样品检测申请表
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样品申请表模板
描述
三、测试项目
序号 项目 测试选项√Fra bibliotek测试要求
1、输入、输出测试： 电源 2、电流、电压测试： 适配 器 3、短路测试： 4、效率转换、纹波测试： 1、容量测试： U盘 2、存储速度测试： 3、内存质量：
所有测试要求及标准参照产品 规格书。
四、特殊要求
1 2
产品图片
五、样品制作时间及测试时间说明：
1.当日12时前提供样品需求单，外壳及物料齐全，在1-3个工作日内提供样品（如有问题，提前通知）。 2.测试内容为上面测试选项为淮（特需求请标示，特需求请标示）。
表格编号：QR-310-A/1
样品申请表
申请日期： 客户名称： 申请人： 申请单号： 需求日期： 审核： 一、产品信息
序号
1 2 3 4
项目
产品型号 容量 数量 外壳颜色
描述
二、主要物料搭配方式
序号
1 2 3 4 5 6
信息
LOGO要求： 包装要求： PCBA： PB系列产品配件要求： PC系列产品配件要求： 车充系列产品配件要求：
ICAS检测申请表
检测申请表请用中文/英文完整填写，★的栏目为必须填写项目。
Please fill out the form by Chinese or English. Column marked with ★must be provided. ★Applicant Name 申请公司:★Address 地址:★Company Name 报告抬头公司(中/英):★Address 地址(中/英):★Contact Person 联系人: ★Email 电邮:★Tel 电话:★Cell Phone手机: ★Fax 传真:备注：如委托单位未指定或未填写检测依据，则视为同意本公司所选检测依据。
Note: If applicants can not provide testing methods,namely agreeing with the methods UTS chooses.★Sample Name样品★Type/Model/Batch No.规格/型号/批号★Test Item 测试项目★Test Standard / Condition测试标准/条件山梨醇山梨醇含量* Sample Properties 样品特性：□Liquid 液体□Solid 固体Gas □气体Corrosive □腐蚀性Dangerous □危险性Magnetic □磁性Radioactive 放射性□Inflammable and explosive易燃易爆Volatile □挥发性□Others其他Content Range估计含量范围★Test Report Edition 报告语种：□Chinese中文□English英文□English/Chinese中英文报告★Issued Report Edition出报告版式：One Sample For One Report一个样品出一份报告One Application For One Report一份申请表出一份报告Special Request特殊要求：★Service Requirement 服务要求（周六/日，节假日不计入工作日内，w.d.=working day not including weekends）：□Regular 标准: 4-5 w.d. 4-5工作日; □Express 加急: 3 w.d., 30％surcharge 3工作日，50％附加费；□Shuttle特急: 1-1.5 w.d., 100% surcharge 1-1.5 工作日，100％附加费；□Emergency 紧急: 0.5-1 w.d., 200% surcharge 0.5-1 工作日，200％附加费注：0.5工作日仅限于重金属元素及XRF检测。
样品申请政策及流程【流程说明及附带申请表格】
样品申请政策及流程鉴于目前部分客户有样品的需求，现决定样品申请执行以下两种方式：一、先样后款方式，由样品申请人发起申请，样品未付款状态下，先行发给客户，如可以合作，客户支付样品款项。
如不合作，要求客户及时将样品返还我司,如在一个月内客户未将样品返还我司或样品款项未付，造成的损失由样品申请人承担（在当月工资内扣除，样品返还后，在样品返还当月补发。
备注：每位申请人每月申请先样后款方式的样品额度上限为（***）元）。
二、先款后样方式，由样品申请人发起申请，样品在付款状态下，发给客户，如未达成合作，客户可在一个月内（起始时间为我方发货时间，截止时间为我方收到退货商品时间）退货，全额退款。
备注：样品发送和返还所产生的邮寄费用由客户承担，新开拓客户要求：新开拓客户在提交样品申请时需提供资质（营业执照复印件、法人身份证正反面复印件或照片）及合作医院明细。
申请流程：1、由申请人填写样品申请单（附件1）发起申请2、转至内勤审核（客户状态及资质是否符合公司客户要求）3、由内勤转至部门经理、总经理、财务审核。
4、审核通并确认款项到账后，转至工厂发货，并原件在内勤处留档（在系统发货单内标注样品）。
5、内勤建立《样品跟踪汇总表》（附件2），并实时关注样品进度，落实样品政策。
6、在样品发出30日内未落实样品政策的，将在样品发出30天后的第一个工作日强制落实样品政策。
7、如需扣除申请人样品损失款项，内勤填写《扣款申请单》（附件3），内勤转至部门经理、总经理、财务审核，审核通过后由财务在申请人当月薪资内扣除。
内勤原件留档。
8、如在扣除申请人样品损失款项后一个月内，客户返还样品，在收到返还样品后，样品申请人填写《扣款补发申请单》（附件4），样品申请人转至内勤、部门经理、总经理、财务审核，审核通过后由财务在当月薪资中补发。
9、有样品退货需求的，在我司收到退货样品后，内勤填写《样品退货申请单》(附加5)，转至部门经理、总经理、财务审核，审核通过后，由财务退款。
中检所-检验申请表
检验申请表第1页共2页第2页共2页检验科室存档“检验申请表”填写说明本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。
“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。
具体填写要求如下：一、样品信息检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。
检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。
检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。
检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。
批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。
规格系指样品的药品规格或产品规格。
应与样品标签表示的规格一致。
例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。
剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。
其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。
批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。
应与样品标签表示的批号（或编号）一致。
包装规格系指最小包装单元中的样品数量。
包装单位应与规格相对应。
例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。
包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。
检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。
例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。
批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。
生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。
有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。
SEM、AFM测试申请表
其它：
样品状况
费用总计
检
测
单
位
填Байду номын сангаас
写
样品编号
付费方式
样品原始编号
收样人
收样日期
现场检测人员
申请方授权代表签名：
年 月 日
主管工程师审核签字：
年 月 日
实验室主管领导批准签字：
年 月 日
说明：
1、申请表中涉及的交付时间“正常”为1-2个工作日；“加急”由检测方根据申请人的具体情况来定；
2、送样或抽样人应逐项认真填写本单，选择项目“√”划定，无内容划“—”或填写“不祥”；未尽内容请在说明栏内注明；对上述内容确认后签字；检测要求的更改必须以书面形式提出申请；
SEM/AFM测试申请表
申请方
信
息
申请方：
申请方填写
联系人：
联系方式
样
品
信
息
样品名称：
样品ID
样品数量：
规格
贮存要求：室温□冷藏□冷冻□其它□
批号/生产日期
检测后样品处理： 退回样品□检验部门自行处理□ 其他 □
保质期
样品状态：固态□液态□ 半固态□ 膏霜状□ 粉末状□ 其它□色泽
样品包装：散装□ 铝塑袋□ 铝箔袋□ 塑料袋□ 塑料瓶□ 玻璃瓶□ 塑料盒□ 其它□密封□ 不密封□
3、本中心仅对送检样品负责。客户如对检测结果有异议，应在接到报告十五日内向本中心提出，逾期不再受理。
检
测
要
求
检测项目：SEM□EDS能谱分析□AFM□
检测人员： 部门
姓名
联系方式
结论判定： 作出判断□出具数据□ 其他□
报
告
交
样品状况
费用总计
检
测
单
位
填Байду номын сангаас
写
样品编号
付费方式
样品原始编号
收样人
收样日期
现场检测人员
申请方授权代表签名：
年 月 日
主管工程师审核签字：
年 月 日
实验室主管领导批准签字：
年 月 日
说明：
1、申请表中涉及的交付时间“正常”为1-2个工作日；“加急”由检测方根据申请人的具体情况来定；
2、送样或抽样人应逐项认真填写本单，选择项目“√”划定，无内容划“—”或填写“不祥”；未尽内容请在说明栏内注明；对上述内容确认后签字；检测要求的更改必须以书面形式提出申请；
SEM/AFM测试申请表
申请方
信
息
申请方：
申请方填写
联系人：
联系方式
样
品
信
息
样品名称：
样品ID
样品数量：
规格
贮存要求：室温□冷藏□冷冻□其它□
批号/生产日期
检测后样品处理： 退回样品□检验部门自行处理□ 其他 □
保质期
样品状态：固态□液态□ 半固态□ 膏霜状□ 粉末状□ 其它□色泽
样品包装：散装□ 铝塑袋□ 铝箔袋□ 塑料袋□ 塑料瓶□ 玻璃瓶□ 塑料盒□ 其它□密封□ 不密封□
3、本中心仅对送检样品负责。客户如对检测结果有异议，应在接到报告十五日内向本中心提出，逾期不再受理。
检
测
要
求
检测项目：SEM□EDS能谱分析□AFM□
检测人员： 部门
姓名
联系方式
结论判定： 作出判断□出具数据□ 其他□
报
告
交
SGS检测申请表
精品文档.通标标准技术效劳上海市宜山路889号3号楼1楼， ：200233SGS-CSTC Standards Technical Service Co., Ltd. 1/F, the 3rd Building, No. 889 Yishan Road, Shanghai China, P.C 200233TEXTILE TESTING APPLICATION (纺织品测试申请表)客户联系员：石莹 Celine Shi Member of the SGS Group (Société Générale de Surveillance) 联系：61072831 See Reverse for Conditions.服 务 通用条款1.总则(a)除非另有书面协议，或(i)和代表政府、政府团体或任何其它公众实体履行效劳的治理法规不一致，或(ii)和当地法律的强制规定不一致，SGS或任何SGS的关联公司或任何它们的代理〔单称“公司〞〕作的全部报价或效劳，以及全部产生的合同或其它约定，都受本效劳通用条款〔以下称为“通用条款〞〕约束。
(b)本公司可为发出指令的人或实体〔私人、公众或政府〕〔以下称为“客户〞〕提供效劳。
(c)除非本公司事先收到客户相反的书面指令，任何其它方都无权做出指令，特别是关于效劳范围或提交做出的汇报或证书(“结果汇报〞)方面的指令。
无论是经客户指示或是依照环境、贸易惯例、作法或实践做出推断，客户在此不可撤销地授权本公司提交“结果汇报〞给第三方。
2.提供效劳(a)本公司根据经本公司确认的托付人的具体指令，以合理的审慎和技能提供效劳。
假设无此指令，则根据：(1)本公司的任何标准托付单或标准规格单中的条款；和/或(2)任何有关的贸易惯例、作法或实践；和/或(3)本公司认为在技术、操作和/或财务方面适当的方法。
(b)对样品检测后出具的结果汇报仅仅反映本公司对该样品的评价，不反映对被抽取样品的一批货物的评价。
样品申请表
申请样品信息(SampleInformation)
申请样品型号(Part Number)
申请数量(Quantity)
对样品的技术要求(Technical Requirements)
期望价格(Expected Price)
此样品竞争型号(Competitor’s Part Number)
请将此表填好后传真到上海如韵电子有限公司或发邮件到
代号(Product Code)
应用领域((Application Area)
目前进度(Current Status)
预计年产量(Forecast on Annual Volume)
小批量生产日期(Date for Small Volume Production)
批量生产日期(Date for Volume Production)
Tel: 86-21- Fax: 86-21-
姓名(Name)
职务(Posபைடு நூலகம்tion)
电话(Phone No.)
传真(Fax No.)
电子邮件(Email)
QQ或MSN
姓名(Name)
职务(Position)
电话(Phone No.)
传真(Fax No.)
电子邮件(Email)
QQ或MSN
客户产品信息(ProductInformation)
名称(Product Name)
样品申请表
Sample Application Form
客户公司信息(Customer Profile)
中文名称(Name in Chinese)
英文名称(Name in English)
地址(Address)
公司网站(Website)
申请样品型号(Part Number)
申请数量(Quantity)
对样品的技术要求(Technical Requirements)
期望价格(Expected Price)
此样品竞争型号(Competitor’s Part Number)
请将此表填好后传真到上海如韵电子有限公司或发邮件到
代号(Product Code)
应用领域((Application Area)
目前进度(Current Status)
预计年产量(Forecast on Annual Volume)
小批量生产日期(Date for Small Volume Production)
批量生产日期(Date for Volume Production)
Tel: 86-21- Fax: 86-21-
姓名(Name)
职务(Posபைடு நூலகம்tion)
电话(Phone No.)
传真(Fax No.)
电子邮件(Email)
QQ或MSN
姓名(Name)
职务(Position)
电话(Phone No.)
传真(Fax No.)
电子邮件(Email)
QQ或MSN
客户产品信息(ProductInformation)
名称(Product Name)
样品申请表
Sample Application Form
客户公司信息(Customer Profile)
中文名称(Name in Chinese)
英文名称(Name in English)
地址(Address)
公司网站(Website)
化学测试申请表
IEC62321 Method
EPA Method
94/62/EC Directive 2006/66/EC
Chinese 中文 (
Regular(5/7 working days) 正常服务(5/7 个工作天 个工作天) 正常服务 Fax 传真 No 不需要
报告送递服务： ¤Report Service 报告送递服务： 退回样品: ¤Return Sample 退回样品
¤测试项目与要求：请务必提供不少于指定重量（或表面积）的样品，以避免因样品量不足补样而造成的时间损失。 测试项目与要求：请务必提供不少于指定重量（或表面积）的样品，以避免因样品量不足补样而造成的时间损失。 XRF Testing for finished products 成品 X 荧光光谱仪检测 XRF+Chemical Testing for finished products 成品 X 荧光光谱仪扫描 化学检测 荧光光谱仪扫描+化学检测 RoHS 测试： 20g） 测试： （ g Test Method 检测方法 检测方法: Toys test 玩具测试： 玩具测试： EN71 玩具标准 Toy standard ISO 8124 国际玩具安全标准 Toy standard ST2002 日本玩具安全标准 Toy standard Packing test 包装测试 （20g） g Battery test 电池测试（20g） 电池测试（ g Other test 其它测试：(20～50g 其它测试： 0 50g) DEHP 邻苯二甲酸二酯 邻苯二甲酸二 16Phthalates PFOS&PFOA 测试 Formaldehyde(甲醛释放量 甲醛释放量) 甲醛释放量 富马酸二甲脂（ 富马酸二甲脂（DMF） ） Footwear test 鞋类测试 鞋类测试 H.R. 4040 测试 参考方法： ★Ref. Method 参考方法： 报告语种: ★Report in 报告语种 ★是否要副本报告 Copy report ★Service Required: ★服 务 要 求: 6Phthalates PAHs 多环芳烃 四溴双酚-A-双 二溴丙醚)(TBBP-A-bis) 四溴双酚 双-(2,3-二溴丙醚 二溴丙醚 六溴环十二烷(HBCDD) 六溴环十二烷 Water quality 水质 Trace Elements of hair 人体头发中微量元素 Reach-SVHC15 项测试 EPA Method English 英文 是 Yes 否 No Emergency (1.5/3 working days; 100% sur 特急服务 个工作天,100%附加费 附加费) 特急服务 (1.5/3 个工作天 附加费 Email 电邮 Self Pick-up 自取 Express Delivery 快递到付 EN Method GB Method ) Other 其它项目： 其它项目： Other Method 7Phthalates Halogen 卤素四项（F、Cl、Br、I） 卤素四项（ 、 、 、 ） ） Metal alloy 金属及其合金 (CP,C1 0-C13)短链氯化石蜡 短链氯化石蜡 Food contact test 食品接触材料 ASTM-F963 玩具标准 Toy standard CPSC 美国消费品卫生规范 玩具标准 Toy standard 加拿大标准 CHPR Toy standard US CONEG 其它 GB6675 中国玩具标准 Toy standard Pb 铅 Cd 镉 Hg 汞 Cr(VI)六价铬 六价铬 SS-00259 PBBs / PBDEs 多溴联苯 多溴联苯醚 多溴联苯/多溴联 多溴联苯醚 SJ/T11365 Other Method
单片机样品申请表
8051单片机样品申请表
深圳：Tel: 0755 – 82948411Fax: 0755 - 82944243不接收E-mail申样日期Date:
Sales:（*号为必须填写项）
*型号Part No.
请选择最新超强抗干扰/无法解密型号
*封装
Pakage
数量
Q’ty
*应用项目
Item
*产能
Q’ty/月
需求日
Date
版本号
填写
3
STC经济型_____脚,ISP下载编程工具
有此工具的客户请不要再申请
工具分16/18/20/28/32/40脚，看反面标签
编程用锁紧座都是40脚的,靠下插,地线对地线
STC11F01-35C-SOP16,1-2个串口,可10万次的Flash 8051,人民币1.99元，打响中国大陆本土MCU公司统一全球8051市场的第一枪，有您的支持,我们中国大陆本土MCU公司一定可以统一全球8051市场，全部中国大陆本土独立自主知识产权
直接取代STC89系列，软硬件无须改动，采用第7代加密技术，无法解密，抗干扰更好的STC90系列全面推出
STC90C51RC-40C-LQFP44,人民币3.3;STC90C52RC-40C-LQFP44,RMB3.5; STC90C53RC-40C-LQFP44,RMB4.3;
STC90C54RD+-40C-LQFP44, 人民币4.7; STC90C58RD+-40C-LQFP44, RMB4.9;STC90C516RD+-40C-LQFP44, RMB4.99
*第次申请□已申请过样品型号：□已批量订购已购型号：
产品经理（核准人）：
客户名片：（可选）
深圳：Tel: 0755 – 82948411Fax: 0755 - 82944243不接收E-mail申样日期Date:
Sales:（*号为必须填写项）
*型号Part No.
请选择最新超强抗干扰/无法解密型号
*封装
Pakage
数量
Q’ty
*应用项目
Item
*产能
Q’ty/月
需求日
Date
版本号
填写
3
STC经济型_____脚,ISP下载编程工具
有此工具的客户请不要再申请
工具分16/18/20/28/32/40脚，看反面标签
编程用锁紧座都是40脚的,靠下插,地线对地线
STC11F01-35C-SOP16,1-2个串口,可10万次的Flash 8051,人民币1.99元，打响中国大陆本土MCU公司统一全球8051市场的第一枪，有您的支持,我们中国大陆本土MCU公司一定可以统一全球8051市场，全部中国大陆本土独立自主知识产权
直接取代STC89系列，软硬件无须改动，采用第7代加密技术，无法解密，抗干扰更好的STC90系列全面推出
STC90C51RC-40C-LQFP44,人民币3.3;STC90C52RC-40C-LQFP44,RMB3.5; STC90C53RC-40C-LQFP44,RMB4.3;
STC90C54RD+-40C-LQFP44, 人民币4.7; STC90C58RD+-40C-LQFP44, RMB4.9;STC90C516RD+-40C-LQFP44, RMB4.99
*第次申请□已申请过样品型号：□已批量订购已购型号：
产品经理（核准人）：
客户名片：（可选）
赴现场检测申请表
编号: 赴现场检测申请表现场检验条件表1.基本情况(BasicCondition)样品照片样品标签:2.试验现场条件(TestingSpotCondition)要求：现场试验的场地及相关的电源、通风、照明、电离辐射防护条件应满足试验的要求。
3.试验辅助人员(TestingAssistant)4.试验仪器设备（TestingInstruments）4.1要求：试验所需要的仪器设备（可提供附页）承诺书上海市医疗器械检验研究院：我方承诺提供的《赴现场检测申请表》等全部材料内容真实无误，确保申请内容的真实准确，相关配合人员能全权代表我方解决检验中发生的一切问题。
若在检验期间发现实际情况与提供材料不相符，产生的一切问题、责任、后果由我方承担。
我方已知悉《上海市医疗器械检验研究院赴现场检测的客户告知书》的相关要求，承诺在配合贵院指定赴现场检测人员进行现场检测过程中，将严格按照《客户告知书》中的要求开展相关工作。
我方承诺主动配合贵院执行有关廉洁从业的规定，不向贵院相关赴现场检测人员提供礼金、有价证券及馈赠礼品，不安排贵院相关检验人员游玩，不安排贵院相关检验人员涉足娱乐场所等，对于违反上述规定的情况承担相应的法律责任。
申请单位名称：申请单位代表：_______________尊敬的CMTC客户：为了规范我院赴现场检测人员的行为，提高检测工作质量，进一步提升我院的客户服务水平，现将有关廉政要求告知如下：一、赴现场检测人员除应严格遵守国家有关纪律外，还应遵守《上海市医疗器械检验研究院赴现场检测人员工作纪律与要求》。
二、在赴现场检测中，检验人员应坚持客观公正的原则、做到认真准确、文明有礼，禁止任何有损客户正当利益的行为。
三、赴现场检测费用包括：产品检测费，差旅费（交通费、住宿费，出差补贴及签证费、保险费等），设备租赁费。
四、产品检测费按实计费。
差旅费和设备租赁费由我院按规定垫付，其中交通费、住宿费、签证费、保险费及设备租赁费在最终检测费用结算时据实计收，出差补贴按规定标准的人日数计收。
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皮革纺织品：□AZO□甲醛□五氯苯酚□六价铬□镍释放量□成分□单位面积质量□富马酸二甲酯□燃烧性能□pH值
油漆、家具类：□总铅□甲醛□八种可溶性元素
其它项目：
检测方法：
检测报告：□中文报告□英文报告如需英文报告，请务必用英文详细填写单位全称、地址及样品描述
检验评审：□常规项目□分包项目名称：
□新开验项目实验室名称：
样品检测申请/评审表
申请人（单位）：
地址：送样人：
电话：传真：日期：
样品描述：名称：标记：
状况：数量：
来源：
检测项目：
塑料国标：□蒸发残渣□高锰酸钾消耗量□重金属（以铅计）□脱色试验□二氨基甲苯□丙烯腈单体
□氯乙烯单体□乙苯类化合物□己内酰胺□游离酚□甲醛□三聚氰胺
塑料欧标：□总迁移量□甲醛□丙烯腈迁移量□双酚A□三聚氰胺
样品编号：报告编号：
双方约定条款：
1、申请人对样品、资料的真实性负责。
2、如申请人未指定或未填写检测方法，则视为申请人同意采用本中心所选的检验方法。
3、检测单位可以在完成《检测报告》后处置送检样品，如有特殊要求，请在备注栏中说明。
4、检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价。
5、若检测单位因客观原因造成无法及时完成检测任务，检测单位将及时通知申请人，委托检测协议自动终止，检测单位不承担其他违约责任。
食品、化妆品：□细菌总数□大肠菌群□大肠杆菌□霍乱弧菌□沙门氏菌□副溶血性弧菌□金黄色葡萄球菌□肠杆菌科□单核细胞增生李斯特氏菌□绿脓杆菌□粪大肠菌群□肠杆菌科□霉菌酵母菌□志贺氏菌□商业无菌
□二氧化硫□铅□砷□铜□锡□汞□镉□铬□锑□甲醛□甲醇□水分□灰分□敌敌畏□甲胺磷□毒死蜱□氯氰菊酯□氰戊菊酯□对硫磷□甲拌磷□多菌灵□马拉硫磷□氧化乐果□乐果
6、双方同意按以上名）：
日期：年月日日期：年月日
备注：报告领取人：年月日
油漆、家具类：□总铅□甲醛□八种可溶性元素
其它项目：
检测方法：
检测报告：□中文报告□英文报告如需英文报告，请务必用英文详细填写单位全称、地址及样品描述
检验评审：□常规项目□分包项目名称：
□新开验项目实验室名称：
样品检测申请/评审表
申请人（单位）：
地址：送样人：
电话：传真：日期：
样品描述：名称：标记：
状况：数量：
来源：
检测项目：
塑料国标：□蒸发残渣□高锰酸钾消耗量□重金属（以铅计）□脱色试验□二氨基甲苯□丙烯腈单体
□氯乙烯单体□乙苯类化合物□己内酰胺□游离酚□甲醛□三聚氰胺
塑料欧标：□总迁移量□甲醛□丙烯腈迁移量□双酚A□三聚氰胺
样品编号：报告编号：
双方约定条款：
1、申请人对样品、资料的真实性负责。
2、如申请人未指定或未填写检测方法，则视为申请人同意采用本中心所选的检验方法。
3、检测单位可以在完成《检测报告》后处置送检样品，如有特殊要求，请在备注栏中说明。
4、检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价。
5、若检测单位因客观原因造成无法及时完成检测任务，检测单位将及时通知申请人，委托检测协议自动终止，检测单位不承担其他违约责任。
食品、化妆品：□细菌总数□大肠菌群□大肠杆菌□霍乱弧菌□沙门氏菌□副溶血性弧菌□金黄色葡萄球菌□肠杆菌科□单核细胞增生李斯特氏菌□绿脓杆菌□粪大肠菌群□肠杆菌科□霉菌酵母菌□志贺氏菌□商业无菌
□二氧化硫□铅□砷□铜□锡□汞□镉□铬□锑□甲醛□甲醇□水分□灰分□敌敌畏□甲胺磷□毒死蜱□氯氰菊酯□氰戊菊酯□对硫磷□甲拌磷□多菌灵□马拉硫磷□氧化乐果□乐果
6、双方同意按以上名）：
日期：年月日日期：年月日
备注：报告领取人：年月日