慢性阻塞性肺疾病病人吸入治疗管理的最佳证据总结杨燕,凌楠*,姚莉,刘艳常州市第一人民医院,江苏213000S u m m a r y o fb e s te v i d e n c ef o rt h e m a n a g e m e n to fi n h a l a t i o nt h e r a p y i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s eY A N GY a n,L I N GN a n,Y A OL i,L I UY a nT h eF i r s t P e o p l e'sH o s p i t a l o fC h a n g z h o u,J i a n g s u213000C h i n aC o r r e s p o n d i n g A u t h o r L I N GN a n,E-m a i l:l i n g n a n h u h u@163.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:T os u mm a r i z et h e b e s te v i d e n c e o ni n h a l a t i o nt h e r a p y m a n a g e m e n to f p a t i e n t s w i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e(C O P D)a n d p r o v i d eas c i e n t i f i cb a s i s f o rc l i n i c a lm e d i c a l s t a f f a n dC O P D p a t i e n t sw h ou n d e r w e n th o m e-b a s e d i n h a l a t i o n t h e r a p y.M e t h o d s:R e l e v a n t l i t e r a t u r e,i n c l u d i n gg u i d e l i n e s,e x p e r tc o n s e n s u so re x p e r to p i n i o n,e v i d e n c es u mm a r y,a n d s y s t e m a t i c r e v i e wo n i n h a l a t i o n t h e r a p y o fC O P D p a t i e n t s,w e r e r e t r i e v e d f r o md a t a b a s e s.R e s e a r c h e r sw h ow e r e t r a i n e d i ne v i d e n c e-b a s e d c o u r s e sc o n d u c t e da q u a l i t y e v a l u a t i o no ft h ei n c l u d e dl i t e r a t u r e.T h ee v i d e n c e w a se x t r a c t e da n di n t e g r a t e db a s e do nt h e i r p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e t o f o r mt h eb e s t e v i d e n c e s u mm a r y.R e s u l t s:At o t a l o f18a r t i c l e s,i n c l u d i n g10g u i d e l i n e s,7e x p e r t c o n s e n s u s a r t i c l e s,a n d1e v i d e n c es u mm a r y,w e r e f i n a l l y i n c l u d e d.At o t a l o f33p i e c e so fb e s te v i d e n c ew e r es u mm a r i z e df r o m8a s p e c t s:t h e s e l e c t i o no f i n h a l a n t d e v i c e s,t h es e l e c t i o no f i n h a l a n td r u g s,p o s t-i n h a l a n t t h e r a p y m a n a g e m e n t,t h es e l e c t i o no f a t o m i z e d i n h a l a t i o n m e t h o d s,a e r o s o l i z a t i o n i n h a l e dd r u gg u i d a n c e,m a n a g e m e n t d u r i n g a e r o s o l i n h a l a t i o n,t h e i m p a c t b e t w e e nn o n-i n v a s i v e v e n t i l a t i o n a n d a t o m i z a t i o n,a n dm a n a g e m e n ta f t e ra e r o s o l i n h a l a t i o n.C o n c l u s i o n s:T h ef o r m e db e s te v i d e n c ef o r i n h a l a t i o nt h e r a p y m a n a g e m e n t i n C O P D p a t i e n t s p r o v i d e sa ne v i d e n c e-b a s e db a s i sf o rt h ec o r r e c tc l i n i c a l i m p l e m e n t a t i o no fa e r o s o l i n h a l a t i o n p r o c e d u r e sa n dt h e c o r r e c t u s e o f i n h a l a t i o n t h e r a p y f o r p a t i e n t s a n d t h e i r c a r e g i v e r s.K e y w o r d s c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e;i n h a l a t i o n t h e r a p y;a e r o s o l i n h a l a t i o n;b e s t e v i d e n c e;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g摘要目的:总结慢性阻塞性肺疾病病人吸入治疗管理最佳证据,为临床医护人员及居家慢性阻塞性肺疾病病人吸入治疗提供科学依据㊂方法:检索与慢性阻塞性肺疾病吸入治疗相关的指南㊁专家共识或专家意见㊁证据总结㊁系统评价,然后由经过循证课程培训的研究人员对纳入的文献进行质量评价,根据专业知识判断提取和整合证据,形成最佳证据总结㊂结果:最终纳入指南10篇,专家共识7篇,证据总结1篇,共18篇文献,从吸入剂装置的选择㊁吸入剂药物选择㊁吸入剂治疗后管理㊁雾化吸入方式的选择㊁雾化吸入药物指导㊁雾化吸入过程中管理㊁无创通气与雾化之间的影响㊁雾化吸入后管理8个方面形成了33条最佳证据㊂结论:慢性阻塞性肺疾病病人吸入治疗管理的最佳证据为临床正确实施雾化吸入操作的医护人员和病人及其照护者提供了循证依据㊂关键词慢性阻塞性肺疾病;吸入治疗;雾化吸入;最佳证据;循证护理d o i:10.12102/j.i s s n.2095-8668.2024.09.005慢性阻塞性肺疾病(c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e,C O P D)是一种存在持续气流受限和相应呼吸系统症状的常见慢性气道疾病[1]㊂C O P D 病程分为稳定期和急性加重期,吸入治疗是C O P D病人最常用的药物治疗方法[2]㊂疾病不同时期吸入治疗基金项目 2023年常州市卫健委科技项目,编号:Q N202354作者简介杨燕,主管护师,硕士*通讯作者凌楠,E-m a i l:l i n g n a n h u h u@163.c o m引用信息杨燕,凌楠,姚莉,等.慢性阻塞性肺疾病病人吸入治疗管理的最佳证据总结[J].循证护理,2024,10(9):1553-1559.方法存在差异㊂稳定期病人大多数采用手持式吸入剂治疗,如压力定量吸入器(p M D I)㊁干粉吸入器(D P I)㊁软雾吸入器(S M I)㊂急性发作期病人大多数需要住院吸入治疗,采用雾化器雾化吸入,目前临床常见的3种雾化器分别为喷射雾化器(气动雾化器)㊁超声雾化器㊁振动筛网雾化器[3]㊂门诊及居家C O P D病人吸入装置及吸入药物的选择存在很多误区,影响病人的依从性及药物治疗效果[4-5]㊂急性期住院C O P D病人雾化吸入治疗规范操作主要由医护人员完成,但部分医护人员对规范的雾化操作及注意事项未能完全掌握[6]㊂无创呼吸机辅助通气是C O P D病人最常见的氧疗方㊃3551㊃循证护理2024年5月第10卷第9期(总第125期)法[1],无创通气条件下雾化吸入治疗,存在很多因素影响雾化治疗效果[7]㊂目前,关于无创通气同时雾化吸入治疗方面的相关指南及循证证据较为分散,尚无证据总结指导临床实践㊂国内现有的关于吸入治疗的证据总结缺乏研究人群的针对性,仅针对C O P D病人不同时期吸入治疗的相关证据总结㊂本研究运用循证方法总结国内外关于C O P D病人吸入治疗管理的相关文献,形成最佳证据,为临床不同时期的C O P D病人开展规范的吸入治疗提供科学依据㊂本研究已在复旦大学循证护理中心注册,注册号为E S2*******㊂1资料与方法1.1问题的确立首先采用P I P O S T工具确定本研究的循证问题[8]㊂1)研究对象(p o p u l a t i o n,P):C O P D病人;2)干预措施(i n t e r v e n t i o n,I):吸入治疗;3)应用证据的专业人员(p r o f e s s i o n a l,P):给C O P D病人实施吸入治疗的医护人员㊁药师㊁基层健康管理人员;4)证据应用后的观察结局(o u t c o m e,O):肺功能㊁日常活动能力㊁运动能力㊁症状缓解程度㊁急性发作次数等;5)证据适用地点(s e t t i n g,S):医院㊁社区㊁家庭;6)证据种类(t y p eo f e v i d e n c e,T):包括指南㊁专家共识或意见㊁系统评价㊁证据总结㊂1.2检索途径及策略1.2.1检索数据库及指南网站根据 6S 金字塔模型[9]检索,包括U p T o D a t e㊁B M JB e s tP r a c t i c e㊁J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e(J B I)数据库以及苏格兰学院间指南网(S I G N)㊁英国国家临床医学研究所指南库(N I C E)㊁美国国立指南库(N G C)㊁美国医学会㊁中国指南网㊁t h eC o c h r a n eL i b r a r y㊁医脉通㊁中华医学会㊁临床指南网站,检索英文数据库如P u b M e d㊁E M b a s e㊁W e bo f S c i e n c e和中文数据库如中国知网㊁中国生物医学文献服务系统(S i n o M e d)㊁万方数据库等;检索C O P D全球倡议网站㊂检索时限为建库至2023年6月15日㊂1.2.2检索策略中文数据库的检索式为:(慢性阻塞性肺疾病O R C O P D O R阻塞性气道疾病)A N D(雾化O R雾化吸入O R气溶胶吸入O R吸入疗法)㊂英文数据库的检索式为:(c h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e O R C O P DO Ro b s t r u c t i v e a i r w a y d i s e a s e)A N D(i n h a l a t i o n O Ra t o m i z a t i o n O Ra e r o s o l)㊂以 慢性阻塞性肺疾病 或 雾化 为关键词检索中国指南网站;以 c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e O R i n h a l a t i o n 为关键词检索英文指南网㊂1.3文献纳入及排除标准纳入标准:1)C O P D吸入治疗的病人;2)临床决策㊁指南㊁专家共识㊁系统评价㊁证据总结类证据㊂排除标准:1)无法获取全文;2)非中文或英文文献㊂1.4文献质量评价标准采用临床指南研究与评价系统(A G R E EⅡ)[10]对纳入的指南进行评价㊂A G R E EⅡ包括23个条目,单个条目计1~7分, 最同意 计7分, 最不同意 计1分,共涉及6个领域㊂每个领域得分(%)=(实际分数-最低可能分数)/(最高可能分数-最低可能分数)ˑ100%㊂所有领域得分均ȡ60%为A级推荐;存在< 60%的领域但其他得分ȡ30%的领域数ȡ3个为B级推荐;得分<30%的领域数ȡ3个为C级推荐[11]㊂采用J B I循证中心专家共识类文献的质量评价工具[10]对专家共识进行评价,每个条目按 是 否 不清楚 不适用 进行判定,共6个条目㊂1.5文献质量评价由2名受过循证医学培训的研究人员对纳入的文献进行质量评价,当出现意见分歧时,由医院科研循证组进行判定,当证据之间出现不一致或者冲突时,将根据高级别质量证据及来自最近发表的权威文献来抉择[12],并结合我国C O P D病人具体情况综合考虑㊂1.6证据质量汇总及生成由2名受过循证医学培训的研究生对最终纳入的文献进行证据提取,并根据J B I证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)对证据进行等级评价[13],L e v e l1为最高级别,L e v e l5为最低级别㊂2结果2.1纳入文献的一般特征本研究共获得文献1956篇,剔除重复文献534篇,浏览题目及摘要后剔除与本研究要求不符的文献456篇,通读全文后最终纳入与本研究主题相符的文献共18篇,其中指南10篇[1,3,14-21],专家共识7篇[22-28],证据总结1篇[29],见表1㊂㊃4551㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G M a y,2024V o l.10N o.9表1 纳入文献的一般特征 纳入文献文献来源文献性质 文献主题发表时间G l o b a l I n i t i a t i v e f o r C h r o n i c O b s t r u c t i v e L u n g Di s e a s e [15]C O PD 全球倡议网站指南C O P D 管理诊断和预防(2020年报告)2020年D e e n 等[3]U pT o D a t e 指南成人吸入性药物的给药2022年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组等[1]临床指南指南C O P D 诊治指南2021年C h a v e z 等[16]医脉通指南C O P D 的诊断与管理2009年P a r k 等[14]中国指南网指南韩国结核病与呼吸疾病研究院C O PD 临床实践指南2018年N a t i o n a l I n s t i t u t e f o r H e a l t h a n d C a r e E x c e l l e n c e [17]N I C E指南16岁以上C O P D 的诊断和管理2019年C r i n e r 等[20]P u b M e d 指南预防C O P D 急性发作2015年中华医学会重症医学分会重症呼吸学组[18]中国指南网指南机械通气病人雾化治疗指南2021年Y a n g 等[21]医脉通指南C O P D -X 计划:澳大利亚和新西兰C O P D 诊断和管理指南2017年L i m 等[19]中国知网指南新加坡卫生部临床实践指南:C O P D2018年冯玉麟[22]中国知网专家共识成人慢性气道疾病雾化吸入治疗2012年隗强等[23]万方数据库专家共识机械通气雾化吸入治疗临床路径2020年中华医学会临床药学分会‘雾化吸入疗法合理用药专家共识“编写组[24]万方数据库专家共识雾化吸入疗法合理用药2019年中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组[25]中华医学会网站专家共识机械通气时雾化吸入专家共识(草案)2014年C e l l i 等[26]医脉通专家共识C O P D 的研究问题2015年中华医学会呼吸病学分会‘雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识“制定专家组[27]中华医学会网站专家共识雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用2016年R e yc h l e r 等[28]E M b a s e 专家共识成人无创通气气溶胶给药系统的发展挑战和机遇2019年瞿茜等[29]中华医学会网站证据总结成人雾化吸入护理实践的最佳证据总结2021年2.2 文献质量评价结果本研究纳入指南10篇[1,3,14-21],指南质量评价结果见表2㊂纳入专家共识7篇[22-28],其中除隗强等[23]文献质量评价条目第5条为 不清楚 ,其他条目均为是 ,其余专家共识每个条目均为 是 ,7篇专家共识质量均高,准予纳入㊂纳入证据总结1篇[29],其原始文献质量已评价,准予纳入㊂表2 纳入指南的方法学质量评价纳入文献各领域标准化百分比(%)范围和目的参与人员制订的严谨性表达的清晰性指南的适用性编撰的独立性ȡ60%领域数(个)ȡ30%领域数(个)推荐级别G l o b a l I n i t i a t i v ef o rC h r o n i cO b s t r u c t i v eL u n g Di s e a s e [15]100.0100.0100.0100.090.5100.066A 级D e e n 等[3]86.161.166.794.477.883.366A 级中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组等[1]100.088.964.394.475.0100.066A 级C h a v e z 等[16]77.858.376.283.347.883.346B 级P a r k 等[14]85.270.451.462.945.875.046B 级㊃5551㊃循证护理2024年5月第10卷第9期(总第125期)(续表) 纳入文献各领域标准化百分比(%)范围和目的参与人员制订的严谨性表达的清晰性指南的适用性编撰的独立性ȡ60%领域数(个)ȡ30%领域数(个)推荐级别N a t i o n a l i n s t i t u t e f o rH e a l t ha n dC a r eE x c e l l e n c e [17]94.472.283.388.962.579.166A 级C r i n e r 等[20]94.491.793.891.795.8100.066A 级中华医学会重症医学分会重症呼吸学组[18]97.277.886.594.477.195.866A 级Y a n g 等[21]98.177.874.394.469.480.666A 级L i m 等[19]97.280.692.788.970.891.766A 级2.3 最佳证据总结通过对C O P D 吸入治疗管理的证据进行汇总,从吸入剂装置的选择㊁吸入剂药物选择㊁吸入剂治疗后管理㊁雾化吸入方式的选择㊁雾化吸入药物指导㊁雾化吸入过程中管理㊁无创通气与雾化之间的影响㊁雾化吸入后管理8个方面形成了33条最佳证据,见表3㊂表3 C O P D 吸入治疗管理的最佳证据证据类别证据内容证据等级推荐强度吸入剂装置的选择1)吸入装置的个体化选择以吸入装置操作能力㊁吸气流速㊁手口协调性为重要影响因素[1,17,19,29]L e v e l 4A 级2)病人C O P D 稳定期最好使用同一类型的吸入给药装置[3],尽量减少每人所使用的吸入器数目和种类[17]L e v e l 5A 级3)对于使用干粉吸入器存在困难的年老体弱㊁吸气流速较低㊁疾病程度较重的病人,雾化器吸入给药是更佳的选择[27]L e v e l 5B 级4)加重期雾化吸入和吸入剂均可用于实施吸入治疗,一旦病情稳定,应立即改用吸入剂治疗[19]L e v e l 5B 级吸入剂药物选择5)按需吸入S A B A 是C O P D 第1个启动的吸入治疗,如果治疗效果不好可再更换长效支气管扩张剂,使用长效支气管扩张剂时应停用S A B A [16,21-22,26]L e v e l 1A 级6)持续性呼吸困难可以由单药升级为L A B A+L AMA ,联合治疗可增加F E V 1,减轻症状,减少中重度C O P D 病人急性加重率[14-15,19,21]L e v e l 1A 级7)对于有病情恶化史或中重度C O P D ,可考虑I C S +L A B A 联合使用,减少急性加重[14-15,19,21,26]L e v e l 1A 级8)若嗜酸性粒细胞ȡ300个/μL 同时症状较为严重(C A T>20分),可考虑I C S +L AMA+L A B A 三联治疗,能显著改善呼吸困难症状㊁提高肺功能和生活质量[1,14]L e v e l 1A 级9)不建议将I C S 作为确诊㊁稳定的C O P D 病人一线单药治疗手段[14,16,19,22]L e v e l 1A 级10)加强吸入技术方面的培训,改善病人依从性,提高吸入技术,病人治疗不充分时,应重新评估和纠正病人吸入技术[3,14-15,21]L e v e l 5A 级吸入剂治疗后管理11)虽然联合吸入治疗是更有效的选择,但如果单药治疗可控制症状,可不必刻意改变治疗方法[17]L e v e l 5B 级12)超声雾化器可使容器内液体加温,不适合混悬液(如糖皮质激素)的雾化使用,故应选择喷射雾化器或振动筛网雾化器[3,22,24]L e v e l 1A 级雾化吸入方式的选择13)对于存在明显高碳酸血症的病人,需注意氧气驱动雾化吸入治疗对二氧化碳潴留的影响,必要时可以在氧疗前提下采用压缩空气雾化器雾化吸入治疗[1,15,19,29]L e v e l 1B 级14)如果A E C O P D 病人能耐受脱离无创通气,可选择间歇雾化,若病人脱离无创通气过程中出现低氧血症㊁高碳酸血症加重,应考虑无创通气治疗同时雾化吸入治疗[18,23]L e v e l 1B 级15)无创通气同时雾化吸入时,无论雾化器位置如何,振动筛网雾化器较喷射雾化器药物吸入剂量更大,具有更高的性能,输出率更高[18,23,28]L e v e l 1B 级㊃6551㊃C H I N E S EE V I D E N C E -B A S E D N U R S I N G M a y,2024V o l .10N o .9(续表) 证据类别证据内容证据等级推荐强度雾化吸入药物指导16)雾化吸入治疗时注意药物配伍禁忌,某些药物不能同时在雾化器内添加,应严格按医嘱添加药物[29]L e v e l 5A 级17)布地奈德与沙丁胺醇㊁异丙托溴铵㊁乙酰半胱氨酸均可相容,乙酰半胱氨酸与沙丁胺醇配伍稳定性证据不充分[22,24]L e v e l 1B 级18)复方异丙托溴铵不能同时与其他药物混合雾化使用[27]L e v e l 5A 级19)严禁非雾化剂型药物㊁静脉制剂替代雾化药物超说明书使用[23-24,27]L e v e l 1A 级雾化吸入过程中管理20)雾化时应根据病人情况酌情先进行气道廓清,有利于药液进入效应部位[1,29]L e v e l 1A 级21)雾化体位应取坐位或半坐卧位[24,29]L e v e l 1A 级22)喷射雾化器需接气体驱动雾化,驱动气体流量为6~8L /m i n [3,15,22,24,29]L e v e l 1A 级23)嘱病人嘴吸鼻呼,保持慢而深的呼吸[24,27]L e v e l 2A 级24)吸气流速不宜过大[27]L e v e l 5A 级25)无创通气同时雾化吸入治疗时,无创管道和面罩应尽可能减少漏气,雾化器连接在面罩和呼气阀之间[3,18,25,28]L e v e l 1A 级26)无创机械通气病人进行雾化治疗时,在连接和分离雾化器时要充分评估病人的各项生命体征及呼吸力学状态,防止不良事件的发生[18]㊂L e v e l 5A 级27)观察雾化中药物不良反应,病人出现喘息,若是雾化过快导致,应降低雾化速度,如出现震颤㊁肌肉痉挛㊁呼吸急促应停药,汇报医生[18,24,29]L e v e l 5A 级无创通气与雾化之间的影响28)喷射雾化器不会改变无创通气呼吸机的性能,额外流量对呼吸机固定设置没有影响[28]L e v e l 2B 级29)药物给药受无创通气设置的影响,雾化效率随I P A P 增加而增加,随E P A P 增加而降低[23,28]L e v e l 2B 级30)无创通气过程中气体湍流不利于药物微粒在肺内沉积,故与吸气流量相关的潮气量增加并不能改善肺沉积[28]L e v e l 1B 级雾化吸入后管理31)使用面罩雾化后应洗脸,擦净口鼻,防止雾化药液刺激面部皮肤导致皮肤变态反应[24,29]L e v e l 1A 级32)非一次性雾化器应定期消毒,避免交叉感染,尽量提供一次性雾化器,使用后立即用医用乙醇擦拭,清洁风干,使用时间24h 内[22,29]L e v e l 5A 级33)不要仅用肺功能评估支气管扩张剂的有效性,还需评估症状改善㊁日常生活活动能力㊁运动能力㊁症状的迅速缓解等[17]L e v e l 5A 级注:S A B A 为短效β受体激动剂;L A B A 为长效β受体激动剂;L AMA 为长效抗胆碱能受体激动剂;F E V 1为第1秒用力呼气容积;I C S 为吸入皮质类固醇;C A T 为C O P D 病人自我评估测试;A E C O P D 为C O P D 急性加重期;I P A P 为吸气压力;E P A P为呼气压力㊂3 讨论3.1 证据形成过程科学㊁严谨 本研究全面检索了国内外数据库及指南网站,并对纳入的指南㊁共识等类型文献分别进行了质量评价,研究人员均有循证经验,研究过程科学㊁严谨,汇总了C O P D 病人吸入治疗的33条最佳证据,为各阶段C O P D 病人吸入治疗均提供了指导㊂3.2 证据总结内容详细,可为稳定期与急性期C O P D 病人提供规范化指导3.2.1 加强稳定期C O P D 病人的培训,正确选择吸入装置和吸入药物正确使用吸入装置是保证治疗效果的基本前提,根据病人疾病情况㊁个人能力及经济情况选择吸入剂是保证病人居家治疗依从性的基础,加强对老年C O P D 病人吸入剂使用技术培训是保证病人依从性的保障,吸入器技术培训应该形成一条覆盖医院㊁社区㊁家庭照护者和病人的网络,运用形式多样的培训手段,促使老年病人正确掌握有效的吸入技术㊂目前,市场上吸入器种类繁多,对于年老体弱的C O P D 病人,学会使用一种品牌的吸入装置需耗费很长的时间和精力,故证据指出,对于C O P D 病人应尽量减少使用过程中吸入器的种类,如果病人症状控制良好,尽量减少更改吸入器的种类,使病人更容易正确使用某种吸入剂[17]㊂同时,医护人员及照护者应定期评估病人的吸入剂使用效果,必要时加强培训[3,14-15,21]㊂吸入药物的选择应根据病人病情轻重遵医嘱循序渐进地选择,如㊃7551㊃循证护理2024年5月第10卷第9期(总第125期)一种药物能够维持病人病情稳定,不要盲目更换[17]㊂研究表明,吸入剂三联治疗效果优于二联或单药治疗,对于病情严重(C A T>20分)可根据医嘱优先选择[14],但需要注意的是三联药物中存在糖皮质激素,为避免口腔真菌感染,应在吸入治疗后漱口[24,27]㊂吸入剂药物治疗后应定期复查肺功能,评估病人症状和生活活动功能,评价吸入治疗效果[17]㊂3.2.2加强急性期C O P D病人的精细化管理,达到最佳治疗效果3.2.2.1雾化器㊁雾化驱动气体的选择1)雾化器种类:常见的雾化器有超声雾化器㊁振动筛网雾化器㊁喷射雾化器[24]㊂不同类型的雾化器工作原理和雾滴产生机制均不相同,因此,给药效果也不相同,振动筛网雾化器较喷射雾化器能增加肺沉积和促进全身吸收且残留量少,被认为是雾化效率最高的雾化器,但价格昂贵,受经济因素影响,临床普及程度不高[30]㊂超声雾化器因雾化过程中会对药液加热,故对遇热不稳定的混悬液(如糖皮质激素类布地奈德)不宜使用[3,22,24]㊂喷射雾化器又称气动雾化器,利用高速气流驱动将药液分散成雾滴,是目前C O P D病人最常用的雾化器,但其雾化效率受很多因素影响,证据显示适当的雾化流量(6~8L/m i n)[3,15,22,24,29]㊁驱动气体和病人正确吸入方式(呼吸慢而深)[24,27]等均能促使雾化效率提升㊂2)雾化驱动气体的选择:C O P D病人多伴有二氧化碳潴留,低氧状态刺激病人颈动脉体和主动脉体化学感受器,促进呼吸中枢运动,使呼吸加深加快,有利于体内二氧化碳排出,故C O P D病人应给予低流量氧疗[31]㊂雾化时若选择氧气驱动雾化,会使病人雾化过程中氧浓度骤升,抑制呼吸中枢,使二氧化碳潴留进一步加重,危及病人健康㊂B a r d s l e y等[32]选择A E C O P D病人为研究对象,分别给予空气和氧气驱动雾化,监测雾化过程中经皮二氧化碳分压(P t C O2)的动态变化,结果显示氧气驱动雾化时病人P t C O2较空气驱动时明显上升,得出结论是A E C O P D病人应当运用空气驱动雾化,如果必须使用氧气驱动时,需要监测病人动态二氧化碳分压(P a C O2),以确保病人雾化过程中的安全㊂有证据[1,15,19,29]也指出,为避免C O P D 病人二氧化碳潴留进一步加重,应选择空气驱动雾化㊂雾化过程中需密切观察病人不良反应[18,24,29]㊂3.2.2.2雾化药物的选择C O P D病人雾化吸入药物常见的是激素类(吸入型糖皮质激素)㊁短效β受体激动剂(沙丁胺醇)㊁短效抗胆碱能制剂(异丙托溴铵)㊁祛痰剂(N-乙酰半胱氨酸)[27]㊂雾化时不同种类药物存在配伍禁忌,一起加入雾化器内会影响药物稳定性,降低治疗效果㊂有证据显示,乙酰半胱氨酸与沙丁胺醇配伍稳定性证据不充分[22,24],复方异丙托溴铵不能与其他药物混合雾化[27],操作时应慎重,注意药物的添加顺序㊂专家共识指出,静脉制剂不宜用于雾化吸入,因为静脉制剂雾化时,喷射出的微粒大小无法达到雾化微粒直径要求,易致药物微粒沉积于肺内,无法排出,且静脉制剂中存在防腐剂,吸入气道后易引发哮喘发作,也易引起肺部感染[27]㊂故临床药物雾化时应严格按说明书使用,避免超说明书用药㊂3.2.2.3无创通气雾化吸入治疗无创通气雾化吸入时影响气溶胶输送的影响因素很多,如雾化器种类㊁雾化器在无创回路中的位置㊁呼吸机参数等[33]㊂证据显示,振动筛网雾化器较喷射雾化器能够增加肺内及气道内药物沉积,性能更高,雾化效率更高,受呼吸机设置影响较小,如果条件允许,无创通气同时雾化治疗时尽量选择振动筛网雾化器[28]㊂雾化器在呼吸机回路中的位置对气溶胶在肺内效应部位沉积具有非常大的影响,S u t h e r a s a n等[34]体外研究显示,将雾化器置于面罩和呼气阀之间,沙丁胺醇释放量最高㊂R z e p k a-W r o n a等[35]研究提议,雾化器位于面罩和呼气阀之间具有最佳的治疗效果㊂均与本研究证据[3,18,25,28]一致㊂无创呼吸机参数设置也会影响雾化效率,有证据显示,雾化效率随I P A P增加而增加,随E P A P增加而降低[23,28],但此方面研究多是体外研究,证据等级较低,还需根据实际情况进一步探索体内变化情况㊂当吸气容量恒定时,病人吸气时间延长,潮气量增加,呈深而慢地呼吸,此时更有利于气溶胶在肺内沉积[27],但吸气流速增加导致的潮气量增加并不能增加气溶胶肺内沉积,因为流速增加产生的湍流会使药液微粒撞击机器管路,药液多沉积于管壁和口腔,降低治疗效果[27]㊂4小结本研究总结了C O P D吸入治疗管理的最佳证据,为医护人员及病人在C O P D不同阶段的吸入治疗提供了循证依据㊂医护人员应根据病人疾病情况㊁个人特征等评估证据应用的促进及阻碍因素,有针对性地选择使用证据,为病人提供科学㊁有效㊁安全的吸入管理方式,审慎㊁合理地将证据运用于临床㊂参考文献:[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.㊃8551㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G M a y,2024V o l.10N o.9[2] B A R J A K T A R E V I CIZ,M I L S T O N E A P.N e b u l i z e d t h e r a p i e s i nC O P D:p a s t,p r e s e n t,a n dt h ef u t u r e[J].I n t e r n a t i o n a l J o u r n a lo fC h r o n i cO b s t r u c t i v eP u l m o n a r yD i s e a s e,2020,15:1665-1677.[3] D E E N H.D e l i v e r y o f i n h a l e dm e d i c a t i o n i n a d u l t s[E B/O L].(2022-02-08)[2023-10-20].h t t p s://w w w.u p t o d a t e.c n/c o n t e n t s/d e l i v e r y-o f-i n h a l e d-m e d i 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