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特殊疾病申请审批表一、概述特殊疾病申请审批表是一种用于申请和审批特殊疾病的医疗表格。
特殊疾病是指超出一般疾病范围的疾病，需要特殊的医疗护理和。
申请审批表的目的是为了评估患者是否需要接受特殊疾病的诊断和治疗，以及为了确保患者获得必要的医疗资源和支持。
二、表格设计特殊疾病申请审批表通常包括以下信息：1、患者基本信息：姓名、年龄、性别、方式等。
2、疾病信息：疾病名称、症状表现、持续时间、诊断意见等。
3、申请信息：申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等。
4、审批信息：审批时间、审批部门、审批人员、审批结果等。
5、其他信息：备注、意见和建议等。
三、填表说明1、患者基本信息：请准确填写患者的个人信息，以便医疗机构进行和沟通。
2、疾病信息：请详细填写患者的疾病情况，包括症状表现、持续时间、诊断意见等，以便医疗专家进行评估和诊断。
3、申请信息：请准确填写申请人的信息，包括申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等，以便审批部门了解申请内容和进行审批。
4、审批信息：请填写审批部门和审批人员的名称和审批时间，以及审批结果，以便申请人了解审批进展和结果。
5、其他信息：请填写备注、意见和建议等信息，以便记录额外的信息和提供参考。
四、注意事项1、请确保填写的信息准确无误，避免误导医疗专家和审批部门。
2、请在规定的时间内提交申请审批表，以免影响审批进度和结果。
3、如果需要补充或修改信息，请及时医疗机构或审批部门进行更正。
4、请妥善保存申请审批表的复印件或电子版，以备后续查阅和使用。
固定资产申请审批表一、引言在企业的运营过程中，固定资产是重要的资源，对于企业的正常运营和持续发展具有重要意义。
为了规范固定资产的申请和审批流程，提高资产使用效率，本文将详细介绍固定资产申请审批表的填写要求和注意事项。
二、固定资产申请审批表概述固定资产申请审批表是企业内部用于申请和审批固定资产购置、更新、报废等事项的表格。
通过填写该表格，相关部门可以清晰地了解固定资产的需求、使用计划和预算等信息，进而进行审批和采购。
新型农村合作医疗重症慢性病申请审批表
本年度因同一种病住院治疗并经新农合补助过的参合农民，不再提供诊断依据；如果没有住院治疗过 的，需到市人民医院、市中医院、市二院进行专科检查，并将诊断证明及有关检查单附于此单背面。
姓 名 性别
年龄
是 否 已发证 家庭住址
电 话 医疗证号
申报疾病 名 称
身份证号
类 别 既 往
治 疗 经 过 住 院 日 期 住院号
所 住
医疗机构 诊 断 医疗费用（元） 补助金额 （元）
指
定 医 院 诊 断
意 见 诊断依据：
医 师： 科主任： 院农合办意见：
签 章： 年 月 日
市、乡农合办审核意见：
审核人： 审批人： 年 月 日 领导审批意见：。
云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准、及复审时间特殊病“恶性肿瘤”1．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；2．有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录；3．有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；4．须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。
审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。
五年复审特殊病“慢性肾功能衰竭”1．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫血≤90g/L，血压>140/90mmHg，B超检查肾脏缩小等）;2．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；3．有长期透析记录。
审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。
五年复审特殊病“器官移植后抗排异治疗”1．有活体器官移植并存活的记录；2．有用抗排异药物治疗史。
审核标准：同时具备1、2两条。
免予复审特殊病“系统性红斑狼疮”1．有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；2．有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；3．有一次住院病史。
审核标准：同时具备1、2、3条。
五年复审特殊病“再生障碍性贫血”1．有三级医院明确诊断的病情证明；2．有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；3．除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。
审核标准：同时具备1、2、3条。
五年复审特殊病“血友病”1．有三级医院明确诊断的病情证明2．相关病史资料男性，有或无家族史（有家族史符合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。
特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。
