北京市养老服务需求评估表 2015年

编号：北京市养老服务需求评估表申请人姓名申请人年龄区（县）/街（乡镇）评估日期评估员姓名使用说明《北京市养老服务需求评估表》用于评估老年人自理能力、采集需求信息及制定服务方案。

该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其代理人确认。

《需求评估表》由第一部分基本信息（含个人信息和服务需求）、第二部分评估信息共两部分组成，填写说明如下：1.如进行需求调查，只填写第一部分；如进行能力评估，则填写第一、第二共两部分。

2.调查编号由12位编码组成，其中区（县）、街道（乡镇）、居（村）委会编号各两位，其余六位为顺序号。

区县号全市统一编排，其他号码各区县编排。

3.反映经济能力的信息如有低保或政府补贴选项的，应与相关凭据的信息一致；4.补充信息中如有痴呆和精神疾病选项的，应以病历或其他有效证明为依据5.凡需以文字描述的信息，请填写在指定的横线上。

以可选项方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打“√或”在空白框内填写所选项编号；6.对符合免评估条件的老年人，可直接确定评估结果。

7.服务方案由评估机构根据评估结果拟订，并由老年人或其代理人确认。

北京市养老服务需求评估表除非特别提示，本表提供的情况为老人填表日前一周内实际情况口本人承诺所提供的信息真实、准确。

口本人同意使用本评估表中的名字、地址、电话等信息用于通知等事项。

口本人同意使用在评估及相关活动中所拍摄的图片和影像。

申请人／代理人签字：第一部分基本信息评估编号：（一）身份信息填表日期：二）个人信息1 性别（1）男（2）女2 出生日期3 民族4宗教信仰（1）有，教（2）无5 婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）分居（5）离婚（6）不详6文化程度（1）未受过正式教育（2 ）初小（3）高中/ 技校/中专（4）大专（5 ）本科及以上（6）不详7 籍贯8使用语言（1 ）普通话（2 ）地方语言9 户籍地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会10 居住地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会11 住宅电话12 移动电话13 邮政编码14 电子邮箱三）监护人／紧急联系人信息1. 监护人姓名2. 与老人关系（1）配偶（2）子女（3）亲属（4）非亲属3. 居住地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会4. 住宅电话5. 移动电话6. 邮政编码7. 电子邮箱8. 联系人姓名9. 与老人关系（1）配偶（2）子女（3）亲属（4）非亲属10. 居住地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会11. 住宅电话12. 移动电话2.四)目前生活状况1.居住情况(1)独自居住(独居)(2)与配偶同住(空巢) (3)与父母同住(纯老年家庭) (4)与子女同住(5)与配偶及子女同住(6)与其他亲属同住 (7)与保姆同住 (8)住养老机构 (9)其他2.经济来源(1)退休金／养老金(2)子女补贴(3)亲友资助 (4)低保费 (5)残疾补助 (6)其他来源3.同住配偶 健康状况 (1)不佳 (2)很糟糕(3)独立照护配偶(4)子女帮助照护配偶(5)需要外部帮助 (6)其他4资金困难(在过去 1月内，由于资金问题导致未能获得必要的)(1)充足的食物(2)就医 (3)处方药(4)必需的居家看护5居住环境(1)晚上的灯光不足或没有照明，包括客厅，卧室，厨房，卫生间，走廊 (2)老年人经常行走的地面走道有破损、电线或小地毯(3)浴室和厕所开关失灵，管道漏水，无浴帘，浴缸不防滑，户外厕所(4)厨房炉灶处于危险工作状态，无冰箱／无法正常工作，鼠害虫害侵扰 (5)冷热水水温控制困难／无法正常使用 (6)楼房无电梯(7)老年人进出家门或房间困难，包括台阶、门栏或楼梯6 医疗支付(1)城镇职工基本医疗保险 (2)城镇居民基本医疗保险 (3)新型农村合作医疗 (4)贫困救助(5)商业医疗保险 (6)全公费 (7)全自费 (8)其他7. 其他情况 (1)害怕家人或照顾者(2)异常恶劣的卫生条件 (3)不明原因的损伤、骨折或烧伤(4)被疏于照顾或被虐待(5)物理约束(例如，肢体约束、使 用床栏或在坐下时使用约束带)五)已确诊的疾病传染疾病(1)肺结核(2)病毒性肝炎 风险高危 疾 病(1)冠心病 (2)高血压 (3)脑卒中 (4)肺癌晚期 (5)肝癌晚期 (6)认知障碍，如老年痴呆(7)脑血管后遗症 (8)帕金森病 (9)颈、腰椎病 (10)股骨颈骨折 (11)退行性骨关节病饮食限制性 疾病(1)糖尿病综合症(2)肾病后期 (3)尿毒症 (4)消化性溃疡(5)严重营养不良(6)便秘 (7)甲状腺疾病 其他疾病(1)白内障 (2)青光眼 (3)压疮(4)皮肤瘙痒 (5)多发性疱疹（12）骨质疏松 六）家庭主要照护者信息1. 姓名2. 年龄3. 性别 （ 1）男（ 2 ）女4. 与老人关系 （ 1）配偶（ 2）子女（ 3）孙辈子女（ 4）亲属（ 5）监护人5. 居住地址 区（县）街道（乡镇） 社区居（村）委会6. 邮政编码7. 与老人同住（1）是（ 2）否8.住宅电话9. 移动电话10. 电子邮箱11. 家庭照护者 提供的照护 内容（1）顾问或情感支持（2）个人生活照护（进食、大小便控制、如厕、转移、穿衣、洗浴）（3）居家生活支持（购物、外出、做家务、做饭、冼衣、用电话、服药、管钱）12. 家庭成员 居家照护小 时数 在过去 7天里来自家庭成员、朋友、或邻居的非正式帮助小时数（1） 5天工作日小时 分钟 （2） 2天周末小时分钟13.家庭照护 人员状态（1）因健康原因无法继续对老人提供照护（2）家庭照护者得不到来自家庭成员或朋友的充分支援 （3）家庭照护者表达其感到疲惫、情绪不稳定）七）外部提供的专业看护服务（最近 7天）八）信息采集初步结果1. 初步印象（1）城市特困人员（ 6）生活 /认知能力重度受损 / 神智不清2） 农村五保户（ 7 ）神智不清（3）低保家庭（ 8 ）视力丧失4） 低收入家庭（ 9 ）其他（5）计划生育特殊家庭（ 10 ）其他2. 初评建议（ 1 ）待补充相关证据（ 3 ）继续进行能力评估（ 2）持续跟进（ 4 ）其他九）居家照护管理员信息1.姓名2. 所属机构3. 居住地址 区（县）街道（乡镇） 社区居（村）委会4. 住宅电话5. 移动电话6. 邮政编码7. 电子邮箱（6）严重过敏哮喘 （7）其他（1）顾问或情感支持（2）个人生活照护小时 小时 小时 2.看护目标（1） 达到目标（2） 部分达到目标 （3） 未达到目标3. 看护需求改变（1） 恶化－需要更多看护支持（2） 改善－看护支持需求减少过去 7天里获 得的专业分 分 分十一）补充信息第二部分评估信息一）评估基本信息1 . 信息提供者姓名年龄联系电话与老人关系（1）配偶（2）子女（3）亲属（4）非亲属1. 被评估者本人2. 非本人3 .2.评估原因（1）初次评估（2）跟进评估（3）退出服务项前30 天内评估（4）住院后返回评估（5）状况改变（6）其他凡经申请人提交证据并经合格评估人员家访确认，申请人属于政府规定的困难人群，并符合：① 生活能力／认知能力重度受损（失能）；② 昏迷／神志不清；③ 双目失明；或④ 中任何一条，则该申请人原则上无需再进行除必要信息采集和确认之外的系统性评估，直接进入服务计划。

养老服务需求评估表
申请人姓名：
评估表编号：
评估类别：1。

首次评估 2。

复检评估 3。

持续评估
评估次数: 第次
上次评估日期：年月日本次评估日期: 年月日评估员姓名：
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力（主要参数) 1
二、认知能力（主要参数) 3
三、情绪行为（主要参数） 4
四、视觉能力 (主要参数） 5
五、社会生活环境 (背景参数） 6
六、重大疾病（背景参数）7 评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1. 生活自理能力
2。

认知能力
3。

情绪行为
4。

视觉能力
5。

社会生活环境
6。

重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况（持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目一：生活自理能力(主要参数)
参数项目二:认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四:视觉能力(主要参数)
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
参数项目六：重大疾病（背景参数)
评估报告一:参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述)
评估报告二：评估员总结(续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）。

北京市养老服务相关标准
（一）机构养老服务标准（15 个）
1.DB11/T 132
2.71-2018 安全生产等级评定技术规范第71 部分：社会福利机构
2.DB11/T 148 —2008 养老服务机构服务质量规范
3.DB11/T 1353-2016 养老机构图形符号与标志使用及设置规范
4.DB11/T 149-2016 养老机构院内感染控制规范
5.DB11/535 —2008 社会福利机构安全管理规范
6.DB11/T 1217-2015 养老机构老年人生活照料操作规范
7.DB11/T 1121-2014 养老机构社会工作服务规范
8.DB11/T 1122-2014 养老机构老年人健康档案技术规范
9.DB11/T 219-2014 养老机构服务质量星级划分与评定
10.DB11/T 220-2014 养老机构医务室服务规范
11.DB11/T 303 —2014 养老机构服务标准体系建设指南
12.DB11/T 305 —2014 养老机构老年人健康评估规范
13. DB11/T 1549-2018 养老机构康复辅助器具配置基
本要求
14. DB11/T 1573-2018 养老机构评价指标计算方法
15. DB11/T 3002-2015 老年护理常见风险防控要求
（二）社区养老服务设施标准（ 2 个）
DB11/T 1515-2018 养老服务驿站设备配置规范
DB11/1309-2015 社区养老服务设施设计标准
（三）居家养老服务标准（7 个）
18.DB11/T 1598.1 （2、3 、4、5 、6 、7）—2018 北京市居家养老服务标准（第 1 —7 部分）。

2015年北京市社会保险缴费明细表北京市2014年社平工资为6463元，2015年度（2015.07-2016.06）社会保险上限为19389元，下限为2585元。

1.缴费基数上限：上一年职工月平均工资的300％作为五险缴费基数，缴费基数为19389元。

2.缴费基数下限：上一年职工月平均工资的60％作为医疗缴费基数，缴费基数为3878元。

3.缴费基数下限：上一年职工月平均工资的40％作为养老缴费基数，缴费基数为2585元。

北京市/外埠城镇户口（以最低基数为例）序号险种缴费基数单位缴费个人缴费合计比例金额比例金额（元/月）（元/月）1 养老保险2585 20% 517 8% 206.8 723.82 失业保险2585 1% 25.85 0.2% 5.17 31.023 医疗保险3878 10% 387.8 2%+3 80.56 468.364 工伤保险3878 0.5% 19.39 0 0 19.395 生育保险3878 0.8% 31.02 0 0 31.02总计：32.3% 981.06 10.2%+3 292.53 1273.59 北京市/外埠农业户口（以最低基数为例）序号险种缴费基数单位缴费个人缴费合计比例金额比例金额（元/月）（元/月）1 养老保险2585 20% 517 8% 206.8 723.82 失业保险2585 1% 25.85 0 0 25.853 医疗保险3878 10% 387.8 2%+3 80.56 468.364 工伤保险3878 0.5% 19.39 0 0 19.395 生育保险3878 0.8% 31.02 0 0 31.02总计：32.3% 981.0610%+3 287.36 1268.42。

护理等级评估表姓名性别年龄监护人疗养中心评估说明为使老人及家属全面了解评估内容及注意事项，特制订朝阳仁爱医院疗养中心评估说明，具体如下：1、评估内容：（1）MMSE量表——简易智力状态检查量表：能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度，该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。

（2）日常生活能力评定：该表从大小便控制、个人卫生、如厕、进食、床与椅转移、行走于平地面、穿脱衣、上下楼梯、洗澡等十个方面判定老人的日常生活能力。

（3）摔倒指数评估：通过评估判定老人摔倒的危险指数，为老人进行摔倒干预。

2、为建立健全老年人信息，所有入住老年人评估全程录像，公寓对影像资料安全保管。

3、在评估过程中，请让老年人独立回答问题及完成相关动作。

4、请家属如实反馈老年人是否有以下情况或疾病：精神类疾病暴力倾向脑梗酗酒抽烟皮肤病手术其他:5、老人评估为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；在接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。

6、请家属保证填写信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由家属及老年人承担。

7、家属知悉评估内容，且认可评估过程。

家属签字：老年人常见疾病登记表疾病类型是否患有确诊时间备注高血压低血压眩晕糖尿病高血脂心脏病肺炎中风后遗症支气管哮喘老年痴呆慢性支气管炎慢性消化道疾病泌尿系统疾病帕金森陈旧性骨折骨关节疾病眼科疾病癌症皮肤病其他MMSE量表项目测试内容分数1、定向力今年是哪一年 1 0现在是什么季节 1 0现在是几月份 1 0今天是几号 1 0今天是星期几 1 0 2、定向力我们现在在哪个城市 1 0哪个区 1 0什么街 1 0什么医院/社区/养老机构 1 0这里是第几层 1 03、记忆力我告诉你3件东西的名称，我说完后请你重复一遍这3件东西是什么：树、钟、汽车树 1 0 钟 1 0 汽车 1 04、注意力、计算力请你算一算，100-7，然后所得的数目再减去7，连续5次（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误)100-7 1 0 93-7 1 0 86-7 1 0 79-7 1 0 72-7 1 05、回忆力现在请你说出刚才我让你记住的是哪三件东西树 1 0钟 1 0汽车 1 0 6、命名能力（出示手表）请问这是什么？ 1 0（出示铅笔）请问这是什么？ 1 0 7、复述能力请你跟我说“44只石狮子” 1 08、阅读能力检查者给受试者1张卡片（上面写着“请闭上你的眼睛”），请您念一念这句话，并按上面的意思去做1 09、我给您一张纸，请您按照我说的去做现在开始用右手拿着这张纸 1 0用两只手把它对折起来 1 0放在您的左腿上 1 010、书写能力请你写一个完整句子（在下面的空格处写）（句子必须有主语、动词、有意义）1 011、结构能力（出示图案）请你照着这个样子把它画出来 1 0合计10.写一完整的句子：11.按样画图：评分结果：□27-30 正常□ 21-27 轻度□10-20 中度□0-9 重度日常生活活动能力评定项目分数内容分数1、大便控制10 无大小便失禁，并可自行使用塞剂5 偶尔失禁(每周不超过一次)或使用塞剂时需人帮助0 需要别人处理2、小便控制10 日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套5偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮忙处理尿套0 需要别人处理3、个人卫生10 不需要别人处理5 独立完成洗脸、梳头、刷牙、洗手及梳头0 需要别人处理4、入厕10可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服使用便盆者，可自行清理便盆。

2015年北京市关于调整企业退休人员基本养老金的通知全文各区、县人力资源和社会保障局，参加北京市基本养老保险社会统筹的单位：为保障基本养老保险社会统筹范围内退休人员(含退职、退养人员，下同)的基本生活，经市政府批准，现对2015年基本养老金调整的有关问题通知如下：一、2014年12月31日前，经批准办理退休手续并按月享受基本养老保险待遇的人员(不含机关、财政全额供款和差额供款事业单位中执行机关、事业单位退休费计发办法和调整政策的劳动合同制工人)，自2015年1月1日起调整基本养老金。

二、退休人员按缴费年限(含视同缴费年限，不含折算工龄，下同)调整基本养老金。

缴费年限满10年及其以上的退休人员，缴费年限每满1年，每月增加3.5元;缴费年限不满10年的退休人员(不含建设征地农转工退休人员)，每人每月增加35元;缴费年限不满15年的建设征地农转工退休人员，每人每月增加52.5元。

三、退休人员按下列绝对额调整基本养老金：按本通知规定调整基本养老金前，月养老金低于3050元的，每人每月增加160元;月养老金在3050元及其以上，低于3550元的，每人每月增加140元;月养老金在3550元及其以上，低于4550元的，每人每月增加120元;月养老金在4550元及其以上的，每人每月增加100元。

按绝对额增加养老金后(不含按本通知第二条增加的调整金额)，上一档养老金水平低于下一档调整后上限的，按下一档调整后的上限确定(具体标准见附件)。

四、按照《中共中央办公厅、国务院办公厅转发人事部等部门<关于进一步贯彻落实人发〔2002〕82号文件精神，切实解决部分企业军转干部生活困难问题的意见>的通知》(中办发〔2003〕29号)精神，退休的军队转业干部按本通知第二条、第三条规定调整基本养老金后，低于3355元/月的，补足到3355元/月。

五、按照原劳动和社会保障部、统战部、财政部、民政部《关于进一步解决原工商业者生活困难问题的通知》(劳社部发〔2002〕9号)精神，原工商业者按本通知第二条、第三条规定调整基本养老金后，低于3355元/月的，补足到3355元/月(不含退职的原工商业者)。

北京市老年人能力综合评估实施办法（试行）（征求意见稿）根据国务院办公厅《关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》，为落实《北京市居家养老服务条例》，参照民政行业标准《老年人能力评估》，制定本办法。

第一条评估对象。

申请享受本市养老服务的人员。

重点是因伤病、残疾、年龄等原因生活不能自理，或者持有明确医学诊断证明且预期自出具之日起六个月（含）以上生活不能自理的人员。

包括但不限于下列人员：（一）申请失能老年人护理补贴、居家养老助残服务项目或补贴，以及评估入住公办养老机构的人员。

（二）申请运营补贴资助的养老服务机构内收住的人员。

（三）申请享受本市长期护理保险试点政策待遇，或者居家上门医护服务项目的人员。

（四）其他需要评估的人员和主动提出评估申请的老年人。

第二条评估机构。

是本市依法独立登记的企业事业单位或社会组织，具有独立开展评估工作的专业人员、办公场所、服务设施，有条件安装全市统一的评估操作系统。

1、评估机构由市民政局会同相关部门公开遴选入围，并向全市公开入围机构名单，纳入市财政政府采购服务商名录，供各区选择。

2、市民政局会同相关部门依据入围机构服务质量、群众评价、考核评估等情况，建立入围机构退出机制，及时向社会公布。

3、评估机构不得同时开展依评估结论而进行的服务工作。

第三条评估人员。

评估机构内部依本办法规定程序对评估对象的能力情况和长期照护需求实施具体评估的人员，按工作类型分为评估员、评估督导员、评估结果审查员。

1、评估员。

依据评估对象申请而具体实施评估的人员。

应具有从事养老、照护、康复服务2年以上经历之一，或者具有医学、护理学学历背景之一。

经过民政部门培训且考证合格。

2、评估督导员。

在评估时现场指导并协助评估员进行具体评估的人员。

应具有医学、护理学全日制本科（含）以上学历之一，或者有社会工作师职业资格证书。

经过民政部门培训且考试合格。

3、评估结果审查员。

对评估员和评估督导员的评估结果进行审查确认后做出评估结论的人员。

北京市老龄工作委员会办公室关于推荐2015年养老(助残)精神关怀公益服务项目的通知【法规类别】老少妇幼残保护【发布部门】北京市老龄工作委员会【发布日期】2015.09.01【实施日期】2015.09.01【时效性】现行有效【效力级别】XP10北京市老龄工作委员会办公室关于推荐2015年养老（助残）精神关怀公益服务项目的通知各区（县）老龄办：为贯彻落实《北京市居家养老服务条例》和《关于进一步加强领导我市养老（助残）精神关怀服务工作的指导意见》（京老龄发[2011]113号），促进老年群体身心健康，提升老年人精神生活水平，今年拟按照广泛征集，优中选优的原则，以项目的形式在全市范围内，引导培育一批管理规范、运作良好的养老（助残）精神关怀服务单位，示范带动全市养老（助残）精神关怀服务工作健康发展。

现将有关事项通知如下。

一、项目申报的范围（一）心理咨询及研究类。

以养老照料中心为基地服务所在街（乡、镇）或针对多个社区开展的，为老年人直接提供的心理疏导、矛盾化解、法律援助（含遗嘱公正）、心理健康教育等服务。

开展老年精神关怀基础量表、标准培训教程、市民心理健康自我调适手册研究、适老性心理健康产品研发（含老年游戏），吸纳最新科研和实践成果，提高服务的科学性、技术性、前瞻性和引领性，做好科学普及、健康跟踪、主动介入、预防为主，早发现早干预，促进老年人身心健康。

（二）居家关怀类。

开展面向空巢独居老人、失独老人、高龄失能老人、退休前期老人、刚丧偶老人等五类群体，开展“精神关怀进居家”服务，包括心理健康筛查、心理咨询师“一对一”上门陪伴疏导。

（三）社会参与类。

组建培训老年人精神关怀专业队伍和志愿者团队，形成规范的招募、培训、评比、激励和督导机制，达到相对有队伍、有项目、有需帮老年人信息、有效果，引导老年人走出家门，积极参与社会活动。

（四）科普宣传类。

以科普基地、公园固定区域、文化长廊等开展常规的临时性的科普宣传与教育培训活动。

北京市民政局、北京市财政局关于印发《北京市街道(乡镇)养老照料中心建设资助和运营管理办法》的通知各区民政局、财政局：经过2014-2016年集中扶持建设，我市完成了规划预期的街道（乡镇）养老照料中心集中建设任务，在引导社会力量参与、推进养老服务业发展等方面发挥了重要作用。

为贯彻《北京市居家养老服务条例》，落实《北京市养老服务设施专项规划》和《北京市2015-2020年民政公共服务基础设施建设规划》（京民规发〔2015〕116号），进一步规范北京市街道（乡镇）养老照料中心建设和管理工作，通过养老照料中心支撑、完善社区和居家养老服务体系，提高老年人就近享受生活照料、家务服务、康复护理、精神慰藉等养老服务的获得感和幸福感，现将《北京市街道（乡镇）养老照料中心建设资助和运营管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

在执行中遇到的情况或问题，请及时报市民政局。

北京市民政局北京市财政局2017年5月4日北京市街道（乡镇）养老照料中心建设资助和运营管理办法第一章总则第一条为规范北京市街道（乡镇）养老照料中心（以下简称养老照料中心）建设资助和运营管理工作，落实好《北京市居家养老服务条例》、《北京市养老服务设施专项规划》和《北京市2015-2020年民政公共服务基础设施建设规划》（京民规发〔2015〕116号），制定本办法。

第二条市级有关部门对养老照料中心建设项目提供引导性资金支持和政策扶持；各区民政部门是养老照料中心建设项目的责任主体，负责协调区有关部门进行项目组织申报、评估、督导、实施许可和相关支持等工作。

第三条各区应着力在尚未建设养老照料中心的街道（乡镇）开展建设，避免养老服务资源分布不均；结合区域内老年人实际需求和中心辐射范围，科学选定建设地点；与所在街道（乡镇）签订委托经营协议，承担属地养老服务职能。

第四条以满足老年人的实际需求为出发点，履行好区域性养老服务统筹平台职责，充分发挥社区托养和居家养老的辐射和拓展作用；鼓励连锁承担社区养老服务驿站建设任务或签订经营协议，切实发挥服务平台和信息管理作用。