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重症肺炎护理查房共36页

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重症肺炎护理查房

重症肺炎护理查房

、呼吸衰竭的治疗要点 原则：保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧、 CO2潴留和酸碱失衡 （1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和CO2潴留最重要措施。 （2）氧疗： Ⅰ型； Ⅱ型 （3）增加通气量、减少CO2潴留
呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气 （4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。

12-20：患者刺激性咳嗽，痰中带血丝，诉咽 部疼痛明显，听诊两肺呼吸音低，可闻及湿性 罗音。复查胸部CT 。
20 13 年 12 月 16 日
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
20 13 年 12 月 17 日
20 13 年 12 月 18 日
20 13 年 12 月 19 日
重症肺炎护理查房
1 2 3
病例汇报 相关疾病知识 护理诊断及措施

姓名：况亚洲 年龄：34岁
性别：男 民族：汉族

婚否：已婚
出生地：安徽
职业：务工


入院时间：2013—12—16 转入时间：2013—12—16



患者因“高热、咳嗽、咳脓血痰四天，伴端坐 呼吸一天”于12月16日15:00入院13病区。后 各项检查综合考虑病人可能为病毒感染继发细 菌感染导致重症肺炎Ⅰ型呼衰，并继发病毒性 心肌炎、急性左心衰，后转入ICU进一步治疗。 既往体健
12-16：营养失调 低于机体需要量：与病人食欲下降， 机体的消耗增加有关。 （1）评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和 弹性等情况，以及各项生化指标的变化 （2）给患者创造舒适的环境，增进食欲，指导饮食， 补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡。 （3）遵医嘱给予静脉营养药物。
护理评价
12-20 （1）患者体温正常 （2）患者血气指标氧分压较前好转，胸闷气急 较前好转 （3）患者白蛋白指标较前未见明显好转
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潜在并发症风险
护理诊断
患者可能存在多器官功能衰竭、感染性休克等潜在并发症风险。
护理措施
密切观察病情变化，及时发现并处理并发症；遵医嘱给予抗感染、抗休克等药物治疗；加强基础护理，预防压疮 、深静脉血栓等并发症的发生；给予心理支持，缓解患者焦虑和恐惧情绪。
04
药物治疗与护理配合
抗菌药物使用原则及注意事项
。
静脉通道
确保患者静脉通道畅通 ，以便及时给予药物治
疗和补液。
神经系统及其他器官功能评估
神经系统
观察患者意识状态、瞳孔大小和反射等，评 估神经系统功能。
凝血功能
评估患者凝血功能，警惕出血风险。
肝肾功能
定期检查患者肝肾功能指标，了解肝肾损害 情况。
电解质与酸碱平衡
监测患者电解质和酸碱平衡情况，及时纠正 紊乱。
呼吸机相关性肺炎预防措施
严格无菌操作
在进行呼吸机治疗和护理过程 中，严格遵守无菌操作原则，
减少感染风险。
定期更换呼吸机管路
按照规定时间更换呼吸机管路 和湿化器，避免细菌滋生。
加强口腔护理
保持患者口腔清洁，减少口腔 细菌定植和下行感染的机会。
定期监测和评估
定期监测患者的体温、白细胞 计数菌培养和药敏 试验结果选用敏感药物 。
注意药物的剂量、给药 途径和频次，确保达到 有效治疗浓度。
密切观察患者的用药反 应，及时处理不良反应 和药物相互作用。
避免滥用和长期使用抗 菌药物，减少耐药菌的 产生。
血管活性药物应用与观察
01
02
03
04
根据患者的血流动力学状态， 合理选用血管活性药物，如多 巴胺、去甲肾上腺素等。
02
护理评估与观察要点
重症肺炎护理查房

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病史汇报
1.5查体：患儿神志清楚，反应差，呼吸促，嗜睡明显.双 肺闻及细湿罗音和喘鸣音，心音弱，遵医嘱予病重一级 护理，单侧鼻导管吸氧(患儿吸氧下面色，口唇不绀）.心 电监护.监测P:160-190次/分，R：66次/分，SPO2：8892%.T:37.5-37.8。遵医嘱记24小时出入量。 1.12查体：神志清楚，精神反应较前好转，双肺呼吸音 粗，胸部可闻及痰鸣音，右肺明显，患儿一般情况好转， 感染性指标明显好转，遵医嘱停24小时出入量，间断停 氧观察，并减少呋塞米用量，心电监护测P:136次/分 R:42次/分 SPO2:95%左右。
O1 患儿呼吸平稳，发绀消失。
护理诊断-措施-评价
P2 清理呼吸道无效 —与痰液过多，黏稠或咳痰无力有关
I21.遵嘱予雾化祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。
2.保持呼吸道通畅，及时清除痰液。并观察痰的颜色 形状 量等. 3.遵医嘱予头孢曲松，甲泼尼龙等抗感染 平喘对症处理 4.指导家长少量多次饮水。稀释痰液。 5.指导家长正确翻身拍背，勤更换体位。
护理诊断-措施-评价
P1气体交换受损—与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素 致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 P2 清理呼吸道无效 —与痰液过多，黏稠或咳痰无力有关 P3体温过高 —与肺部感染有关 P4营养失调 —低于机体需要量与疾病有关 P5潜在并发症—感染性休克 与细菌毒素直接损害微循环， 引起组织灌注不足有关 P6焦虑和恐惧 — 与陌生环境及家长担心患儿病情有关 P7 知识缺乏 —患儿家长缺乏本病的相关知识
肺炎的分类
按病理 按病因 按病程
肺炎 分类
按病情 按表现
病
细菌性肺炎
理
肺组织充血，水肿，炎性浸润
以肺泡炎症为主，间质病变较少 病毒性肺炎
重症肺炎患者护理查房

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临床表现
心肌损害表现：可出现心率增快、心律 紊乱、奔马律等。 胃肠道表现：有恶心、呕吐、腹痛、腹 泻、乏力等，严重者出现水和电解质紊 乱如低钠低钾，以及代谢性酸中毒和呼 吸性酸中毒。
辅助检查
血常规：血白细胞高达（10～20）×109/L ，中性粒细胞占80%以上。 X线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限 性一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅 速发展为肺段、肺叶炎症。 痰液检查：使用抗生素前应做痰培养。 动脉血气分析：低氧血症和代谢性酸中毒 。
11-26 前白蛋白
白蛋白 总蛋白
179
30.1 59.9
200-400
40-55 65-85
Mg/l
g/l g/l
11-21 谷草转氨 291 酶 肌酸激酶 6488 肌酸激酶 152 同工酶 C-反应 蛋白
11-22 287 5235 100 285
11-23
11-26 100
正常范 围 13-35 0-145 0-25 0-5
诊断：1条主要标准或2条次要标
治疗原则
一般支持疗法：卧床休息，注意保暖， 发热者给予物理降温。 抗感染治疗：原则是早期、足量和联合 应用抗生素。 机械辅助通气治疗。
治疗原则
补充血容量：一般选用低分子右旋糖酐、林 格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。 纠正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳 酸氢钠静脉滴注，根据血气情况调整用量。 应用血管活性药物。
6.教会病人有效咳嗽的方法即痰多难以咳出时，应 每2-4小时进行有效咳嗽1次。即先进行数次随意深 呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后咳嗽
7.告知病人疾病有关知识，指导病人按疗程用药， 出院后定期随访，出现高热、心律增快、咳嗽、胸 闷等应立即就诊。
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肺炎的分类
.按病因分类，包括细菌、肺炎支原体性、立克次体性、衣 原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎 等。
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并发症
.随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时 还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸道窘迫中综合症 等。
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治疗原则
早期、联合、足量、足疗程、静 脉给药。
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基本资料
患者9床，舒培莲，女性51岁，苗族，小学文化，务农， 已婚，育有1男1女。 主诉：突发意识障碍2小时。
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现病史
患者家属诉患者与2小时前无明显诱因突发意识障碍， 意识呈浅昏迷状，并伴有恶心，无呕吐发热、四肢抽搐 等特殊不适，当时未行特殊处理，为求急诊来我院，急 诊以“脑出血”与2015年7月1日入住脑外科治疗，患 者自起病以来神志浅昏迷，未进食，大便未解，小便失 禁. 现患者反复出现高热，体温在39度，CPR明显增高， WBC未见明显异常，动脉血气分析PO2：39.4mmHg , PCO2:22.9mmHg， 肌酐:50.4mmol/L, 白蛋 白:31g/L, ALT:54u/L, HBSAg(+), 痰培养示:铜绿甲 单包菌感染。2015年7月8日肺部CT示：考虑双下肺感 无忧PPT整理发布 染，双侧胸腔积液。现患者出现呼吸浅快，频率在 50-60 次/分与2015年8月9日16点转入ICU治疗。入我科时患 者神志仍呈浅昏迷，双肺闻及大量湿罗音，右侧上肢屈
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湿化液的温度
人工气道建立后，推崇用电热恒温湿化罐加热，一般吸入气体 的温度应保持在32～37℃为宜，此时加热器内的水温在50～ 70 ℃，气体的相对湿度也应控制在95%～100%。 吸人气体 的最低温度不能低于20℃， 最高温度不能高于40 ℃，因为温 度低于20℃可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还引起应 激反应，诱发哮喘。如果吸人气体的温度高于40℃也可造成支 气管纤毛运动减弱或消失，并出现体温升高、出汗，严重时可 发生呼吸道烧伤。为保证吸入气体的温度和湿度，还应维持室 温在20～24℃，相对湿度为60%～70%。所以采用湿化措施 时，一定要注意吸入气的温度，给予合理的湿化。
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2.心输出量减少
厚 德 仁 爱
与心功能差及心脏负荷增加有关
务 实 进 取
护理措施
• 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电 厚 图改变。 德 • 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 仁 爱 • 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min， 并限制水、钠摄人。 • 准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 务 • 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质 实 进 平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起 取 血压下降等。
既往史
厚 德 仁 爱
高血压病史两年，2002年因车祸伤 行胸腔闭式引流术
务 实 进 取
目前情况：
厚 德 仁 爱
患者病情危重，呼吸功能差，经口气管插管处持续接呼吸机 辅助呼吸 SIMV(PCV) 氧浓度90%，PEEP15cmH2O, PS21cmH20，spo2 92% 持续镇静 0.9%NS50mL+右美托咪定400ug 5ml/h泵入 Ramsy评分2分。 发烧 最高达38.5
务 实 进 取
重症肺炎的类型
• 社区获得性(CAP)
厚 德 仁 爱
务 实 进 取
• 医院获得性(HAP) • 1.ICU获得性肺炎 • 呼吸机相关肺炎(VAP) • 2.免疫抑制宿主肺炎 • 3.其它：重危患者肺炎
重症CAP诊断标准
• 主要标准
厚 德 仁 爱
• 次要标准
• • • • • 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
务 实 进 取
• 1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常 温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、 面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期 休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人 的组织灌注情况。 • 2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬 动，并注意保暖。 • 3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。 • 4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗 • 5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、 尿量的变化，判断病情专归。
重症肺炎护理查房

重症肺炎护理查房

20XX
重症肺炎护理查房 策划人：xxx
目录 CONTENTS
1 一、重症肺炎概述 2 二、护理查房准备工作 3 三、病情观察与评估 4 四、呼吸支持管理 5 五、感染控制与防护 6 六、营养支持与生命体征监测
一 重症肺炎概述
重症肺炎定义及分类
病原体分类
重症肺炎可由多种病原体引起，包括细菌、病毒和真菌 。不同病原体可能导致肺部病变的差异性表现，从而影 响治疗方案和预后。
根据患者消化吸收功能和病情需要，选择肠内营养或肠 外营养，肠内营养是首选方式，但若肠道功能不佳，则 需采用肠外营养。
营养液种类与配比
营养液的选择需考虑患者的能量需求、蛋白质需求及电解 质平衡，个性化配比营养液，以满足患者不同阶段的营养 需求。
营养支持与监测计划调整
营养状态定期评估
定期评估患者的营养状态，包括体重、BMI、血清蛋白水平等
检查仪器准备
准备听诊器、血压计等基础检查工具 ，并确认设备完好，以便进行初步的 生理指标测定。
防护物资携带
准备必要的个人防护装备，如口罩、手套 、防护服等，保障护理人员的安全。
环境与物资检查
病房环境评估
检查病房的清洁与消毒情况，确保环境安全，无交叉感染风险
1。
物资与药品准备
2
核对病房内物资和药品存量，确保护理用品及时补充，药品 配给正确无误。
护理团队协调
护理分工明确
在查房前，明确各护理人员的职责分工，确保查房过程 中各项护理工作有序进行。
紧急情况预案
制定紧急情况处理预案，确保护理团队在面对突发状况时 能迅速有效地采取措施。
护理知识与技能复习
特殊护理程序回顾
护理人员应复习重症肺炎相关的特殊护理程序，确保在实际操
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（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 ⑵保持皮 肤清洁干燥。 （3）避免局部长期受压：1、一 般白天1-2小时翻身一次。2骨突部位垫以棉圈或 气垫气圈、气垫床。 （4）防止摩擦力和剪切力 损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般 应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实 木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕， 防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和 内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动 作。 （5）定时为患者按摩受压处部位。
57mmHg； 动脉血气分析：pH 7.457，PCO2 37.7mmHg，PO2
58mmHg，血钠131mmol/L，血钾3.0mmol/L ；动脉血气分析：pH 7.512，PCO2 39.7mmHg，
PO2 49mmHg，血钠139mmol/L，血钾3.2mmol/L。 动脉血气分析：pH7.431，PCO241.9mmHg，
入院后予呼吸内科护理常规，Ⅰ级护理，糖尿病 饮食，测血压bid，电子冰毯prn等。治疗上予头 孢米诺针联合莫西沙星抗感染，氨溴索化痰，痰 热清清肺化痰，三七粉口服止血 ，注射诺和灵 30R降糖，口服络活喜及代文降压 。
患者出现气喘甚，予持续心电监护及指脉氧监测， 下达书面病重通知。
患者体温正常。
有关。
气体交换受损 与肺部炎症有关
密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾 病的发展情况； 帮助患者取合适体位，抬高 床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌 物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳 嗽； 帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行 有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、 稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部， 边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌 物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法 及体位引流使痰液变稀，易于咳出。
重症肺炎的治疗
治疗常规： 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。1) 若中毒症状明显， 或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克、呼 吸衰竭等可应用肾上腺皮质激素.2) 注意纠正酸碱平衡紊乱。改善低氧血症； 3) 防治并发症。 1. 抗生素的治疗 治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生 素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降 低耐药菌株的产生机率，机械通气治疗 （1） 无创通气：给予双水平气道内 正压通气（BiPAP），吸气压10～15cmH 2 O， 呼气压3～5cmH 2 O， 吸氧浓度（FiO 2 ）为50%～100%，持续使用。 （2） 有创通气：呼吸困 难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X 线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况。模式 多采用压力控制模式+压力支持模式（PSV）+呼气末正压（PEEP），以减 少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间 断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。 营养支持治疗 重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分 的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别 是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d 5. 增强免疫功能 重症肺 炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。
PO256mmHg，血钠140mmol/L，血钾3.6mmol/L 胸部CT两肺感染，病变吸收好转。
问题讨论
重症肺炎主要的护理诊断有哪些？
主要护理诊断
气体交换受损 与肺部炎症有关 体温过高 与感染有关 知识缺乏 缺乏疾病防治知识 营养失调 低于机体需要量 皮肤完整性受损的危险 与病情重长期卧床
重症肺炎的定义
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰 竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之 一。 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多， 最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的 分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分 类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、 病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前， 肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生 了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、 呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。
重症肺炎的诊断标准
主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院 48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每 日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐 >177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ① 呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺 叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒 张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要 标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。
知识缺乏 缺乏疾病防治知识
评估病人及家属对疾病知识认知程度和接 受知识的能力。
向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时 应注意锻炼身体。
天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预 防上呼吸道感染。
营养失调 低于机体需要量 提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的
补充维生素类。
遵医嘱
皮肤完整性受损的危险 与病情重卧床有关。
体温过高:与感染有关 发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗
氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊 厥的发生 注意营养及水分的补充 ① 鼓励患者进高热量、 高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病 的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜 病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以 利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。 ② 另一方 面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵， 保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量 病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更 换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。 口腔护理。 遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。
基本资料
患者，女，64岁，余年，再作伴发热5天
现病史
患者5天前因受凉出现咳嗽，咯白色粘痰，量多， 后出现痰中带血丝，伴发热，最高体温达40摄氏 度
拟’’重症肺炎’’收住我科，入院时患者发热， 咳嗽、咯白色粘痰，量多，痰中偶有血丝。二便 尚可，舌质红、苔薄黄腻，脉浮滑数。T： 38.3℃，P：86次/分，R：22次/分，BP： 125/75mmHg。 T：38.3℃，P：86次/分，R：22次/分，BP： 125/75mmHg。
患者病情好转予停心电监测。
既往史
“高血压病”病史10年，平素服用“络活 喜”，血压控制尚可；有“糖尿病”病史 10余年，平素使用“胰岛素，早22u，晚 20u”，未监测血糖；
家族史
否认家族性遗传疾病史。
心理社会史
家庭关系和睦，子女孝顺，病友关系良好。
相关检查
胸部CT：右肺上叶肺炎 心电图：窦性心动过速 房性早搏 动脉血气分析：pH7.487，PCO2 27.5mmHg，PO2