml,涂片6～８张,骨髓培养2～3ｍl】4、腰穿:适应症:(3)中枢神经系统炎症性疾病得诊断鉴别诊断;脑血管意外得诊断及鉴别诊断;肿瘤性疾病得诊断跟治疗。

禁忌症(3):颅内压升高者;穿刺点有炎症者;休克、衰竭或者濒死者。

【髂后上棘连线于后正中线交点,即第3、4腰椎棘突间隙,或者上一或者下一椎间隙,成人４~6ｃm,小儿2～3cm,正常侧卧位压力7０～1８.mmhg或者40～５0滴/分,去枕平卧4～6小时】5、导尿术:适应症(4):尿潴留;留置尿管或计每小时尿量变化;留尿做细菌培养;盆腔手术前准备,膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄。

【０。

5%碘伏或者0。

1%洗必泰,14号导管,男１5～2０cm,女6～8cm,10~1５mｌ水固定,】６、气管插管术:适应症:(3)全身麻醉;心跳骤停;呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需要机械通气者。

四大穿刺技术

四大穿刺技术

项

注 意 事 项

7.穿刺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿及 纵膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为50～ 100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过 600ml，以后每次不要超过1000ml。两次抽吸的 间隔时间一般为5-7天，积液量大时可每周2-3次； 如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时， 助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、 细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需 100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤性 血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压， 并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生 呼吸循环功能紊乱（纵膈摆动）或休克。 8．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事 先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、 胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应， 应立即停止操作，拔出穿刺针。让患者平卧休 息，吸氧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素 0.3～0.5m1。 9．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好 盛有药液的注射器，将药液注入。 10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必 要时复查胸透，观察有无气胸并发症。
人冲洗胸腔用）等。
病 人 准 备
向患者说明穿刺目的，消除 顾虑；对于精神紧张者，可于 术前半小时给地西泮（安定） 10mg或苯巴比妥（鲁米那钠） 100mg等肌注以镇静。剧烈咳 嗽者可给予止咳剂（如可待因、 氨酚待因等，同时具有镇痛作 用）。
体
1. 患者多取坐位。面向椅背，两手 交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上， 使肋间隙增宽； 2.不能坐起者，可采取半卧位，举起 患侧上臂。
1、胸腔穿刺的目的是什么？
（1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，明确其量和性 质，送化验及病理。 （2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺

四大穿刺术操作

骨髓穿刺术、腹腔穿刺术、腰穿、胸腔穿刺术相似，有细微区别，注意区分，一起学习！1.骨髓穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露胸部腹部，确定穿刺点（一般取髂前上棘后援部分）(3)物品准备：一次性骨髓穿刺包，利多卡因，碘伏(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位，一般5CM左右，消毒两次(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①先水平进针，打个小皮丘（食指和中指撑开固定皮肤，垂直进针时一样）②垂直进针，边回抽边进针③进针到不能进时，说明到达骨膜位置（神经主要分布在皮下和骨膜，穿刺骨膜时会很疼），给骨膜四个方向都注射麻药，方法：稍微拔针再往一个方向进针打麻药，再拔针再换另一个方向进针打麻药。

四个方向都打完麻药后，拔针，用纱布按住针口。

(8)用骨穿针穿骨：（握骨穿针一定要像握螺丝刀一样）①限制穿刺深度，以免穿刺针过长而损伤内脏（上有螺丝可以扭动而限制深度），调到大致合适深度即可。

②垂直进针，利用纱布固定皮肤，垂直进针，遇到抵抗感，说明到达骨膜③螺旋进针，到达骨膜后，旋转骨穿针，慢慢穿入2CM左右，一有突破感即停止进针④无需固定，拔掉骨穿针内芯，用注射器抽取0.1ml-0.2ml左右骨髓⑤可先拔出内芯，用内芯在手套上刮一下，看有无骨髓，有则直接抽取骨髓，无则继续深入穿刺。

(9)抽取骨髓后，注射到玻片上给助手推片。

①推片时先用玻片蘸一点骨髓到另一张玻片上，在1/3位置即可，然后倾斜玻片，往上用力刮一下再往下迅速刮一下。

(10)若要多抽紫管，则抽骨髓时要慢慢抽，抽一段停几秒，然后再抽（利用压力差抽骨髓，要等待骨髓回出来回满再继续抽）(11)插入内芯再利用纱布拔出骨穿针，用创口贴贴好即可。

2.腰椎穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露腰部①患者体位：右侧卧位，屈髋屈膝，双手抱头（以充分打开椎间隙）②确定穿刺点：成人一般在腰3或腰4椎间隙，在体表摸到两侧髂棘（两侧最高点），两侧最高点之间连线对应的椎间隙（可上移一个椎间隙或者下移一个椎间隙）即为穿刺点，做标记(3)物品准备：一次性麻醉穿刺包，利多卡因，碘伏，脑压表（正常人脑压80-180mmH2O）(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位：一遍碘酒，两遍酒精，每次消毒范围小于上一次（先碘酒消毒一遍，范围要大，转圈消毒直径到两侧腰部腋后线，再用酒精消毒一遍，最后再用酒精消毒一遍）(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①用注射器按上针头，抽2.5ml利多卡因和2.5ml生理盐水稀释成1%的麻药②先水平进针，打个小皮丘（用食指和中指固定皮肤，垂直进针时一样）③垂直进针，边回抽边进针（进针时方向要略微偏向头侧，因为椎骨是成瓦片状的）④进针到有突破感时停下，说明已经穿破椎间隙。

内科四大穿刺技术


整理课件
4
穿刺部位和体位
▪ 1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿 刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显 的部位，多取锁骨中线第2肋间。
▪ 2、胸膜腔穿刺抽液可取反向骑跨坐于靠背椅上， 上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情 不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前， 患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。
整理课件
9
整理课件
10
整理课件
11
▪ (二)病人准备:
向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精 神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg 或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静 止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。
整理课件
12
具体操作
▪ 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 ▪ 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮
▪ 4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生 心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软 弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。 几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。
▪ 5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复 张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3 天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好， 3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采 取分次抽液，一般不会发生肺水肿。
整理课件
5
体位
患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背， 头枕臂上，使肋间隙增宽；
不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
整理课件
6
整理课件
7
穿刺部位
▪ 穿刺点应选择叩诊为实 音或听诊呼吸音降低最 明显的部位，
▪ 一般常取肩胛下角线第 7～9肋间，
▪ 腋后线第7～8肋间， ▪ 腋中线第6～7肋间， ▪ 腋前线第5肋间。

四大穿刺


操作方法（五）
若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降， 则该动力试验也为阴性，表示该侧有不完全 阻塞。当脑出血或颅内压明显升高时，禁止 做此试验，并不宜放液，仅将测压管中的脑 脊液送检。
操作方法（六）
移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检，如需 作培养时，应采用无菌操作留取标本。 检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针， 局部按压1-2min,覆盖消毒纱布，用胶布固 定。 术后病人去枕腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、 治疗盘(碘伏、棉签、胶布、2%利多卡因)，需作培 养者准备培养基。 填写特殊检查同意书，必要时查出凝血时间，血常 规，心电图等。 心理准备：减轻病人压力。
操作方法
嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向 前胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓 形；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部， 另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，是脊椎尽 量后突以增宽脊椎间隙，便于进针。 穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处 最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
注意事项（3）
针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力 过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢 疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。 如系外伤出血，须待5-7天后重新检查。 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再 注入药物。
腹膜腔穿刺术
1.适应症、禁忌症 2.准备工作 3.操作方法 4.注意事项
操作方法（五）
6. 放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用手 压迫片刻，再用胶布固定，大量放液后 则需 束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩 张引起休克。 如有腹水渗出时，可用火棉胶固定。如为 大量腹水，可选迷路穿刺。
注意事项（一）
1. 放液前后均测量腹围、脉搏、血压，检查 腹部体征等，以便观察病情变化。 2. 术中密切观察病人呼吸、脉搏及面色等。 术后嘱其平卧，并使穿刺孔位于上方，以免 腹水继续漏出。

内科四大穿刺-胸穿腹穿腰穿骨穿

胸腔穿刺【适应证】为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。

【禁忌证】（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。

（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。

【胸腔穿刺的注意事项】（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。

（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。

（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。

并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。

（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。

并应随时观察患者的变化。

如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。

并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。

另根据病情做相应处理。

（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。

必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。

（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。

（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内【如何选择胸腔穿刺定位点】(1)胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X 线及B超定位。

穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋问。

(2)包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。

(3)气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。

因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。

【胸腔穿刺的全过程】1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

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第 一部分 胸膜腔
胸膜（pleura）是一层薄而光滑的浆膜，具有分泌和吸收等功能。可分为 互相移行的内、外两层，内层被覆于肺的表面，为脏胸膜（visceral pleura） 或肺胸膜（pulmonary pleura）；外层衬于胸腔壁内面，为壁胸膜（parietal pleura）。 脏胸膜：紧贴于肺表面，与肺实质紧密结合，在肺叶间裂处深入于裂内，包 被各肺叶。 壁胸膜：分为四个部分-①胸膜顶，包被在肺尖上方；②肋胸膜，贴附在胸 壁内面, 与胸壁易于剥离；③纵隔胸膜，呈矢状位、贴附于纵隔两侧；④膈 胸膜，与膈上面紧密结合的部分。 胸膜腔：胸膜的脏、壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在 的腔隙，左右各一，互不相通，腔内有少量浆液（正常成人胸腔液<20ml）， 有润滑作用，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张。
腹膜腔穿刺术
Abdominocentesis
第 一部分 腹膜腔
腹膜（peritoneum）属于浆膜，由间皮及其下的结缔组织构成，覆盖于腹、 盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑且有光泽。依其覆盖的部位 不同可分为壁腹膜或腹膜壁层和脏腹膜或腹膜脏层。
壁腹膜（Parietal peritoneum） ：被覆于腹壁、盆壁和膈下面； 脏胸膜（Visceral peritoneum） ：包被脏器，构成脏器的浆膜。在组织结构 和功能方面可视为脏器的一部分，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。
第 一部分 注意事项
5.抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的 者抽液50～100ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以 后每次不超过1000mL。如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘 稠可以用无菌生理盐水稀释后再行抽液。 6.穿刺中患者应避免咳嗽及转动。术中密切观察患者反应，如 发生出现持续性咳嗽、头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压 迫感或疼痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，拔出穿刺 针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml。
胸膜腔穿刺术
Thoracentesis
第一部分 适应证和禁忌证
适应证
1.诊断性穿刺:胸膜腔积液性质的判断 2.治疗性穿刺: 胸腔积液-抽液以减轻对肺脏的压迫 闭合性气胸-抽气以减轻对肺脏的压迫 脓胸-抽吸脓液引流治疗 恶性或结核性胸腔积液-胸腔内注射药物治疗
禁忌证（相对）
1．病情垂危、极度衰弱不能耐受者。 2．剧烈咳嗽难以定位者。 3. 穿刺点局部皮肤有炎症者。 4. 凝血机制障碍或血友病患者。
一次性腹穿包
第 一部分 操作步骤
二、术中操作
术者戴口罩、帽子，洗手。
1.选取合适的穿刺体位： 根据病情和需要可取半卧位、卧位，并尽量 使患者舒适，以便能够耐受较长的操作时间。 对疑为腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿 刺，取侧卧位为宜。 如需放腹水，背部先垫好 腹带。
第 一部分 操作步骤
2.确定穿刺点： A.通常选脐与左侧髂前上棘连线的中、 外1／3交点，须在腹直肌外侧穿刺，此 处不易损伤腹壁下动脉，肠管较游离不 易损伤。 B.如该处皮肤有炎症、肿块等，可在脐 与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm， 偏左或偏右1～1.5cm，此处无重要器官， 穿刺较安全且容易愈合。 C.少量腹水行诊断性穿刺的病人取侧卧 位，在脐水平线与腋前线交点处穿刺； D.包裹性积液，需在B超定位指导下穿刺。
3.标记穿刺点： 穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。
第 一部分 操作步骤
4.消毒： 每次用2根碘酒(或碘伏、安尔碘)棉签(或1个碘酒棉球)，以穿刺点为中心由 内向外依次消毒，范围直径l5cm，共消毒3次。如果用碘酒消毒，再以2根酒 精棉签(或1个酒精棉球)脱碘,共3次。半打开胸穿包。
5.戴无菌手套： 手套内为有菌区域，手套外表面为 无菌区域。
第 一部分 操作步骤
一、术前准备
⒈实习医师的准备：查阅病历，了解腹部B超结果及穿刺目的，重点测血压、 脉搏等生命征，量腹围，检查腹部移动性浊音。其他准备同胸腔积液穿刺 术前准备。 ⒉患者准备：嘱其排空尿液以防穿刺损伤膀胱。其他注意事项同胸腔穿刺。 3.物品及器械准备：腹腔穿刺包、治疗盘 （内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、局 麻药-2%利多卡因）、注射器、帽子、 口罩、无菌手套（两副）、0.1％肾上 腺素、容器、试管等。
如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上， 回抽少量胸腔积液稀释，然后缓慢注入胸腔内。如恶性胸腔积液，可注射抗 肿瘤药或硬化剂诱发化学性胞膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔， 防止胸液重新积聚。 闭合性气胸患者抽气量：每次不超过l000ml, 每日或隔日抽气一次。
10.拔针： 抽液完毕，用止血钳夹闭橡皮管，用纱布压住 针孔处的皮肤，拔出穿刺针，穿刺部位消毒并 覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，胶布固定。
第操作步骤 一部分
三、术后处理
1.询问患者感受，检查生命征： 告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。扶患者变换坐位， 检查生命征，观察5分钟。 2.送患者回病房，继续观察： 如无异常，送患者回病房，交待其卧床休息，嘱三天内保持 穿刺部位干燥。继续观察有无胸闷、胸痛、咳嗽、气急等不适。 3.物品处理： 整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。 4.送检标本。 5.做好穿刺记录。
第 一部分 腹膜腔
腹腔积液
腹膜腔
第一部分 适应证和禁忌证
适应证：
1.诊断性穿刺：常用于检查腹腔积液性质，协助确定病因。 2.治疗性穿刺： A.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状，减少静脉回流 阻力，改善血液循环； B.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗； C.行人工气腹作为手段。如注入定量的空气以增加腹压，使膈肌上升， 间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气 腹可作为一项止血措施。腹腔镜手术前行人工气腹扩大手术野。
6.铺巾、检查器械： 全部打开胸穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺包内 器械，注意穿刺针是否通畅，用血管钳夹闭与穿刺针 相连接的硅胶管，检查穿刺针是否完好、硅胶管有无 漏气。铺盖消毒孔巾。
第 一部分 操作步骤
7.局部麻醉： 为不损伤肋间动、静脉及神经，浸润麻醉须选择穿刺部位所在肋间隙的 下一肋骨上缘推进。以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排尽气泡(可 告知患者即将注射麻药，不要紧张)，在定位点（下一肋骨上缘）皮下注 射一0.5×0.5cm皮丘（皮下出现橘皮样改变，毛孔扩大明显）。再垂直 胸壁进针，自皮下至胸膜壁层进行局部麻醉，边进针边回抽无血液后方 可推注麻药，直至抽出液体后退针并估算进针深度。
第 一部分 注意事项
1.操作前应向患者阐明穿刺目的，以消除其顾虑，取得配合。 2.穿刺应沿下一肋骨上缘垂直进针，以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。
4. 严格无菌操作,防止胸腔感染。进针勿太深，避免肺损伤， 引起液气胸。操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔 负压。
7.严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以 及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
可能出现的并发症及原因 第一部分
1.出血--肋间动静脉损伤所致。 2.气胸-- 穿刺针所引起的肺损伤，或者穿刺或引流操作时空气 逆流到胸腔引起。 3.血气胸--肺实质与脏层胸膜损伤，血管受损。 4.休克--麻醉不充分导致胸膜剧烈疼痛伴发迷走神经反射可导 致胸膜休克(pleural shock)—极为严重的胸膜反应。 5.肺水肿--长期萎陷的肺可因突然的再膨胀而引起血管通透性 过强而致肺水肿，在排气或胸腔积液引流后会出现呼吸困 难、喘鸣、低氧血症等症状。 6.腹腔脏器损伤--在没有超声波准确定位情况下，行8、9肋间 穿刺则可能会损伤腹腔脏器如肝、脾等。
第 一部分 操作步骤
一、术前准备
1.实习医师的准备： 实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情， 熟悉相关检查结果，了解胸腔穿刺的目的、适应证和禁忌证， 复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操 作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。 2.患者准备： 进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过 程，告知可能出现的并发症，向患者讲解《知情同意书》，请 患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签 名。检查心率、血压等生命征。情绪紧张的患者，术前可肌注 安定(地西泮)l0毫克或可待因30毫克口服以镇静、止咳。
第 一部分 操作步骤
3.标记穿刺点： 穿刺点定位后可用龙胆紫作记号。 4.消毒： 同胸腔积液穿刺术。半打开腹穿包。 5.戴无菌手套，铺消毒孔巾，检查器械。 同胸腔积液穿刺术。 6.局部麻醉： 用5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排尽气泡(告知患者即将注射麻药， 不要紧张)，于穿刺点处先打皮丘，然后自皮肤逐层向下浸润麻醉至腹膜 壁层。垂直腹壁边进针边回抽边推药，回抽无血液后方可推注麻药，直 至抽到液体退针。估算进针深度。
第 一部分 适应证和禁忌证 禁忌症
禁忌证：
1.因既往手术或炎症（如结核性腹膜炎）腹腔内有广泛粘连者。 2.有肝性脑病先兆者。 3.极度衰弱、精神异常等不能耐受或配合者。 4.肠梗阻。 5.腹部膨隆而非腹水者，包括肠胀气、妊娠、巨大卵巢囊肿， 包虫病性囊性包块等。 6.凝血机制障碍，有严重出血倾向者 。 7.穿刺部位皮肤软组织感染。
内科四大穿刺
胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 骨髓穿刺术 腰椎穿刺术
第 一部分 浆膜腔的概念
人体的胸膜腔、腹膜腔、心包腔统称为浆膜腔，分别由壁层胸膜、腹膜、心 包膜和脏层胸膜、腹膜、心包膜之间的潜在腔隙构成。 在生理状态下，腔内有少量液体，液体来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出， 并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。正常成人胸 腔液<20ml，腹腔液<50ml,心包腔液30-50ml，在腔内 主要起润滑作用。 当浆膜腔内的液体产生和回吸收不平衡时，引起积液， 分别称为胸膜腔积液、腹膜腔积液、心包积液。 当胸膜腔、腹膜腔内 出现气体时，分别称 为气胸、气腹。