西医内科门诊病历书写范文---文本资料

门诊病历书写范文（西医）
西医门诊姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
民族：X族
职业：XX
住址：XXXXXX号
科别：XXX科
初诊记录
2XXX年XX月X日
反复上腹隐痛3年，加重3个月。

自2016年8月开始，常于饭前感觉上腹隐痛，伴反酸、嗳气、纳差，进食后可缓解。

无发热、黄疸、呕血及黑便史。

近3月腹痛发作频繁，疼痛次数增多、加重，进食后无缓解。

过往体健，无肝病及胃病史。

体查：T36.5℃，P94次/min，R26次/min，BP120/80mmHg。

巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，墨菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。

初步诊断：
1.慢性胃炎
2.慢性胆囊炎
处理：
1.大便潜血检查
2.胃镜检查
3.胆囊B超检查
4.雷尼替丁0.15Bid×7d
复诊记录
2020年6月1日
病史同前，服药后症状减轻，失语稍增加，泛酸、吸气减轻，精神较前好转。

体查：巩膜无黄染，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表型胃炎，胆囊B超检查在正常范围。

诊断：慢性浅表型胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.15Bid×14d
2.胃复安10mgTid×14d
3.枸橼酸铋钾120mgTid×14d。

内科门诊病历书写范文内科门诊病历。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科门诊。

主诉，发热、咳嗽、乏力1周。

现病史，患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳，咳痰较少，无胸痛、咳血等症状。

同时感觉乏力，食欲减退，睡眠不佳。

未到医院就诊，自行口服退热药及感冒药治疗，症状缓解不明显，故来就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及外伤史。

个人史，否认吸烟、酗酒史，否认过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及出血点。

查体，生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温38.2℃。

头颅，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。

心肺听诊，心率齐，心音有力，无杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹部，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及明显肿大，肠鸣音正常。

四肢，无浮肿，无肌肉萎缩。

辅助检查，血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比4%，血小板计数180×10^9/L。

C反应蛋白，阳性。

胸部X光片，肺纹理增多，未见实变影。

诊断，1. 上呼吸道感染；2. 贫血。

处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，支持疗法，多饮水；2. 抗感染治疗，口服抗生素治疗；3. 营养支持，多喝水，多吃易消化的食物，增加蛋白质摄入；4. 观察，密切观察病情变化，必要时复查血常规及胸部X光片。

随访，患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽减轻，乏力症状明显改善。

嘱患者继续口服抗生素治疗，多饮水，多休息，定期复查血常规及胸部X光片。

如有不适及时就诊。

医生签名，XX科主任日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份内科门诊病历范文，仅供参考。

内科门诊病例书写范文# 内科门诊病例。

日期：[具体年月日]姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被人敲了一闷棍似的，疼了好几天了，而且晕乎乎的，可难受了。

”二、现病史。

患者自述大概5天前开始出现头痛，最初是双侧太阳穴附近隐隐作痛，像有小蚂蚁在爬似的。

这两天啊，疼痛加重了，感觉脑袋里像有个紧箍咒，尤其是早上刚起床和晚上临睡前，那疼得更厉害。

头疼的时候还伴着头晕，看东西都有点打转儿，就像喝多了酒似的，但自己可滴酒未沾啊。

也没有什么明显的诱因，既没磕着也没碰着，睡眠也还可以，每天能睡个七八个小时呢。

就是这头疼头晕搞得整个人都没精神，工作也老是出错，老板都快对他有意见了。

“大夫，我这不会是脑袋里长啥东西了吧，可把我给吓着了。

”患者满脸担忧地说道。

三、既往史。

既往体健，没有什么大病，小感冒啥的吃点药就好了。

无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

没有药物过敏史，不过小时候打预防针的时候哭过鼻子，他自己还打趣说那可能算“预防针过敏”（患者比较幽默）。

四、家族史。

家族中无遗传性疾病史，父母身体都还不错，就是他老爸有点高血压，不过控制得还行。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，正常得很呢。

血压：120/80 mmHg，这血压稳稳当当的。

心率：75次/分钟，不快不慢，像小鼓有节奏地敲着。

呼吸：18次/分钟，平静得很。

2. 一般情况。

神志清楚，精神有点萎靡，毕竟被头疼头晕折磨好几天了嘛。

发育正常，营养良好，不胖不瘦的，用他自己的话说就是“标准身材”。

3. 头部及五官。

头颅无畸形，头发还挺茂密的，没有压痛的地方，除了他自己觉得脑袋里面疼。

眼睛：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，就像两个听话的小兵。

眼结膜无充血，视力也还可以，看东西虽然有点晕，但没发现视力下降。

耳朵：外耳道无异常分泌物，听力正常，小声嘀咕他都能听见。

鼻子：鼻腔通畅，无流涕、鼻出血等情况。

口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜正常，牙齿也比较整齐，就是有点烟渍，患者说自己烟瘾有点大，每天能抽半包烟呢。

内科诊所门诊病历书写范文模板英文版Internal Medicine Clinic Outpatient Medical Record Writing TemplateWhen it comes to writing medical records for outpatient visits at internal medicine clinics, it is important to be thorough and accurate. The following template can serve as a guide for healthcare professionals to ensure that all necessary information is included in the patient's medical record:Patient Information:Name:Age:Gender:Date of Birth:Address:Phone Number:Occupation:Chief Complaint:Briefly describe the reason for the patient's visit, including any symptoms or concerns they may have.History of Present Illness:Detail the patient's current symptoms, when they started, and any factors that may have contributed to their condition.Past Medical History:List any previous medical conditions, surgeries, or hospitalizations the patient has had.Medications:Include a list of all current medications the patient is taking, including dosages and frequencies.Allergies:Note any allergies the patient has to medications, foods, or other substances.Family History:Document any relevant family history of medical conditions, such as heart disease, diabetes, or cancer.Social History:Include information about the patient's lifestyle habits, such as smoking, alcohol consumption, and exercise.Physical Exam:Record the findings of the physical examination, including vital signs, general appearance, and any abnormal findings.Assessment and Plan:Summarize the patient's diagnosis, any additional tests or procedures needed, and the treatment plan moving forward.Follow-Up:Provide instructions for follow-up appointments, referrals, or any other necessary steps for the patient's care.By following this template, healthcare professionals can ensure that all essential information is documented in the patient's medical record, facilitating continuity of care and effective communication among healthcare providers.中文版内科诊所门诊病历书写范文模板当涉及到在内科诊所门诊就诊的病历书写时，准确和详细是至关重要的。

内科常见病病历模板范文一、基本信息。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

大夫啊，我这最近可难受死了。

就感觉[具体症状，比如老是心慌，像揣了个小兔子似的，还老是觉得累，就像背着一袋大米走了好几里路似的]，都有[时长，比如一个星期]了。

三、现病史。

（一）发病情况。

我这病啊，好像是突然就来了。

那天我正[在做什么事情，比如坐在沙发上看电视呢]，突然就感觉[最初的症状]。

当时我还以为是累着了或者没休息好呢，就没太在意。

（二）症状演变。

可是这症状啊，它越来越严重。

就像那小火苗，一开始是星星点点的，后来就成熊熊大火了。

开始只是[最初症状]，后来又加上了[其他症状，比如头疼，就像有个小锤子在脑袋里敲似的]，还[具体症状]。

尤其是在[什么情况下症状加重，比如一活动，或者到了晚上]的时候，那感觉简直了，就像被施了魔法一样，难受得要命。

（三）诊治经过。

我自己在家吃了点[自己服用的药物名称]，想着能好点呢，结果根本没啥用啊。

然后我就去了我们家附近的小诊所，那个医生给我量了量血压，说血压有点高，就给我开了点降压药。

可是吃了这降压药，我这[主要症状]还是没好，所以我就赶紧来大医院找您了，大夫。

（四）一般情况。

自从病了以后啊，我这食欲就像那坐过山车一样，一下子就掉下去了。

以前我能吃一大碗米饭，现在吃几口就饱了。

睡眠也不好，老是翻来覆去的，就像烙饼似的，一晚上也睡不了几个小时。

大小便呢，感觉[具体情况，比如小便有点黄，大便有点干结]。

体重好像也有点下降，我估计是被这病给折腾的。

四、既往史。

（一）既往健康状况。

我以前身体还算不错呢，就像一辆保养得还挺好的小汽车。

虽然偶尔有点小毛病，但是都不严重，吃点药就好了。

（二）疾病史。

不过我以前得过[疾病名称，如感冒、胃炎之类的]，那时候就是按照医生说的吃药、休息，就慢慢好了。

还做过[手术名称，如果有过手术的话]手术，是在[手术时间]做的，术后恢复得还可以。

内科常见病病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。

”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。

]三、现病史。

1. 发病情况。

“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。

刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。

谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。

”2. 症状特点。

咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。

有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。

而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。

”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。

而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。

吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。

”3. 病情发展。

“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。

喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。

”4. 诊疗经过。

“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。

我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。

”四、既往史。

“我身体以前还可以，就是有点小毛病。

”1. 疾病史。

“我有高血压，都好几年了。

就像个小尾巴似的，一直跟着我。

一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。

”2. 手术史。

“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。

”3. 过敏史。

“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。

”五、个人史。

1. 生活习惯。

门诊病历模板之阿布丰王创作❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后呈现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊.体检查：咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿年夜,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清.心率：85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音.腹部平坦,无压疼.❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后呈现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,❸上感1主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天现病史患者在3天前,受凉后呈现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐.体检双肺,呼吸音清,无啰音.,心率：85次/分,心律齐,未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天.现病史患者3天前呈现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难.既往史：无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史.体检一般情况可,体温37.心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清.咽：咽隐窝无新生物.口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿年夜,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿.喉：会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好.❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前,无明显诱因呈现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊.体检心率：85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史 2天前受凉后呈现流涕咽疼,无恶心及呕吐,无头疼,无发烧,陪伴轻度咳嗽,自服药物（具体药物不详）无效来诊.体检心率：95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充血.❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始呈现发热,无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等,由家长抱送来诊.体检体温:38.0℃,呼吸:21次/min,神清,精神反应可,无发绀及三凹征,前囟已闭,眼窝无凹,皮肤弹性可,手足口未见疱疹.咽充血,扁桃体I度肿年夜,两肺呼吸音清,心率95次/min,律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,腹股沟去未及包块,神经系统检查阴性(-).❽急性支气管肺炎（小儿）主诉发热2天现病史（家长代诉）2天前受凉后呈现流涕进而发热,自测体温38.9°c,曾服布洛芬等药物无效来诊.体检心率：105次/分,,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,呼吸运动,两侧,对称,平稳,呼吸活动度,两侧均等,双肺可闻及干性罗音.,腹部,平坦.❾急性支气管炎_主诉：反复咳嗽咳痰20+年,复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后呈现咳嗽、咳痰,以夜间和晨起为甚,咳白色泡沫痰,量少,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适.在药店买感冒药（具体药物不详）口服后,症状缓解,但反复发作.以秋夏季好发,每次继续至少两周.患者于入院前1-天,患者受凉后再次呈现上述症状且加重,咳黄色粘稠痰液,量少；伴乏力、发热,T:38.2°左右,全身乏力,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适.为求诊治,于今日特来我院门诊,门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗.❿急性支气管炎1主诉咳嗽10余天现病史 10天前无明显诱因呈现咳嗽、咯痰,无发烧,无咽疼、流涕,无恶心及呕吐,无头晕无头疼.自服药物无效来诊（具体药物不详）.体检心率：70次/分,心律齐,未闻及杂音.左肺呼吸音粗拙.⑪急性支气管炎2现病史 2天前无明显诱因呈现咳嗽,无咯痰,无发烧,无恶心及呕吐.曾服护彤等药物治疗无效,今来诊.体检心率：110次/分,心律齐,未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音.⑫急性支气管炎3主诉发热、咳嗽、胸疼5天现病史 5天前无明显诱因呈现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼,无出年夜汗及夜间冷汗,咯少量白痰,左侧胸部刺痛,深呼吸时疼痛加重.自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检心率：100次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,呼吸运动,两侧,对称,呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音.⑬急性支气管炎4主诉反复发热、咳嗽5天现病史患儿5天前无明显诱因下开始呈现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾屡次予先锋治疗,症状未见改善.于今天来诊,接诊时症见：患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促.体检肺：呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常.双肺可闻及干性啰音,语音传导无异常.无胸膜摩擦音、哮鸣音. 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.⑭慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天现病史 2年来,反复咳嗽气喘,每年均有发作,静脉输入激素类药物可获缓解.曾在外院拍胸片,间断服用氨茶硷等药物.近来发作频繁,活动感气促.咳喘加重.体检 T36.5℃,呼吸促,无鼻翼扇动.无发绀.鼻粘膜充血,咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生,扁桃体I度肿年夜无脓点.颌下淋巴无肿年夜无触痛.桶状胸,两肺呼吸音低、闻及哮鸣音,心率86次/分,心音有力.律规整.腹平坦,肝脾未触及.⑮慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病,按市二院治疗方案口服药物治疗中,每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作,特来取药.体检血压：130/80mmHg,双肺音清,心律整,第一心音低钝,腹部触诊正常,神经系统（-）⑯肺炎主诉畏寒发热咳嗽1周现病史 1周前,因旅途劳累加之受凉,呈现畏寒寒战发热,体温达40度.在外院静点治疗后,仍时有发热,体温摆荡在37.5--38.5度间,伴胸痛、咳嗽,咯黄痰.体检体温:℃,脉搏:次/min,呼吸:次/min,血压: BP/mmHg,神清,呼吸平稳.皮肤无黄染、皮疹及出血点.浅表淋凑趣末触及.咽充血,扁桃无肿年夜.胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等.双肺呼吸音粗,肺底闻及湿罗音.心脏听诊正常.⑰支气管哮喘主诉反复呈现胸闷、咳嗽、气喘2年.现病史患者近年来,反复呈现胸闷、咳嗽、气喘.用药及诊断不祥.平常经采纳抗炎平喘治疗后,病情可基本稳定,夜眠食欲可.今上述症状再次呈现.故来诊.体检血压：130/80mmHg,呼吸；18次/分钟；双肺呼吸音粗,哮呜音散在.剑下见心脏博动,腹部触诊正常,神经系统（-）⑱鼻出血主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天现病史 3天前因鼻腔干燥,挖鼻后呈现左侧鼻腔出血,量不年夜,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不陪伴鼻塞、脓涕、清涕,不陪伴头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史.否认药物及食物过敏史.体检鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不年夜,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不年夜,无异常分泌物.⑲鼻腔异物主诉右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余现病史两周前始感右侧鼻塞,渐进性加重,陪伴右鼻腔脓涕,有臭味,无上感史,无打喷嚏流清涕史,不伴头痛,追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史.体检鼻外观正常,右侧鼻腔较多脓性分泌物,吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀,总鼻道有一灰白色异物,左鼻腔正常.⑳鼻中隔偏曲主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛4年.现病史四年前开始呈现双侧交替间断性鼻堵,陪伴双侧颞侧头痛,右侧明显,偶陪伴右侧鼻出血.上述症状感冒后加重,曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗,无明显好转.体检鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥年夜,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物.21变应性鼻炎主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余.现病史患者连续两年开始呈现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也呈现搔痒,鼻部搔痒时呈现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断呈现双侧鼻堵.不陪伴头痛发热等症状.每次发作多在晨起发作,继续约一小时,严重时可全天发作.全年发作,年龄季节明显季.有青霉素、磺胺药物过敏史.父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”.体检双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小.22急性鼻炎主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余.现病史四天前受凉后呈现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并陪伴全身不适、头痛.体检鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物.23 急性扁桃体炎主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天.现病史患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难.既往史：无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史.体检一般情况可,急性面容,体温380C.耳：双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标识表记标帜清,乳突无压痛.鼻：外鼻无畸形,鼻前庭正常.鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿年夜,鼻腔内无新生物及脓性分泌物.咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物.口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿年夜,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿.喉：会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好.颈部淋凑趣：右颌下可及一1.0X2.0cm肿年夜淋凑趣, 质韧,鸿沟清、活动有触痛.24急性化脓性鼻窦炎主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余.现病史一周前感冒后呈现右侧头痛,颌面部明显,陪伴年夜量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈继续性.自服“感冒通”三天,症状无明显好转.体检右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内年夜量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄.鼻中隔高位右偏.右侧颌面部红肿压痛.左侧鼻腔无明显充血,无脓涕.25急性会厌炎主诉咽痛5小时现病史患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛.2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒.没有发热,没有呼吸困难.体检 T 38°C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳.鼓膜无充血无穿孔,标识表记标帜清晰.各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物.张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流.扁桃体I度年夜,概况无伪膜.咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生.无声嘶,无喉鸣.会厌充血,高度肿胀呈球形.声门无法窥及.颈部各区未触及肿年夜淋凑趣,颈部各区无肿胀压痛.26急性咽炎主诉咽痛伴吞咽痛3天.现病史发病来无发热、头痛,无张口困难.即往史：无糖尿病、高血压史,无药物过敏史.体检一般情况可.体温不高.耳：双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标识表记标帜清,乳突无压痛.鼻：外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿年夜,鼻腔内无新生物及脓性分泌物.咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物.口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿年夜,概况无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰.喉：会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好.颈部淋凑趣：右颌下可及一1.0X2.0cm肿年夜淋凑趣, 质韧,鸿沟清、活动有触痛.27慢性纯真性鼻炎主诉间断性双侧鼻堵二年余.现病史两年前感冒后开始呈现双侧交替性、间断性鼻堵,陪伴少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不陪伴打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适.未到医院进行正规治疗.体检双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,概况光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲.28变应性鼻炎××××年××月××日患者：xx 女,35岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余.患者连续两年开始呈现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也呈现搔痒,鼻部搔痒时呈现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断呈现双侧鼻堵.不陪伴头痛发热等症状.每次发作多在晨起发作,继续约一小时,严重时可全天发作.全年发作,年龄季节明显季.有青霉素、磺胺药物过敏史.父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”.P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小.Imp：变应性鼻炎R：1．过敏原皮肤试验.2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数.3．西替利嗪 10mg qd4．雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次签名：xxx 29急性鼻炎××××年××月××日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余.四天前受凉后呈现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并陪伴全身不适、头痛.P.E：T 37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物.Imp：急性鼻炎R：1．注意休息.2．抗病毒口服液 10ml tid3．感冒通 2＃ tid4．1％呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴一日三次签名：xxx 30慢性纯真性鼻炎××××年××月××日间断性双侧鼻堵二年余.两年前感冒后开始呈现双侧交替性、间断性鼻堵,陪伴少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不陪伴打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适.未到医院进行正规治疗.P.E：双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,概况光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲.Imp：慢性纯真性鼻炎R：1)熬炼身体,增强体质.2)1％呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴一日三次签名：xxx 31鼻中隔偏曲××××年××月××日双侧渐进性鼻堵伴头痛4年.四年前开始呈现双侧交替间断性鼻堵,陪伴双侧颞侧头痛,右侧明显,偶陪伴右侧鼻出血.上述症状感冒后加重,曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗,无明显好转.P.E：鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥年夜,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物.Imp：鼻中隔偏曲R：建议手术治疗.签名：xxx 32急性化脓性鼻窦炎××××年××月××日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余.一周前感冒后呈现右侧头痛,颌面部明显,陪伴年夜量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈继续性.自服“感冒通”三天,症状无明显好转.P.E：T 37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内年夜量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄.鼻中隔高位右偏.右侧颌面部红肿压痛.左侧鼻腔无明显充血,无脓涕.Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）R：1)克拉霉素 0.5 qd2)1％呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴一日三次3)吉诺通0.3 tid4)鼻窦CT（冠状位）5)复诊,需要时行上颌窦穿刺治疗签名：xxx 33鼻出血××××年××月××日患者xxx 男,18岁左侧鼻腔反复、间断出血3天3天前因鼻腔干燥,挖鼻后呈现左侧鼻腔出血,量不年夜,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不陪伴鼻塞、脓涕、清涕,不陪伴头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史.否认药物及食物过敏史.P.E：鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不年夜,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不年夜,无异常分泌物.Imp：鼻中隔偏曲鼻出血（左） R：1,1%麻黄素及地卡因棉片充沛加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后,取出棉片,用卷棉子蘸50%三氯醋酸,将卷棉子压在出血处片刻,局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血.2,复方薄荷油10ml 点鼻,一日三次3,忌食辛辣安慰食物4,三日后复诊签名：xxx 34慢性咽炎主诉咽部异物感1月.现病史发病来有时轻度咽痛、咽部发干.无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利.既往史：无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史.体检一般情况好.耳：双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标识表记标帜清,乳突无压痛.鼻：外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿年夜,鼻腔内无新生物及脓性分泌物.咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物.口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚.双扁桃体1度肿年夜,概况无干酪性分泌物,舌扁桃体增生.双侧梨状窝清晰.喉：会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好.颈部淋凑趣：未及肿年夜淋凑趣.35慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月.发病来有时轻度咽痛、咽部发干.无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利.既往史：无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史.P.E：一般情况好.耳：双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标识表记标帜清,乳突无压痛.鼻：外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿年夜,鼻腔内无新生物及脓性分泌物.咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物.口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚.双扁桃体1度肿年夜,概况无干酪性分泌物,舌扁桃体增生.双侧梨状窝清晰.喉：会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好.颈部淋凑趣：未及肿年夜淋凑趣.Imp：慢性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid签名：xxx 36急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天.患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难.既往史：无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史.P.E：一般情况可,急性面容,体温380C.耳：双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标识表记标帜清,乳突无压痛.鼻：外鼻无畸形,鼻前庭正常.鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿年夜,鼻腔内无新生物及脓性分泌物.咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物.口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿年夜,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿.喉：会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好.颈部淋凑趣：右颌下可及一 1.0X2.0cm肿年夜淋凑趣, 质韧,鸿沟清、活动有触痛.Imp：急性扁桃体炎 R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口饭后嗽3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn签名：xxx 37急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天.发病来无发热、头痛,无张口困难.即往史：无糖尿病、高血压史,无药物过敏史P.E：一般情况可.体温不高.耳：双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标识表记标帜清,乳突无压痛.鼻：外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿年夜,鼻腔内无新生物及脓性分泌物.咽：鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物.口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿年夜,概况无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰.喉：会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好.颈部淋凑趣：右颌下可及一 1.0X2.0cm肿年夜淋凑趣, 质韧,鸿沟清、活动有触痛.Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid签名：xxx 38咽异物主诉食鱼后咽部异物感3小时现病史患者3小时前食鱼时呈现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物.异物感继续存在,吞咽时刺痛感加剧.体检双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个.咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物.39急性化脓性中耳炎主诉右耳痛3天伴流脓1天现病史 3天前呈现头痛、鼻堵,轻低热,继而呈现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出,听力稍下降,无眩晕及恶心呕吐.既往无中耳炎史.体检右耳道可见多量粘脓性分泌物,清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓.左耳道清洁,鼓膜正常.40急性外耳道炎主诉挖耳后右耳剧痛一天.现病史昨天用发卡挖耳,不久便呈现右耳痛,张口时加重.无耳溢液,无听力下降.体检右耳屏压痛（＋）,耳廓牵拉痛（＋）.软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血,无分泌物,耳道变窄,鼓膜看不见.左耳（—）鼻、咽、喉（－）.41急性外耳湿疹主诉左耳痒伴流黄水3天现病史 3天前无明显诱因呈现左耳奇痒难忍,有烧灼感.并呈现左耳道流年夜量黄水,不粘,无特殊臭味.轻微耳鸣,继续低调.无明显听力减退.无耳痛.无眩晕及口眼歪斜.2年前患过荨麻疹.否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病.否认药物、食物过敏史.体检耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀,黄色痂皮覆盖.耳道轻度狭窄,聚积淡黄色液体及上皮脱屑.鼓膜完整,轻度充血.概况附着分泌物及上皮屑.42良性阵发性位置性眩晕主诉眩晕2天现病史患者无感冒等诱因呈现眩晕2天,患者每于卧位或右侧卧位时呈现长久眩晕,每次发作继续40秒左右.陪伴恶心、呕吐,无听力下降,无意识丧失.既往：3个月前类似发作, 1天后自发缓解,听力无下降.否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史.体检一般情况可,神清、精神可.Bp：130/90mmHg.耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标识表记标帜清楚,完整,无充血、内陷.水平眼震,右耳朝下时向右,左耳朝下时向左.电测听（-）声导抗（-）OAE（-）ABR（-）,前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震,潜伏期3秒,继续时间20秒,有疲劳.43慢性外耳道炎主诉双耳骚痒三月.现病史三个月来常感到耳内剧痒,挖耳后可有长久缓解.有时耳内有少量黄水样分泌物.偶有耳鸣、耳闷,无明显听力减退.既往史：无特殊.体检双侧外耳不宽,皮肤增厚,粗拙,后壁附有薄层黄色痂皮.双侧鼓膜完整,轻度粗拙.鼻、咽、喉（－）.44梅尼埃病主诉眩晕、呕吐,陪伴头胀1小时现病史 4年前患者无明显诱因呈现眩晕,发作继续3-4小时左右,视物旋转,陪伴恶心、呕吐,陪伴头胀,无意识丧失,陪伴右耳听力下降,低频耳鸣.口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次,听力摆荡性,发作时下降,有复听,此次相同症状发作1小时.既。

门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。

1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。

现病史：高血压病史5年，控制不佳。

体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。

初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。

2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。

现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。

体格检查：呼吸音正常，无明显异常。

初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。

3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。

现病史：无其他过敏史。

体格检查：红斑散在，瘙痒明显。

初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。

4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。

现病史：胃食管反流病史。

体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。

初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。

5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。

现病史：无外伤史。

体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。

初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。

6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。

现病史：长期饮食不规律。

体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。

初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。

7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。

现病史：无关节疾病史。

体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。

初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。

内科门诊病历书写范文患者姓名，李某性别，男年龄，45岁。

主诉，反复腹痛、腹胀1年余。

现病史，患者1年余来反复腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，无明显诱因，无明显加重因素，曾在当地医院就诊，诊断“慢性胃炎”给予治疗，效果欠佳。

近1周来腹痛加重，伴腹泻，大便稀溏，无脓血，无腹部包块，无发热，无黄疸。

既往史，既往体健，无手术史，无输血史。

个人史，饮食起居无特殊。

家族史，父亲患高血压，母亲患糖尿病，无遗传病史。

体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。

一般情况，患者神志清楚，精神可，查体合作。

皮肤粘膜，皮肤无黄染、皮疹、出血点，粘膜无苍白、出血点。

淋巴结，全身淋巴结未及肿大。

头颅，头颅无畸形，无颅内压征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈部，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。

肺部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。

腹部，腹平软，未扪及包块，压痛明显，肠鸣音亢进，肝、脾未及，移动性浊音(-)。

无腹膜刺激征，无移动性浊音。

四肢，四肢无浮肿，无关节肿痛，无压痛，无感染灶。

辅助检查，血常规，WBC 10.0×10^9/L，中性粒细胞77%，淋巴细胞18%，单核细胞5%。

CRP 12mg/L。

血生化，ALT 26U/L，AST 28U/L，TBIL 10μmol/L，DBIL 3μmol/L。

B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常，胆囊未见明显异常，胆总管未见明显扩张，肝、胆管内未见明显异常回声。

胃镜，胃体、胃角、胃窦黏膜充血、水肿，部分处糜烂，活检示慢性浅表性胃炎。

诊断，慢性胃炎伴溃疡病。

处理，1、胃肠道保护治疗；2、抗幽门螺杆菌治疗；3、对症治疗。

注意事项，1、避免辛辣刺激食物；2、定期复查病情。

内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。

在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。