(完整版)护理人员职业暴露登记表

医务人员职业裸露状况登记表
1.科室：
2.姓名
3. 性别：男女
4.年纪：岁
5.裸露时间：年月日时分
6.职业
⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员
⑺保洁员⑻其余
7.裸露方式⑴接触裸露：皮肤□；黏膜□
⑵针刺或锐器割伤□
⑶其余方式：□
8. 裸露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□
9.裸露程度
⑴一级裸露 ( 裸露源沾污了有损害的皮肤、粘膜，量小且时间短)
⑵二级裸露 ( 裸露源沾污了有损害的皮肤、粘膜，量大且时间长；或
裸露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)
⑶三级裸露 ( 裸露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有显然可见的血
液)
10. 裸露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其余器材□
11.裸露锐器能否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□
12.裸露发生时正在履行何种操作：
拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其余
13.裸露后局部办理：⑴挤血□⑵冲刷□⑶消毒□⑷未办理□
14.能否接受预防治疗⑴是□⑵否□
15.裸露源血源流传性疾病状况
⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹ 其余
填写日期：年月日填表人
( 该表由医院感染科填写、保存)。

医务人员职业裸露登记表
上报院感科时间：院感科登记时间：
院感科登记地址：院感科登记人：
姓名：性别：年纪：
医务人
科室：工作类型：联系方式：员的一
家庭地址：
般资料
即往传染疾病史：预防接种史：
姓名：性别：年纪：
职业：联系方式：住院时间：病人的
家庭地址：
一般情
住院号：患者了解状况：
况
诊疗依照实时间：
本次住院诊疗：
裸露时间：裸露部位：
裸露地址：血源接触距报告时间：
裸露方式：
职业暴
露过程
裸露后的的办理：
裸露人员治疗状况：
院感科
的办理随访状况：
备注。

医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。

注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。

医务人员职业暴露情况登记表填表日期 年月日姓名 性别 年龄 科室 电话 工龄 年工作类别1 医生 正式□合同□进修□实习□2 护士 正式□合同□进修□实习□3 医技人员□4 行管人员□5 保洁员□6 护工□暴露时间 年月日时暴露部位_________________ 暴露地点________________暴露发生经过_________________________________________ 暴露方式 1 接触暴露 无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□ 2 针刺或锐器割伤□ 3 其他方式 抓伤□咬伤□ 致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类 1 空心针□ 2 实心针□ 3 刀片□ 4 其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染 有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作 拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套 是□否□暴露发生时有无不正确的操作 有□无□不知道□暴露程度 1 一级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜 量小且时间短 2 二级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜 量大且时间长 或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤 3 三级暴露 暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液 暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病 知道□不知道□暴露后局部处理 1 挤血□ 2 冲洗□ 3 消毒□ 4 未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗 是□否□是否产生抗体 是□否□接种时间 年月最后一次复查抗体阳性时间 年月日既往传染病病史 1 HIV 感染或携带有□无□ 2 乙肝感染或携带有□无□ 3 丙肝感染或携带有□无□暴露源情况 病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况 1 艾滋病□ 2 乙肝□ 3 丙肝□ 4 梅毒□ 5 不清楚□ 6 其他是否接受预防治疗 1 是□ 2 否□临床科室负责人意见及签名 年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论 暴露后未感染□暴露后感染 1 艾滋病□ 2 乙肝□ 3 丙肝□ 4 梅毒□诊断时间 年月日医院感染管理科签名。

医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。

注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。

XXXX医院医务人员职业暴露登记表
暴露发生时间：年月日时报告日期：月日1、受伤害职工资料
科室姓名性别年龄职业工作年限
联系电话损伤部位损伤发生场所
既往接种乙肝疫苗：是/否接种时间：年月血清抗-HBs：+/-/不详2、关联病人资料
床位姓名本次入院诊断
血清学检查阳性项目：①HBV ②HCV ③HIV ④梅毒⑤不详⑥其它
3、暴露方式
4、保护措施
标准预防情况：护目镜/工作（防护）衣/手套/口罩/其他
现场处理：立即挤血/流动水或肥皂水或生理盐水冲洗
处理措施：①HBIG ②HB ③青霉素类抗生素④破伤风⑤观察⑥其它
暴露后处理及时性:24小时内/大于24小时
科室负责人签字：日期：月日5、追踪调查结果
注：为维护自身安全，请务必遵照职业防护程序，本单填妥后交感染管理科备案。