医院检验申请单【范本模板】

医院检查申请单医院检查申请单是医疗机构用于向医学检验科室或者其他相关科室申请进行特定检查项目的一种文书。

它是医疗过程中非常重要的一环，通过申请单可以准确记录患者的个人信息、病情描述以及需要进行的检查项目等内容，为医务人员提供必要的参考和指导。

以下是一份标准格式的医院检查申请单的示例：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------医院名称：XXX医院科室名称：XXX科室申请单编号：XXX-XXXX-XXXX患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX病历号：XXX住院号/门诊号：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日联系电话：XXX-XXXX-XXXX申请项目：1. 项目名称：XXX检查检查部位：XXX检查目的：XXX临床病史：XXX临床表现：XXX其他备注：XXX2. 项目名称：XXX检查检查部位：XXX检查目的：XXX临床病史：XXX临床表现：XXX其他备注：XXX3. 项目名称：XXX检查检查部位：XXX检查目的：XXX临床病史：XXX临床表现：XXX其他备注：XXX医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------以上是一份标准格式的医院检查申请单示例。

在填写申请单时，需要提供患者的基本信息，如姓名、性别、年龄，以及病历号、住院号/门诊号等识别患者身份的信息。

申请项目部份需要详细描述需要进行的检查项目，包括项目名称、检查部位、检查目的以及患者的临床病史和表现等信息，这些信息对于医务人员的判断和诊断具有重要意义。

医院检查申请单
医院检查申请单是一种用于医疗机构内部流程管理的文件，用于医生向医学检
验科、放射科等相关科室申请患者的检查项目。

以下是医院检查申请单的标准格式：
1. 顶部信息：
- 医院名称：XX医院
- 医院标识：XXXXX
- 科室名称：XX科室
- 科室电话：XXXX-XXXXXXX
- 申请单编号：XXXXXX
- 申请日期：XXXX年XX月XX日
2. 患者信息：
- 姓名：XXX
- 性别：XX
- 年龄：XX岁
- 住院号/门诊号：XXXXXX
- 床号/诊室号：XXXX
- 临床诊断：XXXXX
3. 检查项目：
- 项目名称：XXXXX
- 项目代码：XXXXX
- 检查部位：XXXXX
- 检查目的：XXXXX
4. 检查要求：
- 特殊要求：XXXXX
5. 医生信息：
- 医生姓名：XXX
- 医生职称：XXXXX
- 医生签名：（医生在此处签名）
6. 审核信息：
- 审核医生姓名：XXX
- 审核医生职称：XXXXX
- 审核日期：XXXX年XX月XX日
- 审核意见：XXXXX
7. 科室接收信息：
- 接收科室名称：XX科室
- 接收日期：XXXX年XX月XX日
- 接收人签名：（科室接收人在此处签名）8. 结果反馈：
- 结果反馈日期：XXXX年XX月XX日
- 结果反馈方式：XXXXX
9. 备注：
- 备注信息：XXXXX
以上是医院检查申请单的标准格式，用于规范化医院内部检查申请流程。

请根据实际情况填写相应的信息，并确保申请单的准确性和完整性。

医院检查申请单
医院检查申请单是指患者在就诊医院进行特定检查时需要填写的一种申请表格。

该申请单是医生向医技科室或者医学检验科室提出检查要求的重要依据，也是医院内部信息传递的重要工具。

下面是医院检查申请单的标准格式：
1. 患者信息：
- 姓名：XXX
- 性别：XXX
- 年龄：XXX
- 就诊日期：XXX
- 就诊科室：XXX
- 就诊医生：XXX
2. 检查项目：
- 项目名称：XXX
- 检查目的：XXX
- 检查部位：XXX
- 检查方法：XXX
- 检查时间：XXX
3. 检查申请医生信息：
- 医生姓名：XXX
- 医生科室：XXX
- 医生联系方式：XXX 4. 检查申请单号：XXX - 申请日期：XXX
- 申请时间：XXX
5. 检查费用：
- 费用明细：XXX
- 费用总计：XXX
6. 检查前准备：
- 饮食限制：XXX
- 特殊注意事项：XXX - 服药禁忌：XXX
7. 检查结果：
- 结果解读：XXX
- 结果分析：XXX
- 结果报告日期：XXX 8. 其他备注：
- 特殊情况说明：XXX
以上是医院检查申请单的标准格式，根据具体的检查项目和医院的要求，可以对其中的内容进行适当的调整和补充。

请根据实际情况填写相关信息并在就诊时提交给医院相关科室，以确保检查的顺利进行。

医院检验申请单范文医院：______________________科室：______________________病案号：____________________患者姓名：__________________性别：______________________年龄：______________________症状：______________________申请项目（可多选）：1.血常规：检测血液中的红细胞、白细胞、血小板等指标，用于评估机体的免疫功能。

2.尿常规：检测尿液中的蛋白质、葡萄糖、白细胞等指标，用于判断肾功能和泌尿系统疾病。

3.血糖：检测血液中的葡萄糖含量，用于早期发现糖尿病和血糖异常。

4.肝功能：检测血液中的谷丙转氨酶、总蛋白等指标，用于评估肝功能是否正常。

5.肾功能：检测血液中的血清肌酐、尿酸等指标，用于评估肾功能是否正常。

6.血脂：检测血液中的胆固醇、甘油三酯等指标，用于评估心血管疾病的风险。

7.甲状腺功能：检测血液中的促甲状腺素、游离甲状腺素等指标，用于评估甲状腺功能是否正常。

8.彩超：检查腹部、甲状腺、乳腺等部位的器官结构及形态，用于明确疾病的诊断。

9.宫颈细胞学检查：用于筛查宫颈疾病，如宫颈炎、宫颈糜烂等。

10.病原体检测：检测血液、尿液、分泌物等中的病原体，用于明确感染病原体类型。

11.骨密度检测：用于评估骨质疏松程度，预防骨折。

12.电解质检测：检测血液中的钠、钾、氯等电解质含量，用于评估体内的电解质平衡。

13.糖化血红蛋白：用于评估血糖控制情况，筛查糖尿病。

14.透视：检查骨折、关节脱位等骨骼损伤情况。

其他检验项目：_________________备注：______________________医生签名：__________________日期：______________________以上是医院检验申请单的格式范本，可根据实际情况进行调整和修改。

在填写检验申请单时，请确保填写内容准确、清晰，以确保检验结果的准确性。

医院
（）检查申请单
门诊号：住院号：编号：
主诉：
查体：
辅助检查结果：
诊断：
检查部位项目：
申请医师：年月日
￥：
注意事项：
1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检查前请憋尿。

2、因透视、DR、CT等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。

如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字）：
3、为了我们能及时与您保持联系，请自愿告知您的联系电话：。

医院检查申请单医院检查申请单是指患者在就诊医院进行特定检查时所需填写的申请表格。

该申请单是医生根据患者的病情和症状，结合临床需要，向医学检验科、放射科等相关科室提出检查申请的依据。

一、申请单的基本信息部份：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。

2. 就诊医生信息：包括医生姓名、科室、职称等。

3. 就诊日期：填写患者就诊的具体日期。

4. 就诊病区：填写患者所属的病区或者门诊科室。

二、申请单的检查项目部份：1. 检查项目名称：填写医生要求患者进行的具体检查项目，如血常规、尿常规、肝功能、CT扫描等。

2. 检查目的：简要说明进行该项检查的目的，如了解患者的身体状况、明确诊断、评估治疗效果等。

3. 检查部位：针对某些特定检查项目，如CT扫描、X光片等，需要填写具体的检查部位，如头部、胸部、腹部等。

4. 检查时间：填写患者进行该项检查的具体时间，可以根据医生的要求进行预约。

三、申请单的临床诊断部份：1. 主要症状：患者的主要症状，如发热、咳嗽、腹痛等。

2. 临床诊断：根据患者的症状、体征和医生的初步判断，填写临床诊断，如急性上呼吸道感染、冠心病等。

3. 其他辅助检查：填写患者已经进行的其他辅助检查，如血常规、尿常规、心电图等。

四、申请单的医生签名部份：1. 医生签名：医生在申请单上签名确认，并填写日期。

2. 医生联系电话：填写医生的联系电话，方便医学检验科、放射科等相关科室与医生进行沟通。

五、申请单的其他注意事项：1. 患者需知：填写患者在进行该项检查前需要注意的事项，如是否需要空腹、是否需要停用某些药物等。

2. 检查费用：填写该项检查的费用，以便患者知晓。

3. 检查结果：医学检验科、放射科等相关科室在完成检查后，将结果填写在申请单上，并及时反馈给医生。

以上是医院检查申请单的标准格式，具体内容和数据可以根据不同医院的实际情况进行编写。

申请单的编写要准确详细，以确保医学检验科、放射科等相关科室能够准确理解医生的要求，并顺利完成相应的检查工作。

附件一批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照《卫生机构（组织）分类与代码》标准（WS218-2002）等有关规定填写。

各级卫生行政部门新颁发或校验《医疗机构执业许可证》中“执业许可证登记号”必须采用新的22位分类代码3、附表1隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表1所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表1服务对象：填写要求同4。

6、附表1法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表2在诊疗科目代码前划“√”方式填报。

8、附表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表2只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中非常重要的一种文书，用于医生向检验科室提出患者的检验项目申请。

它是医生与检验科室之间的沟通工具，也是患者诊疗过程中必不可少的一环。

下面是医院检验申请单的标准格式：1. 文档标题：医院检验申请单2. 文档编号：根据医院内部管理规定进行编号3. 文档版本：根据需要进行版本控制4. 申请单信息：- 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号等基本信息- 申请医生信息：包括医生姓名、科室、联系电话等- 申请日期：填写申请单的日期- 申请项目：详细列出需要进行的检验项目，包括项目名称、检验方法、样本类型、检验数量等- 申请原因：简要说明为何需要进行这些检验项目，例如症状、疾病诊断等 - 申请备注：可根据需要填写一些特殊要求或者说明事项5. 申请单格式：- 标题：在申请单的顶部居中位置写上“医院检验申请单”- 表格：使用表格形式，表格包括以下列：项目名称、检验方法、样本类型、检验数量。

每一个项目占领一行，方便医生填写申请信息。

- 签名栏：在表格下方留出医生签名的位置，包括医生姓名、科室、签名日期等信息。

6. 填写要求：- 患者信息：准确填写患者的姓名、性别、年龄、住院号/门诊号等信息，以确保检验结果与患者对应。

- 申请项目：根据患者的具体情况选择适当的检验项目，并填写项目名称、检验方法、样本类型、检验数量等信息。

- 申请原因：简要说明为何需要进行这些检验项目，以匡助检验科室了解患者的病情和诊断需求。

- 申请备注：如有特殊要求或者说明事项，可在备注栏中详细填写，以便检验科室进行相应处理。

7. 注意事项：- 申请单必须由医生亲自填写，并在填写完毕后进行签名，以确保申请的真实性和准确性。

- 填写申请单时，医生应子细核对患者信息及检验项目信息，确保填写正确。

- 如有特殊要求或者说明事项，应在申请备注栏中详细填写，以便检验科室进行相应处理。

- 医生填写申请单后，应及时送交检验科室，并保留好相应的副本作为医疗记录。