慢性病申请表格
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乌兰察布市慢病医保双通道用药申请表慢病医保双通道简介慢性病是指病程较长、发展缓慢的一类慢性疾病,如高血压、糖尿病、冠心病等。
乌兰察布市为了提高慢性病患者的医疗保障水平,推出了慢病医保双通道政策。
该政策为患者提供了更便捷和经济的用药途径,有效缓解了患者的经济负担,提高了医疗保障的可及性和公平性。
申请表的目的和意义慢病医保双通道用药申请表是患者向医保部门申请参与双通道用药的重要文件。
通过填写该申请表,患者可以享受到更优惠的用药政策,减轻用药费用的负担。
同时,该申请表也是医保部门审核患者资格的重要依据,确保政策的公平和合理性。
申请表的填写要求1.基本信息:患者需要填写个人的基本信息,包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
这些信息是医保部门核实患者身份和资格的重要依据。
2.病情描述:患者需要详细描述自己的病情,包括病史、诊断结果、治疗方案等。
这些信息有助于医保部门了解患者的病情和治疗需求,从而作出合理的用药决策。
3.用药需求:患者需要明确申请的药品名称、剂量、使用周期等。
同时,患者还需要提供相关的医生处方或医疗证明,以便医保部门审核和核实。
4.家庭经济状况:患者需要填写自己的家庭经济状况,包括家庭收入、支出等。
这些信息是医保部门评估患者经济困难程度的重要依据,用于确定是否符合双通道用药政策的资格。
申请表的流程与注意事项申请表的流程1.患者填写申请表:患者根据表格要求填写申请表,并准备好相关的医疗证明和处方。
2.提交申请表:患者将填好的申请表和相关材料提交至乌兰察布市医保部门。
3.审核和核实:医保部门对患者的申请表进行审核和核实,包括患者的身份、病情和经济状况等。
4.审批结果通知:医保部门将审批结果通知患者,告知是否符合双通道用药政策的资格以及享受政策的具体条件。
5.用药取药:符合条件的患者根据医保部门的通知,按照规定的程序取得药品,并按要求进行使用。
注意事项1.提供真实信息:患者在填写申请表时必须提供真实、准确的个人信息、病情描述和经济状况等,以免影响申请的结果。
慢性病申请表申请人信息:姓名:性别:年龄:联系电话:电子邮件:居住地址:医生信息:姓名:医疗机构名称:联系电话:电子邮件:医生执业证书号码:申请慢性病认定的原因及说明:请提供有关您的慢性病的详细信息,包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。
请附上以下文件的复印件(一式三份):1. 既往病史记录:请提供您所患的慢性病的治疗记录,包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。
请提供最近5年的记录。
2. 医疗报告和诊断证明文件:请提供医疗机构出具的诊断证明文件,包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。
3. 治疗方案和药物处方:请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方,包括药品名称、剂量和使用频率。
4. 检查报告:如有相关的检查报告,如血液检查、影像学检查或其他医学检查,请提供相应的报告。
5. 住院记录:如果您曾入院治疗,请提供住院记录,包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。
6. 监测报告:如果您有进行定期监测慢性病的情况,请提供监测报告,包括监测日期、监测结果和医生评估。
上述文件请在提交申请时随附,以便我们进行审核和审批。
声明:本人知晓,上述提供的申请资料必须真实、准确,并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。
本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息,包括但不限于病史、治疗记录和检查报告,用于申请慢性病认定和相关用途。
本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求,并配合提供其他相关证明文件或资料,以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。
以上是本人申请慢性病认定的详细信息,请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。
申请人签名:日期:医生签名:日期:。
河南郑州慢病申请流程及注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成,希望大家下载以后,能够帮助大家解决实际的问题。
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附件6
河北省省本级医保38种慢性病
申 报 表
备注:
1、此表仅限缴纳省本级公务员医疗补助或10%补充医疗保险单位人员申报38种慢性病使用。
2、需提交的资料:(1)申报本次慢性病时,省医保局统一组织的体检报告复印件;(2)原发病史资料和近期病史资料(要求半年以上)复印件,相关检查、化验单、心电图、MRI片、X光片、CT片报告单复印件等;(3)公务员近2年体检报告复印件。
3、此表原件放入个人资料档案袋内,复印件贴在档案袋外侧。
4、一张表格只填写一个病种。
5、申报资料不予退还。
慢性疾病办理申请书
申请人姓名:
身份证号码:
联系电话:
通讯地址:
慢性疾病名称:
患病时间:
目前病情简述:
申请理由:
(请详细说明申请慢性疾病认定的理由,包括病情严重程度、治疗情况、生活质量受到的影响等)
附件清单:
1.医院出具的诊断证明
2.近期体检报告
3.其他相关材料(如有)
申请人签名:
日期:
说明:
1.请如实填写申请表各项内容,并提供真实有效的证明材料。
2.申请表连同附件一并递交至××××部门办理。
3.申请获批后,可根据规定享受相应的医疗保障和福利待遇。
金安区肿瘤发病登记册
填报单位:年
备注:诊断依据:1临床2、x线、CT、超声、内窥镜3、手术、尸检(无病理)4、生化、免疫5、细胞学、血片6、病理(继发)7、病理(原发)8、尸检(有病理)9、不详10、死亡补发病随访情况:1、生存2、户口迁出3、死亡4、失访5、其他(需注明)
金安区区级及以上医疗机构心脑血管疾病报告登记表
填报单位:年
11、磁共振12、死亡补发病13、不详
金安区肿瘤死亡登记册
填报单位:年
备注:诊断依据:1临床2、x线、CT、超声、内窥镜3、手术、尸检(无病理)4、生化、免疫5、细胞学、血片6、病理(继发)7、原发(病理)8、尸检(有病理)9、不详10、死亡补发病随访情况:1、生存2、户口迁出3、死亡4、失访5、其他(需注明)
六安市第四人民医院
金安区区级及以上医疗机构心脑血管疾病报
告登记表
_______年
六安市第四人民医院金安区肿瘤发病登记册
_____年
六安市第四人民医院
金安区肿瘤死亡登记册
_____年
金安区心脑血管死亡登记册
填报单位:年
(有病理)9、不详10、死亡补发病随访情况:1、生存2、户口迁出3、死亡4、失访5、其他(需注明)
六安市第四人民医院
金安区心脑血管死亡登记册
_____年
金安区死亡登记册
填报单位:年
六安市第四人民医院金安区死亡登记册
_____年。
慢性病申请表姓名:_____________________ 年龄:_____________性别:_____________________ 联系电话:_____________家庭住址:_______________________________________________受理机构:_______________________________________________申请日期:_____________________ 申请类型:_____________申请人签名:_____________________申请人声明:本人郑重声明:所提供的以下信息是真实准确的。
本人完全同意接受相关机构对个人健康状况的评估,并按照评估结果提供进一步的诊疗服务。
申请人签名:_____________________ 日期:_____________一、基本信息1. 申请人基本情况:(1)姓名:_______(2)性别:_______(3)年龄:_______ (4)籍贯:_______(5)联系电话:_______ (6)电子邮箱:_______(7)家庭地址:_______(8)是否已婚:_______ (9)是否有子女:_______2. 家庭成员及其与申请人关系:(1)配偶姓名:_______ 关系:_______ 年龄:_______(2)父亲姓名:_______ 关系:_______ 年龄:_______(3)母亲姓名:_______ 关系:_______ 年龄:_______(4)子女(1)姓名:_______ 关系:_______ 年龄:_______(5)子女(2)姓名:_______ 关系:_______ 年龄:_______……3. 申请人患有的慢性病及诊断情况(请写明疾病名称、确诊时间、医院名称):(1)慢性病1:_______ 确诊时间:_______ 医院名称:_______(2)慢性病2:_______ 确诊时间:_______ 医院名称:_______(3)慢性病3:_______ 确诊时间:_______ 医院名称:_______……4. 申请人近期接受的重要治疗及手术(请写明治疗/手术名称、时间、医院名称):(1)治疗/手术1:_______ 时间:_______ 医院名称:_______(2)治疗/手术2:_______ 时间:_______ 医院名称:_______(3)治疗/手术3:_______ 时间:_______ 医院名称:_______……二、经济情况1. 申请人的家庭经济状况(填写年收入、家庭成员总数、家庭人均年收入):(1)申请人年收入:_______(2)家庭成员总数:_______(3)家庭人均年收入:_______2. 申请人家庭成员的社保和商业保险情况:(1)申请人社保情况:_______(2)申请人商业保险情况:_______(3)配偶社保情况:_______(4)父亲社保情况:_______(5)母亲社保情况:_______……三、申请材料请将以下申请材料归档并与申请表一同提交:1. 身份证明材料(申请人及家庭成员)2. 社保卡(申请人及家庭成员)3. 慢性病诊断证明(含确诊医院、医生签字等)4. 医疗费用和处方单据5. 家庭经济状况证明材料(如户籍证明、税收收入证明、工资单等)四、申请人声明我保证所填写的信息真实准确,如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历,化验、检查报告单,疾病诊断证明书;
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种:(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期);(2)心脏病、心功能不全;(3)饮食控制无效的糖尿病;(4)失代偿期肝硬化;(5)脑出血、脑梗塞恢复期;(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗;(7)恶性肿瘤门诊放、化疗;(8)慢性肝炎(乙、丙、丁);(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘;(10)活动性结核病;(11)类风湿关节炎;(12)系统性红斑狼疮;(13)慢性再生障碍性贫血;(14)甲状腺功能亢进(减退);(15)人体器官移植术后(维持治疗);(16)精神病;(17)癫痫;(18)慢性萎缩性胃炎;(19)前列腺增生;(20)视网膜黄斑变性;(21)帕金森综合症;(22)肾功能不全;(23)克隆氏病;(24)脑瘫;(25)强直性脊柱炎;(26)慢性脊髓炎;(27)重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。