病案科记录台账持续改进记录本

医疗质量持续改进记录本模板一、质量改进目标和措施1.质量改进目标：-提高医疗服务的安全性和可靠性；-减少错误发生率，提高患者满意度；-提高医疗操作过程的效率。

2.质量改进措施：-实施全员参与的医疗错误报告和学习机制，鼓励医务人员主动报告错误，并进行错误分析和改进；-强化专业知识培训，提高医务人员的技能水平；-确立严格的手术安全流程，避免手术相关错误发生；-建立医疗质量监控系统，定期进行质量评估和改善；-加强与患者的沟通，提高医患关系，增加患者对医疗服务的满意度。

二、改进记录1.时间：2024年1月改进内容：推行全员参与的医疗错误报告与学习机制改进措施：-开展培训，宣传医疗错误报告与学习的重要性，性和原则；-建立医疗错误报告平台，方便医务人员报告错误；-设立奖励机制，鼓励医务人员积极参与错误报告与学习。

改进效果：-错误报告数量明显增加；-错误分析和改进意识得到提高；-错误重复发生率降低。

2.时间：2024年3月改进内容：加强专业知识培训，提高医务人员技能水平改进措施：-开展定期的专业知识培训，包括新技术、新方法和新标准等；-推行继续教育制度，鼓励医务人员参加学术会议和培训课程；-成立专家团队，定期组织案例讨论，促进经验分享。

改进效果：-医务人员的专业知识和技能水平得到提高；-医务人员在操作过程中出现错误的几率减少；-患者的治疗质量和安全性得到提升。

3.时间：2024年5月改进内容：建立严格的手术安全流程改进措施：-制定手术安全操作指南，明确手术前、中、后的各项要求；-实施手术安全核查表，包括手术部位标记、手术工具核对等环节；-强化手术人员的培训和技能评估，确保操作规范和安全；-建立手术风险评估和管理机制，预防手术相关的意外事件。

改进效果：-手术相关错误率降低；-手术操作过程更加规范和安全；-患者手术安全得到有效保障。

4.时间：2024年7月改进内容：建立医疗质量监控系统改进措施：-设立医疗质量监控小组，负责质量评估和改善工作；-确立医疗质量评估指标，制定评估标准和方法；-定期开展医疗质量评估工作，分析评估结果，确定改进建议；-落实改进建议，监督改进措施的实施和效果。

科室：病案科病案科记录台账持续改进记录本桂平市人民医院时间：年月日—年月日说明：一、记录项目包括：（1）核心制度的执行；（2）单病种质量管理；（3）临床路径管理；（4）质量与安全管理检查记录；（5）安全（不良）事件报告表；（6）科务会记录本；（7）业务学习安排表；（8）设备档案；（9）借阅病历审批表；（10）遗失纸质病历重新打印申请表；（11）纠纷病案登记表；（12）病历复印登记表；（13）ICD编码专项培训记录；（14）工作评分标准；（15）科研教学、继续教育；（16）医德医风；（17）病历质量管理；（18）人员变动表；（19）催还病历清点记录；（20）病区工作逐日登记本；（21）医院病员动态日报表。

二、科室根据医院质量与安全管理方案和科室特点确定本科室质量与安全指标和标准，记录科室质量与安全存在问题、总结分析、改进措施、职能部门督查结果及效果评价。

三、科室根据每月存在的问题应用PDCA，RCA，QCC等管理工具进行分析，找出到底是制度、管理细则及流程等方面存在的系统漏洞或者是个案的原因，从而进一步加强科室管理、完善制度确保医疗质量与安全。

时间地点参加人员请假人员主持人记录人质量与安全管理持续改进项目内容记录：质量与安全管理持续改进项目内容记录：病案科核心制度执行情况序号核心制度目录存在问题改进措施效果评价1 病书写规范及管理制度2 病案室工作制度3 病案回收制度回收率达不到要求加大惩罚力度4 病案借阅制度5 病案（病历）复印制度6 病案（病历）封存、启封制度7 病案保护及信息安全制度8 “三基”“三严”培训管理制度分管组员（秘书）（签名）：科主任（签名）：日期：年月日病案科单病种质量考核指标单病种：考核项目质控值实际值1.诊断质量指标出人院诊断符合率（%）手术前后诊断符合率（%）2.治疗质量指标治愈率（%）好转率（%）未愈率（%）病死率（%）同病种一周内再住院率（%）抗生素使用率（%）3.效率指标平均住院日术前平均住院日4.费用指标平均住院费用药品费用检查费用存在问题总结分析整改措施效果评价分管组员（秘书）（签名）：科主任（签名）：日期：年月日附单病种总表病案科201 年月开临床路径监控表指标科室开展临床路径病种数入组率入径人数其中：入组完成率变异率中途退出人数路径变异人数完成路径人数心血管内科心胸外科传染科呼吸内科消化内科神经内科中医/内分泌科肾内/风湿免疫科血液/肿瘤一区血液/肿瘤二区儿科新生儿科神经外科普通外科肝胆外科骨科疼痛康复科眼科耳鼻喉科口腔科妇科产科泌尿外科ICU一区ICU二区分析总结存在问题整改措施效果评价分管组员（秘书）（签名）：科主任（签名）：日期：年月日附临床路径总表科室质量与安全管理(病历质量管理）检查记录检查时间检查者检查内容1分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《病例环节质量检查评价表》内容进行2根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。

临床手术科室持续改进记录本（共5篇）第一篇：临床手术科室持续改进记录本科室质量与安全管理持续改进记录本临床手术科室科室：________________ 年度：________________科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。

组长：副组长：科室秘书：小组成员：二、职责（一）科室质量与安全管理小组职责1.全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

2.根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

3.负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。

4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质 2量与安全管理的日常自查、自纠工作。

5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，患者安全目标的实施情况，医院感染控制及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。

6.每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时效果评价。

7.能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。

（二）组长、副组长工作职责1.全面负责本科室质量与安全管理工作。

2.带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。

3.定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价服务质量，促进持续改进。

4.副组长协助组长完成相关工作。

（三）科室秘书工作职责1.科室秘书是科室质管员之一，在科主任领导下，协同小组成员，负责制定和完善本科室的质量与安全管理措施。

科室的持续改进记录以下是我们科室近期进行的一些持续改进记录：记录1：提高工作流程和减少错误问题描述：我们科室的工作流程相对混乱，容易出现错误和延误。

为了提高工作效率和减少错误率，我们需要重新审视和改进我们的工作流程。

解决方案：我们召开了团队会议，邀请了所有科室成员参与讨论讨论并提出改进建议。

经过讨论，我们制定了一套新的工作流程，并将其全面推行。

结果：新的工作流程使得工作流畅且准确。

我们的错误率明显下降，患者满意度得到了提升。

记录2：改善患者管理系统问题描述：我们的患者管理系统过于复杂，导致容易出现错误，并耗费了很多时间和资源。

我们需要改善系统以提高效率和准确性。

解决方案：我们邀请了一位专家进行系统评估，并结合科室成员的意见和建议，对系统进行了优化。

我们进行了培训以确保所有成员能够熟练使用新系统。

结果：新的患者管理系统简化了流程，并提高了准确性。

我们的工作效率明显提升，节省了大量时间和资源。

记录3：改进团队沟通和合作问题描述：我们的团队沟通和合作不够紧密，导致信息流失和工作冲突。

为了提高团队合作和沟通，我们需要进行改进。

解决方案：我们组织了一系列团队建设活动，包括团建活动和合作训练。

我们也建立了一个定期会议的制度，以确保团队成员能够定期汇报工作并解决问题。

结果：团队的沟通和合作得到了显著提升。

信息传递更加顺畅，冲突得以减少，团队成员之间的关系也得到了改善。

记录4：加强院内培训和质量控制问题描述：我们科室的培训和质量控制不够完善，导致一些潜在问题未能及时发现和解决。

为了提高培训质量和质量控制，我们需要进行改进。

解决方案：我们制定了一个全面的培训计划，并邀请了外部专家进行培训。

我们也加强了质量控制的监管，建立了一套严格的质量管理制度。

结果：培训质量得到了明显提高，医务人员的专业水平和技能得到了提升。

质量控制的效果显著，患者满意度和治疗效果也得到了提升。

以上记录仅是我们科室持续改进的一部分，通过持续改进，我们得以不断优化我们的工作流程、技术水平和团队协作能力。

病案科记录、台账持续改进记录本1. 背景病案科是医院中非常重要的部门之一，从事着病案管理、质控、统计和分析等工作。

病案科的工作直接关系到医院的管理水平和医疗质量，因此对病案科的管理要求非常严格。

医院的台账管理是一项非常重要的管理工作，通过对各种收支事项的登记、核对和汇总，能够有效掌握医院的财务状况、开展财务分析、进行末期清算等。

因此，对于病案科的台账管理也需要高度重视。

为了保证病案科的工作质量和台账管理的准确性，持续改进记录本是必不可少的。

接下来，本文将介绍病案科记录、台账持续改进记录本的重要性以及如何建立和使用。

2. 病案科记录病案科记录是指对医院内所有已入院的病人进行管理和记录，包括：病历记录、住院医嘱、医嘱执行单、手术记录、出院记录、死亡证明等。

这些记录是对病人的诊疗过程进行持续追踪和记录，对医疗质量控制和医疗结果评价具有重要作用。

因此，病案科记录应具备以下特点：2.1 规范性病案科记录应按照国家有关规定和标准进行管理，严格遵守医疗规范，保障医疗质量，确保诊断和治疗过程的准确性和完整性。

2.2 安全性病案科记录应加强数据安全控制，如分级授权管理、数据备份、数据加密等，并做好管理人员的保密工作，保护患者的个人隐私。

2.3 可持续性病案科记录应长期保存，可持续追踪和评估医疗过程和效果。

同时，应建立健全的技术支持和信息服务体系，支持科学决策。

3. 台账持续改进记录本台账管理包括了对医院内各项财务收支事项的登记、核对和汇总等工作。

台账是反映医院财务状况和管理水平的重要参考，对于医院的财务管理具有至关重要的作用。

为了提高病案科的台账管理水平和准确性，需要建立持续改进记录本，记录台账管理中的每一个环节，包括：3.1 登记和核对病案科在台账的登记和核对中应按照规定和制度执行，确保收支数据的准确性和及时性。

3.2 审核和纠错对于台账中存在的问题，病案科需要及时发现和纠正，确保台账记录的准确性和完整性。

3.3 数据分析病案科需要对台账的数据进行分析，分析财务和经济状况，制定相应策略，确保医院内部管理的高效性和规范性。

临床手术科室持续改进记录本临床手术科室是医院中的关键部门之一，承担着各类手术的执行工作。

为了保证手术质量和安全，持续改进是临床手术科室必须重视的工作。

为此，本记录本旨在记录临床手术科室的持续改进措施和成果，以促进科室的提升和发展。

一、持续改进计划1.首先，我们将制定明确的目标和指标，如降低手术并发症的发生率、提高手术成功率等。

这些指标将为我们评估和追踪改进工作的效果提供参考。

2.其次，我们将开展人员培训和教育活动，提高全体员工的专业水平和业务能力。

这包括手术技术的培训、操作规范的学习等，以提高操作技能和减少错误发生的可能性。

3.此外，我们将积极引进和应用新技术、新设备，以提高手术的效果和安全性。

比如，运用创新的手术器械、利用先进的影像技术等，既可以提高手术的准确度和可行性，又能够缩短手术时间和恢复时间。

4.最后，我们将加强与其他科室的合作和协作，提高整体医疗服务效率和质量。

例如，与麻醉科、内科、康复科等科室建立紧密的合作关系，以便在术前评估、术中配合和术后康复等方面进行全方位的工作。

二、持续改进措施1.组织定期的内部会议，讨论和总结手术中遇到的问题和困难，并提出改进措施。

会议的成员包括主治医师、护士长、技术人员等，通过大家的共同努力，不断改进手术工作流程和操作规范。

2.建立手术质量控制小组，对手术过程进行全面的监管和管理。

质量控制小组将定期对手术资料和病例进行审核和分析，及时发现问题并提出解决方案。

3.开展手术技术培训和演练，提高操作技能和团队配合能力。

组织专业讲座、病例讨论会等活动，加强医护人员之间的交流和学习，促进经验和技术的积累和共享。

4.建立科室的疾病数据库和随访系统，收集和整理手术中的经验和教训。

通过对手术结果的长期跟踪和分析，找出不同手术类型中的共性问题和改进的方向，为提高手术质量提供有力支持。

5.积极参与相关学术会议和交流活动，了解和学习最新的手术技术和理念。

通过学术交流，将新知识和技术带回科室，并在实践中应用，不断推动科室的发展和创新。

医疗质量持续改进记录本医疗质量持续改进记录本：我们的小小秘密武器嘿，亲们！今天我要给大家介绍一个我们医院的小小秘密武器——医疗质量持续改进记录本。

这个小本子可不一般，它可是我们医院提高医疗质量的秘密武器哦！让我们一起来揭开它神秘的面纱吧！让我们来认识一下这个小本子的“家族”吧。

它有三个兄弟姐妹，分别是：病案首页、出院小结和医嘱单。

这三个兄弟姐妹可都是医疗质量持续改进的重要依据哦！病案首页，顾名思义，就是病人看病的各种信息都汇集在这个小本子上。

它包括了病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术记录、麻醉记录等等。

这个小本子可是我们医生了解病人病情的重要依据哦！出院小结，就是病人出院时医生对病情的总结和评价。

它包括了病人的治疗效果、并发症、康复情况等等。

这个小本子可是我们医生评估治疗效果的重要依据哦！医嘱单，就是医生给病人开的药物处方和治疗方案。

它包括了药物名称、剂量、用法、用量、疗程等等。

这个小本子可是我们医生制定治疗方案的重要依据哦！那么，这个小本子到底有什么神奇的作用呢？原来，它是我们医院提高医疗质量的秘密武器哦！有了这个小本子，我们医生可以更好地了解病人的病情，制定更合适的治疗方案，提高治疗效果，减少并发症，让病人早日康复回家！这个小本子的作用还远不止这些。

它还是我们医院进行医疗质量持续改进的重要工具哦！通过分析这个小本子里的数据，我们可以发现医院在哪些方面做得好，哪些方面还有待改进。

这样，我们就可以针对性地进行改进，提高医疗质量，让病人更满意！所以，亲们，这个小小的医疗质量持续改进记录本可是个宝贝哦！它是我们医院提高医疗质量的秘密武器哦！让我们一起努力，用这个小本子为我们医院的发展添砖加瓦吧！我要感谢这个小本子，因为它让我这个小小的医生更加专业，更加敬业。

它让我更加珍惜每一个生命，更加努力地去救治每一个病人。

它让我明白了医疗工作的神圣和伟大。

医疗质量安全管理与持续改进记录本医疗质量安全管理与持续改进是医疗机构的重要工作内容，其目的是保障患者的安全权益，提高医疗服务的质量和效果。

为此，制定和记录医疗质量安全管理与持续改进的记录本是非常必要的。

下面我将介绍医疗质量安全管理与持续改进记录本的内容和作用。

一、医疗质量安全管理与持续改进记录本的内容1.医疗质量管理目标和计划：记录医疗机构制定的医疗质量管理目标和计划，明确相关人员的职责和任务。

2.质量安全管理活动记录：记录医疗机构进行的各项质量安全管理活动，如巡查、检查、培训等，并详细记录活动的时间、地点、内容、负责人等。

3.质量安全事件记录：记录医疗机构发生的各类质量安全事件，如医疗事故、投诉、纠纷等，包括事件的发生经过、处理情况和整改措施等。

4.质量安全数据分析与评估：记录医疗机构对质量安全数据进行的分析和评估结果，包括发现的问题、原因分析和改进措施等。

5.改进措施和效果评估：记录医疗机构制定的改进措施和实施情况，评估改进效果，并对未达到预期效果的问题进行整改。

6.培训记录：记录医疗机构开展的各类医务人员培训和教育活动，包括培训内容、参与人员、培训效果等。

7.患者满意度调查和反馈：记录医疗机构对患者进行的满意度调查和反馈，包括调查方法、结果分析和改进措施等。

8.质量安全管理体系文件：记录医疗机构建立的质量安全管理体系文件，包括政策、程序、工作指引等。

二、医疗质量安全管理与持续改进记录本的作用1.便于管理：通过记录医疗质量安全管理与持续改进的各项活动和措施，可以方便管理人员查阅和监督，确保管理工作的有效推进。

2.提高透明度：记录本可以使医疗机构的工作更加透明，相关人员可以清楚了解医疗质量管理与持续改进的情况，促进信息公开和沟通。

3.评估绩效：通过记录医疗质量安全管理与持续改进的数据和效果，可以对医疗机构的质量安全工作进行评估和绩效考核，为改进工作提供依据。

4.实施整改：记录本可以有效指导医疗机构进行问题整改工作，通过详细记录质量安全事件和改进措施，确保整改工作得以及时跟进和完善。

医疗质量管理与持续改进记录表科室：肿瘤中心年度：2012年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2•加强医疗质量关键环节的管理。

3•加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4•加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

二甲复审病案科记录台账持续改进记录本病案科记录、台账是医院重要的管理工具，用于记录、归档和检索与患者有关的信息和数据，对于确保医疗质量和安全起到了重要作用。

然而，由于种种原因，病案科记录、台账管理中存在一些问题和不足，需要进行二甲复审并持续进行改进。

首先，病案科记录、台账中存在一些错误和丢失的情况。

由于人员疏忽或操作失误，可能出现病案信息填写错误、漏写、错写、不清晰等情况，这不仅会给医疗工作带来麻烦，还可能导致患者权益的损害。

同时，有时也会出现病案台账丢失或遗失的情况，这给病案管理带来了一定的隐患。

针对这些问题，可以通过加强培训、完善操作规范等措施来减少错误和丢失的概率。

其次，病案科记录、台账的归档和检索工作还不够高效和便捷。

在繁忙的医疗环境中，往往需要迅速找到其中一份病案记录或台账，以供医务人员查阅和分析。

然而，由于归档不规范、标识不明确等原因，导致查找困难和耗时增加。

为了提高工作效率，可以采用电子化管理系统，实现电子病案记录和台账的归档和检索。

此外，还可以加强培训，提高操作人员对病案归档和台账检索工作的认识和技能。

第三，病案科记录、台账的质量控制还不够严格和细致。

病案科记录和台账的内容和数据对于医院的日常管理和决策具有重要意义，因此需要保证其准确性和完整性。

然而，在实际操作中，由于医务人员的疏忽或工作压力等原因，可能存在记录不全面、数据不准确等问题。

为了加强质量控制，可以建立一套完整的质量控制体系，明确记录和台账的标准和要求，并通过定期的抽查、复查等方式对记录和台账进行质量检查。

最后，病案科记录、台账的保密工作还需加强。

病案科记录和台账中包含患者的个人和隐私信息，需要进行严格的保密措施。

然而，在实际操作中，可能存在未经授权查看病案记录和台账的情况，这不仅损害了患者的权益，还可能引发一系列的法律问题。

为了保护患者隐私，可以建立严格的权限制度，限制查看病案记录和台账的人员范围，并加强对操作人员的培训和监督，提高他们的保密意识和责任感。

医疗质量持续改进记录本2医疗质量持续改进记录本2日期：20XX年X月X日记录人：XXX概述：本次记录是关于医疗质量持续改进的工作进展和相关措施的汇报。

通过开展一系列的质量改进举措，旨在提高医疗服务的质量和安全性，为患者提供优质的医疗服务。

以下是我们所采取的措施和取得的成果的详细描述。

一、改进项目：1.提高患者信息管理系统的效率和准确性：我们意识到患者信息管理在医疗过程中的重要性，因此我们决定升级我们的患者信息管理系统，以提高信息处理的准确性和效率。

通过增加数据验证和纠错机制，我们可以及时发现和纠正患者信息错误，从而减少医疗操作的风险。

2.进一步加强医疗设备的维护与管理：医疗设备的正常运行对于提供高质量的医疗服务至关重要。

我们建立了一个设备维护保养制度，定期进行设备的保养和检修，确保其正常运行。

此外，我们还加强了医疗设备的质量管理体系，提高了设备的使用率和可靠性。

3.优化手术过程管理：手术是一项高风险的医疗操作，需要精确的准备和高效的执行。

为了改善手术过程管理，我们进行了以下措施：制定了手术前、中、后的操作规程和检查表，严格执行手术安全核查流程，加强手术团队间的沟通和协作，避免手术操作风险的发生。

二、成果：1.患者信息管理效率和准确性显著提高：通过升级患者信息管理系统，我们的工作效率得到了明显的提高。

现在，我们可以更快速和准确地处理患者信息，减少了数据错误率，并且在医疗操作中发现和纠正不准确的信息的能力也得到了增强。

患者的信息安全性也得到了更好的保障。

2.医疗设备维护管理水平提升：通过设备的定期保养和检修，我们的医疗设备的使用寿命得到了延长，设备发生故障的频率也明显下降。

同时，我们加强了设备质量管理的过程和监控，提高了设备的可靠性和使用率。

3.手术过程管理的风险大幅降低：通过建立和执行手术过程管理的各项规程和流程，我们的手术操作的风险得到了有效控制。

现在，手术团队在手术前进行了详细的准备，并进行了全方位的安全核查。

医疗质量持续改进记录本1医疗质量持续改进记录本1引言：医疗质量持续改进是医疗机构不断提高服务质量和患者满意度的重要工作。

本记录本旨在记录医疗机构在医疗质量持续改进方面所做出的努力和取得的进展，以及相关数据和策略。

通过不断的记录和分析，医疗机构可以查找问题、改进服务，为患者提供更高效、更安全的医疗服务。

目标：持续改进医疗质量，减少医疗事故和医疗纠纷发生的可能性，提高患者满意度。

记录1：改进科研能力及提升医疗技术水平目标：提高医疗机构的科研水平，不断引进创新技术和治疗方案。

1.分析当前科研水平和技术水平，与其他医疗机构进行对比。

2.制定科研方案，为医疗团队提供科研经费及相关资源支持。

3.鼓励医疗团队参与国内外学术会议和研讨会，拓宽医疗人员的学术视野。

4.引进先进的医疗设备和技术，并加强医疗团队的相关培训。

5.指定专人负责跟踪科研进展和技术更新，及时了解和应用有关新的研究成果。

记录2：优化医疗流程，提高服务效率目标：优化医疗流程，减少医疗差错和等待时间。

1.梳理医疗流程，确保每一项流程都合理、清晰。

2.设立质量控制小组，负责监督和审核流程执行情况。

3.研究患者就诊过程中出现的问题和瓶颈，并制定改进方案。

4.加强医疗团队之间的沟通和合作，提高工作效率。

5.引入信息化管理系统，提供更准确和便捷的信息共享和医疗管理。

记录3：加强医患沟通，提高患者满意度目标：建立良好的医患关系，提高患者对医疗机构和医生的满意度。

1.加强医生对患者的沟通和解释，确保患者对诊断和治疗方案的充分了解。

3.鼓励医生主动关注患者的需求和意见，并及时解决问题。

4.组织患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价，及时纠正不足之处。

5.建立患者满意度评价系统，对满意度较低的情况进行分析，制定有效改进措施。

结语：医疗质量持续改进是一个长期的过程，需要医疗机构不断关注和投入，才能持续提高服务质量和患者满意度。

通过记录和分析，医疗机构可以及时发现问题，并制定相应改进措施，不断完善服务，为患者提供更好的医疗体验。

改
进
措
施
对于病案管理不能轻视，严格执行各项规章制度是做好病案工作的根本保证。对于病案管理工作人员需要进一步加强对病案的管理认识学习，工作中严格按照流程操作，未提供相关证明的一律不予借阅复印，通过核实申请人有效的身份证明后，方可对病案资料进行借阅复印。
效果评价
只要做到病案管理的规范化、制度化，就一定能克服病案资料借阅管理中的不足，避免由病案引发的医疗纠纷。病案也就一定能更好地发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作展及社会对医疗单位的需求，病历也在日益增加，在此情况下病案的保护更应该重视，而病案的保管更不容轻视。病案的贮存环境应该定期检查打扫，尽可能的减少病案的损害，因此相关工作人员应该熟悉有关病案保管的相关防范措施，彻底落实到工作中去，更好的保存病案。相关设备的更新也需及时。发现有损坏或者不能使用的应该及时的上报医院，相关设备的更新能更好的防范一些突发情况，减少病案的损失。
改
进
措
施
其实随着医院的发展，工作量的增加，医务工作人员难免会有所懈怠，工作时都会有一些纰漏，但是作为医务工作者应该加强学习，改善自身，杜绝人情事件发生，严格按照规章制度行事，同时加强专业知识的学习改进。
效果评价
通过组长对病案工作人员日常的监督与教育，加强工作人员的工作态度，病案管理相关人员也要加强自己的学习改进，提高工作质量。
医疗质量管理检查持续改进表
检查日期
检查人员
主要检查内容
病案保存环境，防范措施相关检查
存
在
问
题
根据检查人员对病案库环境，以及相关防范措施的检查，发现病案库环境并不完善，相关工作人员没有能及时的检查库房，导致库房环境不利于病案长期保存，如：某些病案上集有灰尘，病案架也没经常打扫等。相关设备虽然齐全但其中一些也有不正常情况。

4.有3年病案存放的发展空间，病案科对病历归档情况有检查分析
5.科室有安全管理人员，知晓应急预案及处置流程，有定期进行安全培训
6.出院病案编码自查情况落实到位
7.病案信息查询系统中病案首页信息资料全部录入，至少能提供2年以上完整信息
8.病案服务信息登记完整，资料保存完整。
督查反馈
存在问题
改进措施
录表
检查时间：年月日检查者：
检查要点与检查方法
评价是否符合要求
(不符合记录存在问题)
1.科室人员知晓本岗位职责、工作制度及及流程，科室培训有成效
2.病案索引系统调取病历方便快捷，可索引内容包括：病案号、姓名、性别、出生年月日（或年龄）、有效身份证号等内容。
3.岗前培训落实到位，病案科病历质控有反馈分析
对存在问题持续性改进成效评价
评价人员签字：评价时间：年月日

徐州医科大学附属第三医院病案质量管理与持续改进记录本科室：年度：病案质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的病案质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本病案质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、科室根据医院的病案质量控制重点内容制订每月病案质量控制重点内容。

4、日常科室病案质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室病案质量控制情况进行认真总结，7、每半年对科室病案质量控制情况进行总结。

科室病案质量管理小组成员及职责分工科室病案质量管理小组成员：组长：副组长：成员：质控员：科室病案质量管理小组职责：组长职责：在院领导及病历管理委员会的领导下负责本科室病历管理工作。

副组长职责：协助组长做好病历管理工作。

成员职责：1、病历质量检查小组，负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。

2、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的20% ,按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。

3、每季度向有关职能管理部门提交1份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。

4、科室质控员的职责和要求：①科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责；②科室质员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量；③科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。

徐医附三院住院病历质量评定标准（2013版）项目缺陷内容扣分标准扣分基本规则（1）A字迹潦草难以辨认、不能通读重度缺陷B有两处以上重要内容明显涂改重度缺陷C代替、模仿他人签名重度缺陷D有一处涂改 5 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）A缺入院记录、住院病历重度缺陷B非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）A入院24小时内未完成入院录和首次病程录重度缺陷 B入院24小时内未完成入院录 5C首次病程录8小时内未完成 5 D出院（死亡）记录未在规定时间完成；或无主治医师审签 5 （8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）2/项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单；或有检验、检查报告单而无医嘱2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单；或缺记录与分析5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/次病案首页（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 2 （13）出院主要诊断选择错误 5 （14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 2 （15）药物过敏栏空白或填写错误 2 （16）手术操作名称填写不规范或漏填3/项住院病历病史（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符 5 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （21）现病史、既往史中缺与主要诊断相关内容1/项（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2诊断（26）主要诊断不确切或依据不充分重度缺陷（27）A诊断主次排列颠倒、缺初步诊断 2 B缺入院诊断或修正诊断 2 （28）其它主要疾病误诊、漏诊 5病程记录（29）A非执业医师书写首次病程记录重度缺陷B首次病程记录无病例特点 3C首次病程记录缺拟诊讨论（缺诊断、诊断依据及鉴别诊断） 3D首次病程记录诊疗计划空洞无针对性 3E首次病程记录无主治以上医师审签 3（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷（33）A未按照规定书写各级医师查房记录3/次 B危重患者随时记录、每天至少一次 3C缺主治医师以上同意患者出院的记录 3 （34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录 3 （35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5 （37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （38）缺会诊记录单或会诊单记录不规范 2 （39）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （40）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （41）缺重要治疗措施的记录 3 （42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录5 （43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果 5 （44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （45）抢救记录书写不规范 3 （46）缺交（接）班记录、转出、转入记录、阶段小结等或记录不规范3/项（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录 3（48）缺确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，或仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（49）3级、4级手术、病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求；或仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录；或仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（51）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，或缺记录者签名及主持人审签3/项（52）A缺术前小结、上级医师手术前审批意见 2 B缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单2（53）A缺手术病人的手术记录、手术诊断、手术部位描述错误重度缺陷 B缺手术病人麻醉记录（54）缺有创诊疗操作记录（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）及操作后观察记录5/项（55）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范3/项（56）缺手术安全核查记录；术者、麻醉师、护士无签名重度缺陷（57）缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整 2 （58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷（59）A缺术后连续三天病程记录 2B术后三天内无上级医师查房记录 5 （60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 5 （62）缺传染病疫情报告记录 2 （63）缺上级医师同意患者出院的记录 2知情同意书（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/项（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件重度缺陷（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录5 （69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书 5 （70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范（住院一周以上不少于3次）2/次（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录2/项（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、同意书书写不规范（如非患者本人签字未注明签字人与患者关系或条款内容等）3/项出院（死亡）记录（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合 2 （74）缺出院（死亡）记录；或缺主治医师签名重度缺陷（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范5其他（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页） 2 （77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致2/项（78）医嘱开立和停止时间不明确、内容书写不规范、缺医师签名2/项（79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、缺页等）2/项（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5说明：1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

医疗质量持续改进记录本医疗质量是医疗机构的生命线，直接关系到患者的健康和生命安全。

为了不断提高医疗服务水平，保障医疗安全，建立一本医疗质量持续改进记录本是非常必要的。

这本记录本将成为医疗机构跟踪、评估和改进医疗质量的重要工具。

一、记录本的目的医疗质量持续改进记录本的主要目的是记录医疗服务过程中存在的问题、分析问题产生的原因、制定改进措施，并跟踪改进效果。

通过这样一个持续的循环过程，不断优化医疗服务流程，提高医疗质量，减少医疗差错和纠纷的发生，提升患者的满意度。

二、记录本的内容1、问题记录详细记录在医疗服务过程中发现的各种问题，包括但不限于医疗技术操作不当、医疗服务态度不佳、医疗文书书写不规范、医疗设备故障等。

问题的描述应清晰、准确，包括问题发生的时间、地点、涉及的人员和具体情况。

2、原因分析对每个记录的问题进行深入的原因分析。

可能的原因包括人员培训不足、工作流程不合理、设备维护不到位、管理制度不完善等。

通过多方面的分析，找出问题的根本原因，为制定有效的改进措施提供依据。

3、改进措施根据问题的原因分析，制定具体、可行的改进措施。

改进措施应明确责任人和完成时间，并确保措施具有可操作性和可衡量性。

例如，如果问题是由于人员培训不足导致的，改进措施可以是组织相关的培训课程，并要求相关人员参加并通过考核。

4、实施情况记录改进措施的实施情况，包括实施的时间、实施的过程和遇到的困难等。

如果在实施过程中需要对改进措施进行调整，应及时记录调整的原因和内容。

5、效果评估对改进措施的效果进行评估，评估的指标可以包括问题的复发率、患者的满意度、医疗服务质量指标的提升等。

通过效果评估，判断改进措施是否有效，如果效果不明显，应重新分析原因，制定新的改进措施。

6、经验总结定期对医疗质量持续改进的过程和结果进行总结，总结成功的经验和失败的教训。

将好的经验和做法进行推广，形成制度和规范，以防止问题的再次发生。

同时，对存在的问题进行深入反思，不断完善医疗质量持续改进的机制。

***科室质量持续改进记录单
年度：2010年下半年科室：***科
计
划
1．监测项目
***科室质量管理
2．预期目标
按照医院目标责任制内容完成各项质量管理目标：床日人均费用各项质量指标达标如：甲级病案率>90%，各项扣奖降低。
3．监测结果、
问题叙述
监测结果：
2010年上半年各项质量指标达标如：甲级病案率>90%、床日药比人均费用，各项扣奖降低。
11．部分医师书写字迹潦草，不易辨认。特别是门诊病历、医嘱和会诊单。
4．原因分析
（1）****
（2）**检查，但督查、处理力度不够；医务人员对《病历书写基本规范》《2010年浙江省住院病历评分表》解读不到位。；科主任、质控员管理意识不强；医师人均工作量明显增加，导致病历书写时间减少。
******
5．整改计划
改进方案：
1.***
2.
3.
4.
科室加强管理意识；对各级医师加强培训、考核。（2）进一步规范运行病历检查方法；进一步完善运行病历评分标准和考核方法。
负责人：***制定日期：2010-07完成日期：2011-01
实施
病历书写方面：1.质管科于2010年10月18日组织各病区主任、质控员再次学习卫生部新版《病历书写基本规范》、《浙江省住院病历质量检查评分表》。2．制订并完善《2011年医疗文书书写、医疗行为规范重点管理要求实施细则》。3．质控处组织质控员、部分科主任每月检查归档病历，检查结果及时反馈、公示，并要求科室根据存在的缺陷逐条整改。4、科室每月进行病历评价、及时发现存在问题，及时整改
检查
1．2010年第四季度抽查归档病历956份。2．质控处组织质控员、部分科主任每月检查归档病历，检查结果及时反馈、公示，科室已根据存在的缺陷逐条整改。