慢性病审批表

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慢性病申请

徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
单位名称（公章）：
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。

2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，
3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季
度最后10天申报。

3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。

申报人员无须粘贴。

徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
（个人续保、灵活就业等个人缴费人员）
户口所在地区办事处个人缴费代码
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。

2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，
3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季
度最后10天申报。

3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。

申报人员无须粘贴。

职工、居民慢性病审批表

吕梁市城镇居民基本医疗保险慢性疾病审批表
患者姓名人员类别身份证号诊ห้องสมุดไป่ตู้病种性别年龄县（市、区）定点医院科别
医保编号
照片
联系方式
病历简要
主治医师：定点医疗机构意见医保审核意见
（章）
（章）
主任签字：年月日
负责人签字：年月日
说明： 1、参保患者申请慢性病门诊医疗待遇时，应填写审批表，须经当地二级以上医疗机构加注意见和当地医保经办机构审核、审批，按年度报市医保中心备案。 2、此表一式三份，定点医疗机构和当地医保经办机构各一份，市医保中心备案时留存一份。

慢性病鉴定审批表

2．诊断证明：诊断医院：诊断疾病：诊断时间：年月日
3．辅助检查：
4．其他：
临沂经济技术开发区社会保险事业
临沂经济技术开发区城镇基本医疗保险
特殊病种（慢性病）审批表
参保单位（章）：
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
人员类别
城镇职工□城镇居民□
联系电话
身份证号码
家庭住址申请特殊病种1..3.4.5.6.
简要病史：
申请人签字：
鉴定机构意见：
经检查确诊，该患者属以下特殊病种疾病：1.2.
3.4.
5.6.
其他说明事项：
鉴定组长签字：
年月日
鉴定机构负责人签字：
鉴定机构（公章）
临沂经济技术开发区社会保险事业处意见：
经审核认定，该病例符合/不符合特殊病种认定条件，同意/不同意纳入城镇基本医疗保险特殊病种（慢性病）报销范围。
特殊病种医疗证编号：
审核认定人签字：年月日（盖章）
附：鉴定材料
1．病历复印件：住院医院：住院时间：年月日起年月日止

巨野县居民医保慢性病门诊申请审批表

巨野县城乡居民基本医疗保险
慢性病申报认定表
NO.
姓名
性别
年龄
照
参保镇区
身份证号
家庭住址：
联系电话
片
定点医疗机构名称
慢性病名称
（在□中打√）
□高血压Ш期(有心、脑、肾并发症者之一者)
□精神病（不含重型精神病）
□冠心病（非隐匿性）
□类风湿性关节炎(活动期)
□慢性肺心病
□Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、神经病变等并发症者之一）
□脑出血及脑梗塞（恢复期及后遗症期）
□肝硬化失代偿期、
□结核病（免费项目除外）
□慢性阻塞性肺气肿
□癫痫病
□苯丙酸酮尿症
鉴定小组结论：
负责人（签字）：年月日
县城乡居民基本医疗保险办公室审批意见：
负责人（签字）：年月日
说明：1.此表一式三份，2、照片为近期彩色一寸免冠照片4 2.凡是本镇卫生院无精神疾病科的，精神疾病可在县内实施药物制度的定点医疗机构（县中医院、永丰办社区卫生服务中心）自由选择就医。

黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表

黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表
编号：
患者姓名
性别
参保时间
身份证号码
社保卡号
家族住址
联系人及电话
（本栏由定点医院指定的具有副主任医师以上任职资格的医生填写，字迹必须清晰、工整。）
既往病史及症状：
辅助检查（附检查报ห้องสมุดไป่ตู้单）结果：
诊断结果：
医生（签字）：
年月日
参保地卫生院初审意见：
分管院长（签名）：年月日
参保地人社中心初审意见：
（盖章）年月日
市医保局审核意见：
医疗保险专家委员会评审意见：
签名：年月日
签名：年月日
人力资源和社会保障局审批意见：
（盖章）年月日
说明：1、此表由参保地人社中心负责受理。2、申请人同时提供：（1）本人社会保障卡复印件；（2）住院小结（出院记录）和病情诊断证明书；（3）申报病种相关检查报告单、化验单；（4）长期医嘱单、临时医嘱单；（5）近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。

特病慢性病申请表

特病（慢性病）申请表
姓名
性别
一寸照片
一寸照片
工资号
□在职口退休
电话
医保卡号
身份证号
申请病种
□糖尿病合并神经病变，以周围神经病变为主（肢体）
□糖尿病合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □糖尿病慢性视网膜病变
□糖尿病合并冠状动脉粥样硬化心脏病
□糖尿病肾病
□高血压（III期）合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □高血压（III期）合并心力衰竭2度以上、心肌梗死
□高血压（III期）合并肾功能衰竭（临床大约等于四期肾病） ห้องสมุดไป่ตู้咼血压（III期）眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿 □陈旧性心肌梗塞
所选定的治疗医院（首次办理特病者填写）
已审批病种及治疗医院（已办理过特病者填写）
申请特病所需材料
1、个人申请（简单介绍病情并在省医保定点医院中选择一所治疗医院）；
2、近两年内任意一次住院病志复印件（需在复印后加盖医院公早）；
本人签字
年月日
基层单位意见（公章）
年月日
校人事处：综合科技大楼1308室电话：88633
省社保局：沈阳市和平区和平北大街59号电话：22839372

恶性肿瘤等6种重症慢性病审批表

濮阳县城镇职工重症慢性病
鉴定申批表
单位：姓名性别
年龄照片医疗卡号职别
家庭住址联系方式
身份证号
申请鉴定病种：（请在编号上打√）
1、慢性肾功能不全；
2、器官、骨髓移植术；
3、恶性肿瘤；
4、糖尿病并发症；
5、脑血管意外后遗症；
6、慢性阻塞性肺疾病；
7、再生障碍性贫血；
8、肝硬化；
9、慢性心力衰竭；
10、类风湿性关节炎；11、精神类疾病；12、系统性红斑狼疮；13、结核病；14、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后；15、强直性脊柱炎；16、干燥综合症；17混合型结缔组织病；
18、重症肌无力；19、帕金森病；20、血友病
治疗情况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗情况）
本人或家属签名：年月日
提供病史资料名称：（县级以上医疗机构诊断证明书和病历资料）
本人或家属签名：年月日
单位意见：
印章：
年月日
医疗专家鉴定意见：
签名：
年月日
填表说明：人员基本信息、申报病种、治疗情况、提供病史资料名称与单位意见应由本人和实填写备用照片粘贴处。

城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表

城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。

2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。

3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。

⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。

⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。

⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。

参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。

）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。

长春市慢性病门诊审批表

表一式三份，选定医院、医保中心、体检医院各一份
2、就诊时，请携带本表
3、每次审批有效期为两年
4、虚线以上部分有患者本人填写
长春市城镇职工基本医疗保险新增慢性病门诊
治疗就医申请表
患者姓名
社会保障号
联系电话
家庭住址
既往病史
………………………………………………………………………………………………………………………
检查结果（阳性指标）
生化指标检测
影像学检查
其它
拟治疗起止时间
年月——年月
审批医院
审批医生
享受各项待遇的补助标准
300
（元）
□糖尿病合并症□股骨头坏死
□风湿性心脏病□肾功能不全
□肺源性心脏病□慢性心力衰竭
□肝硬化□肺气肿
两种或两种以上并发症加80（元）
260
（元）
□高血压合并症□冠心病
□脑血管意外偏瘫□甲状腺机能亢进
□类风湿性关节炎□支气管哮喘
□慢性支气管炎
两种或两种以上并发症加80（元）
5320
（元）
□慢性乙型肝炎长效干扰素抗病毒治疗

慢性病申请登记表

慢性病申请登记表
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓名
出生年月
照片
性别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师：性病定点医院名称：
患者签字：
定点医院意见：
（公章）
年月日
县医保管理中心意见：
(公章)
年月日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。

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慢性病审批表
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）：
姓名性别年龄
身份证号医保编码
所属单位联系电话
通讯地址
住院情况入住
医院
住院起止
时间
住院号入住
医院
住院起止
时间
住院号入住
医院
住院起止
时间
住院号
申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者；
□2、肝硬化失代偿；
□3、慢性肾功能不全（非透析治
疗）；
□4、肾病综合征；
□5、再生障碍性贫血；
□6、系统性红斑狼疮；
□7、糖尿病（合并感染或有心、肾、
眼、神经并发症之一的）；
□8、冠心病（心肌梗塞）；
□9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症
状；
□10、慢性肺源性心脏病；
□11、类风湿关节炎；
□12、系统性硬皮病；
□13、帕金森病；
□14、抑郁症（中度），躁狂症
（中度），强迫症，偏执性精神
病、精神发育迟缓伴发精神障
碍；
□15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜
下腔出血恢复期及后遗症期；
□16、强直性脊柱炎。

身份证复印件粘贴处
医院工作人员受理审核
签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认
签字
填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。

2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。

3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。

参保职工本人
提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一
起。

5、此表复印有效，统一使用A4纸。

邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册
申报单位（签章）：申报时间：年月日
备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。

2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。

单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：。