安全情况通报
第 3 期
中电投东北分公司安全监督与生产部二○○七年十月十二日
关于东北电力检修工程有限公司
抚顺分公司人身烧伤事故的通报
2007年8月6日，东北电力检修工程有限公司抚顺分公司锅炉专业部除尘班，在抚顺发电有限责任公司2号锅炉电除尘放灰过程中，由于放出的内部积存煤粉飞扬引发爆燃，发生了一起两名作业人员烧伤（一人重伤一人轻伤）的事故，现将具体情况通报如下。
一、事故经过
事前状态：
抚顺发电有限责任公司2号机组（200MW）于2007年7月30日因主变低压线圈B相匝间短路故障停机临检，2号锅炉（中储式制粉系统）两个粉仓分别有存粉约5米和3米（煤粉中霍林河褐煤含量达60%），采取向锅炉炉膛内冷态冷风输放粉方式进行了放粉工作，于8月1日放粉工作结束。
由于电除尘117、118、228、238卸灰机故障，以上4个灰斗内部残存灰粉混合物。
事发过程：
2007年8月6日早7时50分，除尘班班长季××安排两组人员进行电除尘放灰工作，第一组由边××带领闫××（男， 43岁，伤者）、苑××（男， 47岁，伤者）进行117、118灰斗放灰，第二组由吴××带领郑××进行228、238灰斗放灰。
8时30分，第一组边××离开现场去库里取工具，闫××、苑××两人在距离电除尘厂房零米南大门外3米处等候，南大门距238灰斗下方直线距离约15米。
此时，第二组吴××、郑××两人在电除尘10米平台（平台为钢网结构）238灰斗进行放灰工作，两人将方形手孔打开放灰，发现灰
方形手孔
灰斗插板门，在
全开位置。
卸灰机
膨在下灰口处，就用竹竿进行捅灰，灰从方形手孔处缓慢流下，当时吴、郑两人在放灰口两侧进行观察，大约3分钟后，突然煤粉流下，吴、郑两人赶紧往东侧楼梯口进行躲避，此时煤粉从标高10米流到
0米，造成煤粉飞扬，由于一定浓度的煤粉和空气接触，在存在煤粉自燃（事后分析断定的）的情况下，具备了爆燃条件，引发了煤粉爆燃，能量释放，将站在电除尘南大门外约3米处的闫、苑两人烧伤。
事故发生现场
事故发生后，除尘班长季××立即组织抢救，拨打120将受伤人员送往抚顺矿务局医院，现两人在医院进行治疗中。
初步诊断：闫××周身烧伤面积达80%，其中Ⅲ度烧伤面积达30%，Ⅱ度烧伤面积达50%，构成重伤；苑××局部烧伤Ⅱ度面积达20%，构成轻伤。
二、原因分析
（一）电除尘灰斗内存在自燃煤粉，当自燃煤粉被放出后，造成飞扬，与空气接触后具备了爆燃条件，发生煤粉爆燃，是造成人身烧伤事故的直接原因。
（二）作业人员不办理工作票，不进行危险点分析，不采取安全措施，盲目冒险作业是造成人身烧伤事故的主要原因。
（三）煤粉仓放粉采用了不合理的方式，再加上电除尘卸灰机故障处理不及时，导致了电除尘灰斗内存粉，为事故发生提供了条件，是造成人身烧伤事故的重要原因。
三、暴露问题
（一）习惯性违章作业现象严重。
检修作业人员违反《电业安全工作规程》规定，除尘器人工放灰长期不办理工作票，本次放灰在没办理工作票，不采取安全措施的情况下，擅自在热机设备上盲目冒险作业，无论检修还是发电有关人员，都没能及时进行纠正，最终导致了事故的发生。
（二）“三不伤害”意识淡薄。
检修作业人员思想上不知道除尘器中的煤粉放出后可能发生爆燃，所以在放灰时，如果对作业危险性进行辨识与确认，如果有效的控制放灰量或采取措施，如果及时提示疏散周围人员，则既不会发生伤害别人的事情，也不会发生被别人伤害的事情。
（三）危险源预控不到位。
在实施放灰工作前后，发电、检修有关人员都知道电除尘部分灰斗卸灰机存在故障，没有采取有效措施及时进行处理，对灰斗可能积粉以及自燃的危险性，没有引起重视，为事故发生埋下了隐患。
（四）煤粉仓因设计原因，造成紧急停炉放粉困难，无法采用符合《电业安全工作规程》规定的放粉方式，虽然制定了紧急停炉放粉管理办法，仍然存在作业的风险度。
（五）安全基础管理松懈。
在一次作业中，出现了多方面的不符合项，说明日常管理就不严格，对违章作业查处不力，精细化管理的
要求没有得到落实。
（六）东北电力检修工程有限公司安全监督管理不到位，对检修人员的安全教育，安全培训不够，造成人员安全意识薄弱，违章作业严重，安全措施不得力。
事故后，没有按东北份公司安全事件管理办法要求的程序及时上报，没有及时组织事故调查。
为分公司的事故调查、处理和上报集团公司造成被动局面。
四、防范措施
（一）认真执行工作票制度。
根据《电业安全工作规程》规定，明确、制定执行工作票项目表，同时，加大对无票作业等习惯性违章作业的监督、检查和考核的。
（二）强化危险源预控工作。
作业人员要提高安全意识和责任意识，针对作业实际情况进行危险点分析，并采取有效的安全措施，控制或降低作业的危险性，措施不到位不开工。
（三）对属于中间储仓式制粉系统且掺烧褐煤的发电厂，加强燃烧调整，严格控制掺烧比例，同时，要积极研究、探讨紧急停机后煤粉仓存粉放粉的可靠途径，采取有效措施，防止发生爆燃事故。
（四）输煤段等粉尘浓度超标的单位，要采取措施，防止发生类似的煤尘爆燃事故。
五、责任分析及处理
为了充分吸取事故教训，警示和教育广大员工以及各级管理人员，防止类似事故的发生，按照“四不放过”的原则，依据分公司有关规定，经分公司党组研究决定，对事故有关责任人员处理如下：（一）东北电力检修工程有限公司总经理吕建民做为安全生产第
一责任人，对安全管理工作抓的不严、不细、不实，对这起事故负有领导责任，给予分公司系统内通报批评。
（二）东北电力检修工程有限公司生产副总经理张建华是分管范围安全生产第一责任人，对安全管理工作抓的不严、不细、不实，对这起事件负有领导责任，给予行政警告处分。
（三）取消东北电力检修工程有限公司抚顺分公司当月奖金。
（四）同意东北电力检修工程有限公司内部对事故有关责任人员的处理决定，具体如下：
1．抚顺分公司总经理孙幼平作为安全生产第一责任者，对此次事故负有领导责任，给予行政警告处分，罚款1000元并在区域检修公司月度安全例会上说清楚。
2．抚顺分公司生产副总经理张智斌作为分管范围安全生产第一责任者，对此次事故负有直接领导责任，给予行政警告处分，罚款1000元并向区域检修公司作出书面检查。
3．对抚顺分公司领导班子的三项责任书按有关规定进行考核。
4. 抚顺分公司锅炉专业部除尘班作业人员吴忠华、郑学海工作时没有采取好安全防护措施，工作联系不当，对此次事故负有责任，对吴忠华罚款700元、郑学海罚款500元。
5. 抚顺分公司锅炉专业部除尘班班长季立平对灰斗内的积粉情况了解不够清楚，危险点分析不到位，且此项工作没有办理工作票，对此次事故负有责任，对季立平罚款700元。
6. 抚顺分公司锅炉专业部安全专工韩际林对此次放粉工作安全监督管理不到位，对此次事故负有责任，对韩际林罚款600元。
7. 抚顺分公司锅炉专业部技术专工胡春兴对此次放粉工作联系不当，对此次事故负有责任，对胡春兴罚款200元。
8. 抚顺分公司锅炉专业部生产主管孟金对此次放粉工作管理不到位，对此次事故负有责任，对孟金罚款200元。
9. 抚顺分公司锅炉专业部副经理王晓顺对此次事故负有管理及领导责任，对王晓顺罚款200元。
10. 抚顺分公司锅炉专业部经理柴佑民对此次事故负有管理及领导责任，对柴佑民罚款1000元。
11. 抚顺分公司安工部安全监督员殷望一对此次事故负有监督管理不到位责任，对殷望一罚款500元。
12. 抚顺分公司安工部安全副经理孟庆新对此次事故负有管理及领导责任，对孟庆新罚款1000元。
13. 抚顺分公司安工部经理徐晓初对此次事故负有领导责任，对徐晓初罚款800元。
六、要求
1．各单位主要领导，要高度重视安全工作，收到通报后，应立即组织进行事故信息传达工作，并且利用班前、后会以及安全活动等时间进行讨论，从中吸取事故教训，提高全员安全意识和责任意识。
2．各单位要结合分公司开展的“四加强一规范”创建“安全年”活动，进一步规范安全基础管理工作，特别要从狠反习惯性违章入手，做好人身事故的预防和控制。
