慢性病审批表

徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
单位名称（公章）：
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。

2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，
3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季
度最后10天申报。

3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。

申报人员无须粘贴。

徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
（个人续保、灵活就业等个人缴费人员）
户口所在地区办事处个人缴费代码
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。

2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，
3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季
度最后10天申报。

3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。

申报人员无须粘贴。

濮阳县城镇职工重症慢性病
鉴定申批表
单位： 姓 名 性别
年龄 照片 医疗卡号 职 别
家庭住址 联系方式
身份证号
申请鉴定病种：（请在编号上打√）
1、慢性肾功能不全；
2、器官、骨髓移植术；
3、恶性肿瘤；
4、糖尿病并发症；
5、脑血管意外后遗症；
6、慢性阻塞性肺疾病；
7、再生障碍性贫血；
8、肝硬化；
9、慢性心力衰竭；
10、类风湿性关节炎；11、精神类疾病；12、系统性红斑狼疮；13、结核病；14、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后；15、强直性脊柱炎；16、干燥综合症；17混合型结缔组织病；
18、重症肌无力；19、帕金森病；20、血友病
治疗情况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗情况）
本人或家属签名： 年 月 日
提供病史资料名称：（县级以上医疗机构诊断证明书和病历资料）
本人或家属签名： 年 月 日
单位意见：
印章：
年 月 日
医疗专家鉴定意见：
签名：
年 月 日
填表说明：人员基本信息、申报病种、治疗情况、提供病史资料名称与单位意见应由本人和实填写 备用照片 粘贴处。

城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。

2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。

3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。

⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。

⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。

⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。

参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。

）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。

市城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
申请人（签名）：申请日期：年月日
慢性病申请材料填写规范
1、本表格需由申请人本人填写，字迹清晰、工整，不得潦草。

2、申请人需提供门诊病历或出院小结、相关检查报告单、疾病诊断证明书、慢性病认定申请表一张，上述材料作为专家鉴定的病历依据，需提供完整、有效。

3、填写慢性病申请表时，依据病历材料在“普通慢性病病种”或“特殊慢性病病种”项“□”中打“√”，有多项慢性病病种的可同时多选。

4、家庭住址栏填写患者现有户籍信息住址，身份证号码一栏填写患者第二代居民身份证号码，该两项信息作为系统读取申请人信息的依据，填写必须完整、规范。

5、申请人将申报材料备齐后，上交至所属镇卫生院，由各镇卫生院集中申报。

慢性病专家组鉴定半年进行一次。

6、本表所列慢性病病种为可以享受城乡居民基本医保慢性病补偿待遇的病种，其他病种不可享受慢性病补偿。

申请病种：编号：慢性病定点机构：1、填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；2、申请病种、编号、慢性病定点机构、提交病历信息由收表机构填写；3、个人信息栏由患者本人或家属填写，必须填写完整；4、诊断和平时治疗情况要由定点医院的主治医师及以上职称的医师填写；5、专家认定意见和医保中心意见不得填写，否则此表作废。

呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申报须知一、申报病种1、慢性肾功能衰竭氮质血症期2、糖尿病并发症3、糖尿病4、肾病综合征5、帕金森病（帕金森综合症）6、系统性红斑狼疮7、肝硬化失代偿期8、精神分裂症9、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期10、类风湿性关节炎11、慢性再生障碍性贫血12、骨髓增殖性疾病13、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）。

二、申报条件1、参加并按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险费的人员。

2、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。

病历要求：（1）可提供一份或多份与病情有关的住院病历复印件（2）必须至少有一份住院病历的住院日期在2010年12月31日之前并且此病历的医院等级为三级（4）病历必须完整，内含有认定该病种或有助于鉴别该病种所必须的相关客观检查化验结果。

三、申报办理程序第一步、领表：参保患者或家属于2012年10月份在“呼和浩特市人力资源和社会保障网”（下载专区）下载《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》；第二步、填表：参保患者或家属及定点医疗机构执业医师要认真逐项填写《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》。

填写前，要仔细阅读表格下方的填表说明。

第三步、交表：参保患者或家属于2012年11月1日至11月15日将填写完整的《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》和材料交以下机构备审；（一）提交材料：1、《呼和浩特市城镇职工医疗保险证历》2、医保IC卡3、符合特殊慢性病病种完整住院病历复印件（详情见申报条件中的病历要求）4、近期与病情有关的检查报告和化验报告（门诊、住院均可）（二）交表地址1、新城区医院：糖尿病并发症。

长春慢病异地就区审批表摘要：一、长春慢病异地就医审批表简介1.长春慢病异地就医审批表的作用2.适用人群和范围3.办理流程和所需材料二、异地就医政策及意义1.我国异地就医政策的发展2.异地就医对于患者和家庭的意义3.异地就医对于医疗资源的优化配置作用三、长春慢病异地就医审批表的具体办理流程1.准备材料2.提交申请3.审批及备案4.享受异地就医待遇四、长春慢病异地就医审批表的注意事项1.申请时机的把握2.材料的准确性和完整性3.了解相关政策，避免违规操作正文：长春慢病异地就医审批表是为满足长春市慢性病患者在异地就医的需求，便于患者在异地享受医保待遇而设立的一项审批制度。

本文将对长春慢病异地就医审批表进行详细介绍，包括其适用人群、办理流程及注意事项等内容。

长春慢病异地就医审批表主要适用于长春市基本医疗保险的慢性病患者。

这些患者在异地就医时，需要提前办理审批手续，以便在异地享受医保待遇。

审批表不仅可以帮助患者减轻经济负担，还可以使他们更加便捷地获得优质的医疗服务。

要办理长春慢病异地就医审批表，患者需要准备一些必要的材料，如身份证、医保卡、病情诊断书等。

接着，患者需要将这些材料提交给长春市医保局进行审核。

审核通过后，医保局将为患者发放审批表，并进行备案。

患者在异地就医时，需携带审批表及相关证件，以便享受医保待遇。

在办理长春慢病异地就医审批表的过程中，患者需要注意以下几点：首先，要把握好申请时机，尽量在异地就医前提前办理审批手续；其次，要确保材料的准确性和完整性，以免影响审批进度；最后，要了解相关政策，避免违规操作，以确保自身权益。

总之，长春慢病异地就医审批表为长春市慢性病患者提供了便利，使他们能够更加放心地在异地就医。