苏州市养老服务需求评估申请表

您好！我谨以此信申请居家养老服务。

我名叫XXX，今年已满70周岁，户籍所在地为XXX市XXX区XXX街道。

近年来，随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，生活自理能力也有所减弱。

为了提高我的生活质量，保障我的晚年生活，我特向贵局申请居家养老服务。

一、申请理由1. 身体状况：随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，患有高血压、糖尿病等慢性疾病，生活自理能力减弱，需要专业的护理和照顾。

2. 家庭状况：我独居，家庭成员在外地工作，无法长期照顾我。

同时，我所在的小区附近缺乏适合老年人的休闲娱乐设施，我需要专业的居家养老服务来满足我的生活需求。

3. 经济状况：我目前没有固定收入，仅靠退休金维持生活。

考虑到居家养老服务的费用较高，我申请政府购买居家养老服务，减轻家庭负担。

二、申请条件根据贵局相关规定，我符合以下申请条件：1. 具有本市户籍，年满70周岁。

2. 被政府列入低保救助对象或低收入家庭救助对象。

3. 独居或空巢老人。

4. 生活失能或半失能老人。

三、服务需求我需要以下居家养老服务：1. 生活照料：包括清洁、洗涤、烹饪、购物等日常生活照料。

2. 医疗保健：定期体检、配药、换药、康复训练等。

3. 精神慰藉：心理疏导、陪伴聊天、娱乐活动等。

4. 安全保障：家居安全检查、紧急呼叫服务等。

四、办理流程我已经准备好以下申请材料，请贵局予以审核：1. 居家养老服务申请登记表（两份）2. 一寸近期免冠照片3张（身份证照片替代）3. 身份证（双面），户口本（首页单页），原件核实，扫描上传4. 低保证或者低收入家庭救助证，原件核实，扫描上传（两份）5. 代办人身份证原件及扫描上传（如有代办人）在此，我恳请贵局能够尽快审批我的居家养老服务申请，为我提供专业的居家养老服务，让我度过一个幸福的晚年。

感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

附件1：居家养老服务申请暨审批表编号：填表时刻：年月日附件2：居家养老服务人员登记表编号：填表时刻：年月日附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件；④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3：居家养老服务合同甲方：（用户）姓名身份证号：乙方：社区一、甲方的权利和义务：1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。

2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3. 甲方若不中意乙方服务职员作，必须提早三天通知乙方，方可解除合同。

4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1. 乙方有义务为甲方推举、调换服务员。

2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5. 乙方服务员若因事、因病不能接着进家服务，必须提早一周分不通知甲乙双方（专门情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身缘故造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象有意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

三、本合同一式两份。

甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。

四、解除合同1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发觉其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。

综合评估入住登记表
个性化信息表YCYL-SG-1-008
附录B.1 客户入住标准
1、原则上年龄满 55 岁的人员
2、具有按时足额支付押金与费用的能力
3、能够适应集体生活，并且遵守住户公约和机构定规定
4、不具有以下一种或多种情形：
4.1疾病的急性期或不稳定期者；
4.2患有精神方面疾病，包括：精神分裂、严重抑郁症、有自杀倾向、有狂躁/焦虑症状或攻击性行
为等；
4.3患传染病防治法规定的传染病，未治愈及未解除隔离期患者。

4.4患有严重的皮肤病或传染性皮肤病；
4.5患有严重的压疮（Ⅲ度以上），须配合药物及外科治疗的；
4.6客户的生活习惯不符合集体生活环境的行为要求的，如：
●不能自主控制的室内吸烟、酗酒嗜好的
●卫生习惯不良：
没有刷牙、洗漱习惯有异味影响他人的；
长时间不换洗衣服、洗澡有异味影响他人的。

●不能准守公共卫生、环境、生活秩序的。

4.7为临终关怀入住的。

4.8存在其他恭和苑认为不适宜入住的情形。

说明：传染病防治法规定的传染病及分类
甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

养老服务需求评估表申请人姓名：评估表编号：评估类别：1. 首次评估2. 复检评估3. 持续评估评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：页脚内容0《服务申请表资料》一、个人资料二、目前生活状况目录页评估表参数项目一、生活自理能力 (主要参数) 1二、认知能力 (主要参数) 3三、情绪行为(主要参数) 4四、视觉能力 (主要参数) 5五、社会生活环境 (背景参数) 6六、重大疾病 (背景参数)7 评估报告一、评估总分计算89二、评估员总结1. 生活自理能力2. 认知能力3. 情绪行为4. 视觉能力5. 社会生活环境6. 重大疾病三、养老服务建议11四、现有服务情况(持续评估时填写)12五、确认评估报告13参数项目一：生活自理能力（主要参数）分－3分5分分1分3分7分分－3分5分分1分5分10分参数项目一：生活自理能力（主要参数）分1分5分10分正常轻度依赖中度依赖重度依赖参数项目二：认知能力（主要参数）分2分5分10分分－5分10分分－5分10分分－5分10分正常轻度缺失中度缺失重度缺失参数项目三：情绪行为（主要参数）0分2分6分10分0分2分6分10分0分－1分2分正常轻度异常中度异常重度异常参数项目四：视觉能力（主要参数）分－5分10分正常-中度障碍重度障碍参数项目五：社会生活环境（背景参数）1.1 与子女或亲戚朋友同住。

1.2 与配偶同住。

1.3 独自居住。

1.4 入住养老机构。

2.1 亲属提供足够的生活支持（物质和感情）。

2.2 亲属提供些许生活支持。

2.3 亲属只提供感情上的支持。

2.4 很少看望，没有物质和感情支持。

3.1 经常参加社区活动。

3.2 较少到社区走动或参加活动。

3.3 偶尔到社区走动或参加活动。

3.4 从不参加社区活动。

5.1环境条件符合老人生活卫生与安全。

5.2卫生条件陈旧，安全仍能保障。

5.3卫生条件较差，生活较不方便，安全缺乏保障。

苏州市姑苏区政府采购招标文件标号：SZWY-GS-G-采购单位：苏州市姑苏区民政局采购内容：老年人养老服务需求评估采购类别：服务类苏州玮源招投标咨询服务有限公司二○一八年八月前附表总目录第一章投标邀请函.......................................................... 第二章投标人须知.......................................................... 第三章投标文件格式........................................................ 第四章招标书.............................................................. 第五章合同主要条款........................................................ 第六章评分标准............................................................第一章投标邀请函投标邀请函:苏州玮源招投标咨询服务有限公司受苏州市姑苏区民政局的委托，就其所需的老年人养老服务需求评估采购进行国内公开招标。

欢迎符合条件的供应商前来参加投标。

（一）、招标编号：SZWY-GS-G-；（二）、项目名称：老年人养老服务需求评估（详见第四章招标书）；服务期限：自签订合同之日起壹年内完成所有评估服务；本次项目采购预算：贰佰陆拾万元整（￥：.元）；公告期：五个工作日。

（三）、投标单位基本条件：A、投标单位应当具备中华人民共和国政府采购法第二十二条规定；B、报名及获取采购文件：（）申领CA未在苏州市市级政府采购项目申领专用CA证书的供应商登陆“苏州市公共资源交易平台”-政府采购（姑苏区网上报名）进行网上注册及资料填报，并携带相关资料至苏州市数字证书认证中心有限责任公司（以下简称苏州CA）服务网点进行审核并申领CA 证书，申领时说明为“姑苏区区级政府采购项目专用CA证书”，有效期内的CA证书可以反复使用。

优秀养老服务机构申请表申报单位通讯地址负责人联系电话邮政编码简要事迹一、健全组织，建立一支高素质的管理服务队伍。

该院创办人、院长黄喜云建院之初，严格筛选、考核管理服务人员，实行聘任制，加强队伍管理。

健全了院领导班子，班子团结、协作，干部职工和院民对领导班子满意率达到90%以上；职能部门设置合理，分工明确，院长、会计、保健员、炊事员、服务员等各司其职、各负其责，干部职工队伍工作积极性高，精神状态良好。

二、强化管理，建立一个规范有序的服务中心。

该院成立了有院民参与的院务管理委员会，落实了管理责任制，达到了“三个到位”。

一是生活管理到位。

及时制定了食堂管理制度、卫生制度、文体活动制度、值班制度、院规民约等一系列规章制度。

二是日常管理到位。

各项工作规章制度健全并张贴上墙，各个岗位职责明确；入住的老年人个人档案资料齐全；建立了管理服务人员选聘、培训、考核、任免、奖惩等相关管理制度。

三是配套设施建设到位。

该院按照《老年人建筑设计规范》建设，行业标准和消防安全达到上级要求；医疗条件完全能满足日常需要；有先进的老年人活动娱乐场所和降温取暖设备；室内外环境干净整洁；环境绿化达到国家要求标准；洗衣设备齐全，有洗衣机、烘干机、凉衣场，有淋浴间、衣柜和衣架，有太阳能保障热水供养。

三、热诚服务，营造一座老有所乐的理想乐园。

主要强化了“三个服务”。

一是社会化服务。

该院自开办以来，得到上级领导和全社会的支持、关爱，并与30多个共建单位签订了精神文明共建协议。

目前，该院已成为各单位开展道德教育和精神文明活动的重要基地和示范窗口。

二是亲情化服务，每位老人生病，在伙食上安排病号饭，不厌其烦地为他们端汤、送水、喂茶，守候床前，精心侍候，周到服务。

每位生活不能自理的病危老人工作人员为其端屎拉尿，没早没晚地照料，直到安详去世。

如今，该院的老人玩得开心，吃得满意，过得幸福。

三是规范化服务。

服务人员都是经过专业化培训并持证上岗；“三无”老人和低保老人的生活标准得到落实；服务态度、质量能够使老年人和其家属满意；每天管理人员都协助老人整理床铺，每周换洗一次被罩、床单、枕巾，必要时随时换洗；每年都为入住的老人检查身体1次；尊重少数民族院民的生活习惯；保持联系畅通。

养老服务需求评估一、背景介绍随着人口老龄化的加剧，养老服务需求日益增长。

为了更好地满足老年人的养老需求，评估养老服务需求的情况至关重要。

本文将针对养老服务需求评估进行详细的介绍和分析。

二、养老服务需求评估的目的养老服务需求评估的目的是了解老年人的养老需求，为政府、社区和养老机构提供决策依据，以便更好地规划和提供养老服务。

通过评估，可以确定老年人的身体、心理、社交等方面的需求，为养老服务的提供者提供有针对性的服务。

三、养老服务需求评估的方法1. 问卷调查：设计一份针对老年人的问卷，包括身体健康状况、日常活动能力、社交需求、兴趣爱好等方面的问题。

通过问卷调查收集老年人的需求信息。

2. 访谈：与老年人进行面对面的访谈，深入了解他们的养老需求和意愿。

通过访谈可以获取更加详细和准确的信息。

3. 观察：观察老年人的日常生活，了解他们的生活方式、行动能力和需求。

通过观察可以发现老年人的一些隐藏需求。

4. 统计数据分析：收集相关的统计数据，如老年人口数量、健康状况、社会经济状况等，通过数据分析可以揭示老年人的整体需求情况。

四、养老服务需求评估的内容1. 身体健康需求评估：了解老年人的健康状况，包括慢性病患病率、残疾情况、运动能力等。

评估老年人是否需要医疗、护理等服务。

2. 日常生活能力评估：评估老年人的日常生活能力，包括自理能力、行动能力、进食能力等。

评估老年人是否需要日常生活照料、家政服务等。

3. 心理需求评估：了解老年人的心理状况，包括孤独感、抑郁情绪、认知能力等。

评估老年人是否需要心理咨询、陪伴等服务。

4. 社交需求评估：评估老年人的社交需求，包括社交活动参与度、社区参与度等。

评估老年人是否需要社交活动、社区支持等服务。

5. 兴趣爱好评估：了解老年人的兴趣爱好，包括文化娱乐、体育运动等。

评估老年人是否需要提供相关的兴趣爱好活动。

五、养老服务需求评估的结果分析通过对养老服务需求的评估，可以得出以下结果：1. 老年人的主要养老需求：根据评估结果，可以确定老年人最迫切和重要的养老需求，如医疗护理、日常生活照料等。

老年照护统一需求评估申请表
（用于申请长期护理保险和养老基本公共服务）
1、申请人基本信息
姓名*： 性别*： 出生年月日*： 年 月 日
身份证号码*：
户籍地址*： 区 街道/镇 居委/村 路 弄 号 室 居住地址*： 区 街道/镇 居委/村 路 弄 号 室 收信地址*： 区 街道/镇 居委/村 路 弄 号 室
收信邮编*： 联系电话*： 手机号码*：
2、代办人信息
代办人姓名： 联系电话：
手机号码： 代办人邮箱：
代办人身份证号码：
3、家庭医生
家庭医生姓名： 家庭医生联系方式：
单位：
4、评估类型和评估时间
评估类型*：□初次评估 □复核评估 □终核评估 □状态评估 □期末
评估
评估时间*：□星期一 □星期二 □星期三 □星期四 □星期五
□星期六 □星期日
时 间 段*：□上午 □下午
5、护理类型
□社区居家照护 □养老机构照护
6、申请服务机构
名称*：
7、申请人经济状况*
低保：□是 □否 低收入：□是 □否
申请人或代办人（签名）：申请日期：年 月 日。

关于发起成立老年能力评估综合服务中心的请示尊敬的XXX领导：我向您请示，建议我们发起成立一家老年能力评估综合服务中心。

我相信这个中心将在促进老年人健康、幸福和自主生活方面起到重要作用。

以下是我对于中心建立的背景、目标、主要服务和运作模式的详细说明。

背景：随着社会老龄化进程的加快，老年人口比例逐渐增加，老年人的身体、心理和社交需求也越来越显著。

对于老年人来说，保持健康和自主生活至关重要。

然而，由于老年人的身体状况和能力有限，他们可能面临日常生活的各种挑战，包括行动不便、认知障碍和情感孤立等。

同时，目前社会对于老年人的关注和支持还不够，老年人的需求在服务和资源方面存在缺口。

目标：我们的目标是建立一家老年能力评估综合服务中心，为老年人提供全方位、个性化的评估和支持服务，帮助他们保持健康、积极和独立地生活。

主要服务：1.老年能力评估：通过专业的评估工具和技术，对老年人的身体、心理和认知能力进行全面的评估，了解他们的需求和挑战。

2.健康管理与护理：根据评估结果，为老年人提供个性化的健康管理和护理方案，包括定期体检、药物管理、康复指导等。

3.日常生活支持：提供老年人日常生活的各种支持，包括居家照护、家政服务、饮食营养指导等，帮助他们保持舒适和安全。

4.心理社交支持：为老年人提供心理咨询、社交活动和志愿者服务，帮助他们建立和维持社交关系，降低孤独感和抑郁风险。

5.资源整合和指导：整合社区和社会资源，为老年人提供信息和指导，帮助他们解决各种问题和困难。

运作模式：1.建设合适的场所：我们将建设一座适宜老年人接受服务的场所，包括评估室、健康管理中心、活动室等。

2.专业团队和合作伙伴：我们将组建专业的老年能力评估团队，包括医疗、心理、护理等专业人员。

同时，与相关机构和社会组织建立合作伙伴关系，整合资源和服务。

3.宣传和推广：通过各种渠道宣传推广我们的服务，包括社区活动、健康讲座和媒体报道等，吸引老年人积极参与。

4.经费保障：我们将争取政府、基金会和社会捐赠的资金支持，同时通过服务费用和合作项目收入实现经费持续来源。