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大连煤矿医院康复医学科李超周围神经损伤康复一、正中神经（一）适应症：正中神经损伤（二）禁忌症：无（三）临床表现：在前臂上部损伤后，桡侧屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能丧失，大鱼际肌萎缩。
在前臂或腕部水平损伤后，由于大鱼际肌麻痹、萎缩变平，拇指不能对掌及因第一、第二蚓状肌麻痹到使示指与中指MP关节过度伸展，形成“猿手”畸形。
肘关节水平损伤时，临床上表现为拇指、示指屈曲功能受限。
拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失。
若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。
（四）治疗方法1、为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，可固定掌指关节及指关节呈半屈状位置，应用拇外展夹板。
2、进行屈腕运动、屈手指运动、拇指对掌运动及整个手臂的被动运动和主动运动。
3、对于感觉减退的患者，可以让病人触摸不同形状的、大小、质地的物体，现在直视下，后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。
二、桡神经（一）适应症：桡神经损伤（二)禁忌症：无(三）临床表现：桡神经损伤后，临床上出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。
桡神经高位损伤（肘关节以上）导致肘关节不能伸展和旋前，发生垂腕、垂指、垂拇畸形。
损伤发生在前臂时，临床仅表现伸指、伸拇功能障碍。
（四）治疗方法1、为保持关节功能位，预防关节挛缩变形，维持腕关节呈背屈、掌指关节伸直、拇指外展位。
2、重点训练伸腕、伸指功能。
3、应用支具使腕背伸30度，指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，避免关节强直和肌腱挛缩。
4、治疗性作业活动：打字、飞镖游戏、篮球游戏等。
三、尺神经（一)适应症：尺神经损伤（二)禁忌症：无（三)临床表现：尺神经损伤后，尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。
小指及环指尺侧半感觉消失。
（四)治疗方法1、掌指关节屈曲到半握拳状，以预防小指、环指掌指关节过伸畸形。
2、训练手指分开、并拢和伸展运动，第5指对掌被动运动和主动运动。
周围神经损伤的康复在日常生活中，我们的身体能够灵活自如地活动，感知各种外界刺激，这都离不开周围神经的正常工作。
然而，由于各种原因，周围神经可能会受到损伤，给我们的生活带来诸多不便。
周围神经损伤是一种常见的神经系统疾病，它可能由外伤、炎症、中毒、代谢性疾病等多种因素引起。
当周围神经受到损伤后，患者往往会出现感觉障碍、运动障碍、自主神经功能障碍等症状，严重影响生活质量。
那么，对于周围神经损伤的患者来说，康复治疗就显得尤为重要。
周围神经损伤后，患者的症状表现多种多样。
感觉障碍是常见的症状之一，可能会出现麻木、疼痛、感觉过敏或感觉减退等。
运动障碍则可能表现为肌肉无力、肌肉萎缩、运动不协调等。
自主神经功能障碍可能导致出汗异常、皮肤温度改变、血管舒缩功能紊乱等。
这些症状不仅给患者的身体带来痛苦，还会影响其心理状态和日常生活能力。
周围神经损伤的康复治疗是一个综合性的过程，需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
物理治疗是康复治疗中的重要组成部分。
例如，电疗可以通过电流刺激神经和肌肉，促进神经再生和肌肉功能恢复。
热疗和冷疗则可以缓解疼痛、减轻炎症反应。
运动疗法对于周围神经损伤的康复也非常关键。
在康复早期，被动运动可以防止肌肉萎缩和关节僵硬。
随着病情的改善，逐渐过渡到主动运动，通过有针对性的训练来增强肌肉力量、改善运动协调性。
康复训练的过程需要循序渐进，遵循一定的原则。
首先，要根据患者的损伤程度和恢复情况制定合理的训练计划，避免过度训练造成二次损伤。
其次，训练要注重重复性和规律性，以促进神经和肌肉的记忆和恢复。
再者，训练的难度和强度要逐步增加，让患者在不断挑战中取得进步。
除了物理治疗和运动疗法，作业治疗在周围神经损伤的康复中也发挥着重要作用。
作业治疗师会根据患者的日常生活需求，设计一系列的训练活动，帮助患者恢复日常生活能力和工作能力。
比如，通过练习穿衣、洗漱、进食等动作，提高患者的自理能力；通过模拟工作场景的训练，帮助患者重返工作岗位。
周围神经损伤的治疗方法文章目录*一、周围神经损伤的治疗方法*二、什么是周围神经损伤*三、周围神经损伤如何饮食周围神经损伤的治疗方法1、周围神经损伤要根据病因治疗尽早除去致病因素,减轻对神经的损伤,如为神经压迫(神经嵌压症),可用手术减压;营养代谢障碍所致者,应补充营养,纠正代谢障碍。
2、周围神经损伤的运动疗法运动疗法在周围神经损伤的康复中占有非常重要的地位,应注意在神经损伤的急性期,动作要轻柔,运动量不能过大。
借助治疗师或器械的力量进行的运动为被动运动,病人用健康部位帮助患处运动为自我被动运动。
被动运动的主要作用为保持和增加关节活动度,防止肌肉挛缩变形。
其次能保持肌肉的生理长度和肌张力、改善局部循环。
3、周围神经损伤的手术治疗法解除骨折端的压迫,骨折引起的神经损伤,多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位外固定,以解除骨折端对神经的压迫,观察1～3月后,如神经未恢复再考虑手术探查。
防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。
如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板,足下垂用防下垂支架等。
保持关节动度预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪引起爪状指。
应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次。
神经损伤后,原则上越早修复越好。
锐器伤应争取一期修复,火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后3～4周行二期修复。
锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。
二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。
但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。
如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。
如骨折端压迫,应予解除;如为瘢痕组织包埋,应沿神经纵轴切开瘢痕,切除神经周围瘢痕组织,作完神经外松解后,如发现神经病变部位较粗大,触之较硬或有硬结,说明神经内也有瘢痕粘连和压迫,需进一步作神经内松解术。
即沿神经切开病变部神经外膜,仔细分离神经束间的瘢痕粘连。
术毕将神经放置在健康组织内,加以保护。
周围神经损伤及修复北京积水潭医院朱瑾一、周围神经的显微功能解剖周围神经的显微功能解剖包括两部分：（一）神经元：包括运动神经元、感觉神经元和交感神经元。
神经元是组成神经系统的基本结构及功能单位，神经元具有感受刺激，传导兴奋的功能，即神经元能完成神经的基本功能。
神经元是由细胞体和细胞突起（轴索）所组成；轴索排列成束形成神经纤维束，由脊髓内发出分布到四肢及躯干形成周围神经。
运动神经元位于脊髓的前脚细胞中，感觉神经元和交感神经元位于脊髓椎旁的交感神经节中。
（二）神经干神经干由三部分组成，神经纤维、支持组织和营养血管。
1. 神经纤维神经纤维包括轴索、髓鞘以及神经内膜，其中轴索里面都是轴浆，轴浆由近端向远端形成一定的压力，造成轴浆的流动；髓鞘是一种脂类结构，主要功能是防止兴奋扩散；神经膜内包覆着一层雪旺氏细胞，雪旺氏细胞是神经再生的通道，也是神经结构中非常重要的一部分。
2. 支持组织神经干的支持组织，包括神经外膜及神经束膜。
km在轴突的最外层，包绕着神经内膜。
若干轴突组成一个神经束，有神经束膜包绕。
若干神经束组成神经干，由神经外膜包绕。
神经外膜为一层结缔组织，有很多纵形的纤维，在对抗关节曲伸活动，以及短束神经牵拉时起到一定的缓冲作用。
祥经束養节岳性什订血賢3. 营养血管神经的营养血管由神经系膜发岀来，然后延伸到外膜发布于神经中。
伴行的血管随神经系膜发出后，在神经外膜分别向近端和远端纵形走向，在这些纵形走向血管形成广泛的吻合支，使得神经的血液供应非常丰富。
有研究证明，游离神经在7cm以内时，不会对神经的血供造成很大的影响。
因此，在手术操作中，一定要注意保护神经的血管。
周围神经损伤的类型1. 开放性神经损伤开放性神经损伤是最常见的周围神经损伤，主要见于切割伤。
2. 闭合性神经损伤闭合性神经损伤最常见的为牵拉伤和压迫伤，其次还包括缺血性损伤、电烧伤、放射伤、火器伤以及注射伤等其他损伤。
三、周围神经损伤的病理变化1. 瓦勒氏变性（Wallerian 变性）瓦勒氏变性是在周围神经损伤1－2 天之内开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程，大约需要 4 周左右。
周围神经损伤上海第二医科大学附属第九人民医院骨科朱振安周围神经损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。
与颅脑和脊髓损伤相比，周围神经损伤更为常见，例如12%的肱骨干骨折可伴有桡神经瘫痪，18%的膝关节脱位可致胫神经或腓总神经损伤。
由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。
一周围神经损伤的机理与分类（一）损伤机理引起软组织损伤的一切致伤因素均可导致周围神经损伤。
最常见是钝性损伤，其次为贯通伤或撕裂伤。
由于神经特有的解剖和结构特征，周围神经损伤也可由牵拉引起。
此外周围神经与骨和血管相邻，易受骨折断端和血肿压迫。
周围神经对缺血敏感，因此当周围组织压增高，例如上肢或下肢的骨－筋膜间隔综合征时，也可引起损伤。
损伤的性质、范围和严重程度是影响周围神经损伤治疗方法选择和远期疗效的关键因素。
由刺伤所致的边缘整齐、锐利的神经切割伤不很常见，有可能在伤后一期修复。
这类损伤切口边缘锐利，组织损伤小。
由于周围神经通常与主要血管相邻，因此这类损伤常需急诊探查止血或修复血管。
并可立即进行神经的一期修复。
钝性损伤或贯穿伤是周围神经损伤最常见的致伤原因。
神经断端常不整齐。
偶可引起神经的部分或完全断裂，但绝大多数为不完全离断。
钝性损伤在急诊检查时常无法从功能或解剖上确切辨别神经损伤的程度。
损伤即使较轻，也常可引起神经功能丧失，但一般无需特殊处理，神经功能可自行完全恢复。
即使最终需要手术探查的较严重病例，损伤当时也无法判断神经损伤的确切范围和需要切除的长度，因此，周围神经的钝性损伤多数不必早期修复。
由枪击伤（无论是高速还是低速）引起的周围神经损伤，2/3可晚至伤后11个月才开始有神经功能的自行恢复。
枪击伤后神经功能恢复率较低，约为45%。
伴有骨折的周围神经损伤，约95%发生在上肢，最常见的是肱骨干骨折伴桡神经损伤。
尺神经和腓总神经损伤的发生率较低，正中神经损伤更少见。
正中神经和尺神经损伤多发生于肱骨干远1/3骨折。
周围神经损伤及修复北京积水潭医院朱瑾一、周围神经的显微功能解剖周围神经的显微功能解剖包括两部分：(一) 神经元：包括运动神经元、感觉神经元和交感神经元。
神经元是组成神经系统的基本结构及功能单位，神经元具有感受刺激，传导兴奋的功能，即神经元能完成神经的基本功能。
神经元是由细胞体和细胞突起(轴索)所组成；轴索排列成束形成神经纤维束，由脊髓内发出分布到四肢及躯干形成周围神经。
运动神经元位于脊髓的前脚细胞中，感觉神经元和交感神经元位于脊髓椎旁的交感神经节中。
(二) 神经干神经干由三部分组成，神经纤维、支持组织和营养血管。
1.神经纤维神经纤维包括轴索、髓鞘以及神经内膜，其中轴索里面都是轴浆，轴浆由近端向远端形成一定的压力，造成轴浆的流动；髓鞘是一种脂类结构，主要功能是防止兴奋扩散；神经膜内包覆着一层雪旺氏细胞，雪旺氏细胞是神经再生的通道，也是神经结构中非常重要的一部分。
2.支持组织神经干的支持组织，包括神经外膜及神经束膜。
在轴突的最外层，包绕着神经内膜。
若干轴突组成一个神经束，有神经束膜包绕。
若干神经束组成神经干，由神经外膜包绕。
神经外膜为一层结缔组织，有很多纵形的纤维，在对抗关节曲伸活动，以及短束神经牵拉时起到一定的缓冲作用。
3.营养血管神经的营养血管由神经系膜发出来，然后延伸到外膜发布于神经中。
伴行的血管随神经系膜发出后，在神经外膜分别向近端和远端纵形走向，在这些纵形走向血管形成广泛的吻合支，使得神经的血液供应非常丰富。
有研究证明，游离神经在7cm以内时，不会对神经的血供造成很大的影响。
因此，在手术操作中，一定要注意保护神经的血管。
二、周围神经损伤的类型1. 开放性神经损伤开放性神经损伤是最常见的周围神经损伤，主要见于切割伤。
2. 闭合性神经损伤闭合性神经损伤最常见的为牵拉伤和压迫伤，其次还包括缺血性损伤、电烧伤、放射伤、火器伤以及注射伤等其他损伤。
三、周围神经损伤的病理变化1.瓦勒氏变性(Wallerian变性)瓦勒氏变性是在周围神经损伤1－2天之内开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程，大约需要4周左右。
2.神经断裂伤神经断裂伤一般是在断裂神经的近端发生小范围短节段的瓦勒氏变性，神经纤维和轴突增生、弯曲、迂曲形成一个假性神经瘤，而神经断端的远端；如果发生在远端，则大范围发生瓦勒氏变性，雪旺氏细胞增生，形成胶质瘤。
3.神经再生一般神经再生的速度平均为1mm/d，但再生速度受到很多因素的影响，如包裹周围组织的营养状态、血液供应情况以及年龄等因素。
四、周围神经损伤的分类根据神经损伤的分类，能判断神经损伤的程度，对预知损失的预后有重要的意义。
同时，可以依据分类的方法，制定治疗方案。
临床上周围神经损伤的分类有两种方法：1. Seddon分类：(1)神经震荡：神经暂时失去传导功能，而神经的轴突、髓鞘以及支持性结构保持完整，这种损伤通常在数日之内可以完全恢复。
(2)轴索中断：损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，而周围支持结构保持完整，神经再支配以1mm/d 速度自行恢复。
(3)神经断裂：神经完全断裂，损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，神经束(干)完全断裂，需手术修复2.Sunderland分类Sunderland分类方法分为五度。
Ⅰ：病理特点是神经传导中断，损伤远端不发生瓦勒氏变性，相当于Seddon分类中的神经震荡。
这种损伤通常在3－4周内自行恢复，预后良好。
Ⅱ：病理特点是神经轴突中断，损伤远端发生瓦勒氏变性。
这种损伤其周围的支持结构保持完好，神经可以1mm/d的速度向远端再生，功能可自行恢复，预后较为良好。
Ⅲ：病理特点是轴突与神经内膜中断，但神经束膜连续性存在。
这种损伤有自行恢复的可能，但由于内膜瘢痕化，恢复常不完全，预后尚可。
Ⅳ：病理特点是束膜严重损伤或中断，外膜也在一定程度上受损，但神经干本身的连续性存在。
由于神经束广泛损伤，很少能自行恢复，常需手术切除瘢痕后修复，预后一般。
Ⅴ：病理特点是神经干连续性丧失，没有自行恢复的可能性。
需要手术切除断端的纤维瘤，修复神经，预后较差。
五、周围神经损失的表现(一) 临床表现1. 运动功能障碍一般表现为迟缓性瘫痪，所支配肌肉的主动活动、肌张力和腱反射均消失，出现各种畸形。
2. 感觉功能障碍表现为触觉、痛觉、温度觉、两点辨别觉的减退、过敏、甚至消失。
肢体感觉的绝大部分区域是由交叉的神经支配所分布，但是上肢的某些神经，分别有其绝对的支配区，可以通过绝对支配区的感觉测定，而判断神经损伤的程度。
正中神经其绝对支配区在示、中指远节的掌侧；桡神经的绝对支配区位于虎口区的背侧；尺神经的绝对支配区位于小指。
3. 神经营养性改变查体可发现相应部位的皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。
4. Tinel 征：1915年由Tinel首先描述，表现为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感，以及扣击部位的点状自痛感。
其原理是在神经损伤之后，轴突在髓鞘没有再生时，会出现一种兴奋的放化过程，从而表现在查体上的异常改变。
Tinel征有两种意义，一是可以帮助判断神经损伤的部位；另外在神经修复以后，或是神经恢复的过程中，可以检查神经修复后的再生情况。
5.电生理检查：电生理检查是临床上最常使用的辅助检查手段，包括EMG、SEP、CMAP、SNAP、NCV、F反射等。
(二)电生理表现神经损伤之后，瓦勒氏变性大约需要4周才能逐渐完成，因此在神经损伤之后，电生理检查4周之内一般不能得到正确的结果。
通常应在神经损伤后4周，再进行电生理检查。
周围神经损伤后的电生理表现，可以表现为：1.神经失用EMG：一般表现为电静息，所检肌肉募集反应消失。
NCS：MNCV、SNCV均正常，但较为严重的压迫、缺血可致NCV减慢。
2.完全损伤主要是严重的轴索断伤和神经断伤。
EMG：所检肌肉出现大量自发电活动，募集反应消失。
NCS：神经失去兴奋性、传导性，靶肌肉记录不到CMAP，神经干上亦记录不到SNAP。
SEP：刺激损伤远端神经，大脑皮层记录不到任何波形。
3.部分损伤主要是轴索或神经部分断伤。
EMG：可见自发电活动，募集反应明显减少－消失。
NCS：跨损伤段NCV减慢，CMAP、SNAP波幅降低。
(三)影像学检查临床上经常使用的辅助的影像学诊断方法包括B超、CTM和MRI。
但这三项检查均要求临床医生有非常丰富的经验及判断标准。
因此，在周围神经损伤的诊断中，体征、症状以及查体所见是最关键的，而电生理检查及其他影像学诊断，均应作为辅助手段。
六、周围神经损伤的治疗对于周围神经损失的修复，原则上应尽早修复，因为神经损伤的治疗具有一定的时效性，损伤后时间过长，神经中板结构，包括运动中板和感觉中板会发生蜕变，纤维化、斑痕化，如在这之后，即使进行了有效的神经修复，可能也达不到正常的，有效的临床结果。
因此，周围神经损伤应该争取尽量一期修复，如果一期修复结果不佳，也应该争取尽早进行二期修复。
同时，决定神经损伤的修复效果，时间不是绝对的因素，还包括年龄、病人的营养状态、周围软组织血液条件等。
(一) 治疗原则1.闭合性损伤一般3个月内，可以采取保守治疗，主要包括神经营养药物与神经电刺激治疗。
神经营养药物临床上使用最多的有VitB1、 VitB6、地巴唑、弥可保等；神经电刺激治疗是通过电刺激感觉中板和运动中板使之蜕变的速度减缓，等待神经再生，再支配。
闭合性的神经损伤超过3个月，如果神经功能没有恢复，或恢复中断较长时间或呈跳跃式恢复者均应考虑手术探查。
2. 开放性损伤任何开放性损伤，均应争取一期修复，一期修复是指6－8小时之内，修剪断端失活以及污染组织，无张力吻合神经。
无张力吻合是神经修复的一个重要原则，有实验表明，神经牵拉超过8%以后，神经的传导功能将受到影响，神经牵拉超过15%，神经传导功能将完全丧失。
所以在神经吻合过程中，一定要注意神经吻合张力的问题，如果确实吻合张力过大，应该考虑神经移植。
对于一期伤口不能吻合神经的情况，可以考虑在伤口愈合后，2－4周之内，延迟修复神经。
如果在一期治疗中，无法修复神经，应在二期切断断端的神经瘤，无张力吻合神经或直接神经移植。
对于晚期修复病例，可以考虑神经移植或神经移位，但任何一种神经移植、移位手术，效果都不是非常理想。
对于支配肌肉的功能障碍，也可以考虑功能重建手术。
(二)手术方法周围神经损伤的手术方法包括三类，神经松解、神经吻合以及神经移植。
神经松解针对的是缺血性以及压迫性改变，主要解除卡压因素，包括外膜松解、束膜松解。
神经吻合的方法包括神经外膜缝合、束膜缝合、以及束膜及外膜联合缝合三种方法。
神经移植针对神经缺损的病例，可以采取的方法有神经干移植、束间神经电缆式移植及带血管蒂的神经移植。
另外，可以采用的手术方法还包括神经移位术和神经植入术。
神经移位术一般适用于神经大范围的缺损，或是神经断端无法再使用的病例。
常用的神经移位术包括副神经移位、膈神经移位、健侧C7神经移位、肋间神经移位、神经运动枝的移位，以及神经束枝移位等。
对于神经远端无法再吻合，或是神经损伤位于神经以及中板之间的病例，可以考虑神经植入术，神经植入是将神经分束，直接植入到感受体中，其中运动神经可以直接植入到肌肉之中，感觉神经一般植入到皮肤真皮下。
神经植入术在临床上有比较大范围的应用，但是效果不是特别肯定。
1. 神经松解术包括神经外松解术和神经内松解术。
神经外松解术神经内膜松解术神经外松解术是指解除神经外部压迫之后，打开神经外膜，暴露神经束。
神经内膜松解术则进一步打开神经的束膜，暴露神经纤维。
2.神经吻合方法神经吻合是临床上最常使用的方法，包括端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合和部分断裂的修复。
其中使用最多的是端端吻合。
(1)端端吻合端端吻合一般端端吻合首先要切除神经远近端的神经瘤，暴露出正常的神经组织才可以进行吻合。
另外，神经吻合时，要注意定位。
定位的原则，包括根据神经的解剖，避免神经有任何扭转过程；根据神经外膜的血管进行定位，保证对应神经外膜的血管，同时使得神经束内的对位良好。
最后是吻合神经的外膜或者神经的束膜。
端端吻合分为两种，神经外膜吻合和神经束膜缝合。
单纯的神经外膜吻合适用于肢体近端的生理损伤。
一般神经自近端发出后，整个走形过程中，会有再交叉、再分支、再分配的过程。
在肢体近端，一般神经功能性分束不是很明确，可以采用外膜缝合的方法，单纯吻合外膜。
外膜缝合要求在缝合过程中，不能有任何神经束的断端暴露于吻合口之外。
但是，外膜吻合之后，不能保证其内的神经束完整、良好的对合，可能存在一些神经束的扭曲。
神经外膜缝合神经束膜缝合是用无创的缝合线缝合神经束的束膜，最终吻合外膜，束膜缝合一般适用于肢体远端的神经损伤。
肢体远端神经的功能性分布比较明确，束对束的吻合可以较良好的恢复神经功能。
