消防四个能力建设常用表格记录示例

附件3-1消防安全重点单位“四个能力”建设自我评估报告备案表单位名称：溧阳上河城商业管理有限公司评估成绩： 76评估时间： 2013 年 1月 18 日评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因1、确定消防安全管理人负责本单位的消防安全管理，明确单位员工岗位消防责任（4分）。

①未确定消防安全管理人的扣2分；②未明确单位员工岗位消防责任，每发现1人扣0.5分，扣完为止。

①现场核查消防安全管理人并提问；② 每个岗位抽查1名员工并提问。

至少要抽查10名员工，具体为1名具体负责消防安全的保安部经理、2名保安、2名消防控制室值班人员、2名部门经理、3名工作人员（无消防控制室的加抽保安、工作人员)。

③ 被抽查人员统一集中笔试，了解明确落实岗位责任情况。

3名新进员工未明确单位员工岗位消防责任扣3分2、单位每月进行一次全面防火检查，并填写检查记录（8分）。

①未每月开展防火检查的扣8分；②检查记录不符合要求的扣2分。

查阅防火检查记录。

3、单位每日进行防火巡查，并确定巡查的人员、内容、部位和频次；公众聚集场所在营业期间应当至少每二小时进行一次防火巡查（8分）。

①未按要求开展防火巡查的扣8分，②巡查记录不符合要求的扣2分。

查阅防火巡查记录。

检查消除火灾隐患的能力（30分）4、单位员工每天班前、班后检查本岗位消防安全（2分）。

单位员工未在班前、班后进行检查的，每发现1人扣0.5分，扣完为止。

① 检查第1项检查考评方法抽查的人员；② 查看员工工作记录(无记录的现场提问)，在班前、班后应该注意哪些消防安全事项，进行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况。

5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，制定整改计划，明确整改措施、整改时限，限期消除，并采取防范措施，确保整改期间的安全（8分）。

①单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计划的，每处扣2分；②现场检查发现存在火灾隐患，每发现一处扣2分。

社会单位消防“四个能力”建设单位档案表格汇编
目录
社会单位“四个能力”建设档案健全说明 (1)
单位基本情况登记表 (2)
内装修检查表 (4)
消防安全制度登记 (7)
消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表 (8)
消防控制柜运行日登记表 (10)
动火审批单 (11)
每日防火巡查记录表 (12)
定期防火检查登记表 (14)
火灾隐患整改通知书 (16)
员工消防知识技能培训登记表 (17)
灭火和应急疏散预案 (18)
灭火和应急疏散预案演练记录 (19)
清场记录表 (20)
I
社会单位“四个能力”建设档案健全说明共八个档案盒：
1、单位基本情况
内容：单位基本情况登记表（单位总平面图，包括消防设施）2、责任状
内容：
3、动火施工许可证
内容：动火审批单
4、各项安全制度
内容：消防安全制度登记；消防控制柜运行日登记表；消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表
5、自我宣传教育培训能力
内容：员工消防知识技能培训登记表
6、组织人员疏散逃生能力
内容：（疏散路线图）
7、扑救初期火灾能力
内容：灭火和应急疏散预案；灭火和应急疏散预案演练记录8、检查和整改火灾隐患能力
内容：清场记录表；火灾隐患整改通知书；每日防火巡查记录表；内装修检查表；定期防火检查登记表
1
单位基本情况登记表
2
3
内装修检查表
4。

一、《消防器材设施登记本》
建筑消防设施功能检查记录表
填表说明：检查时发现问题在对应的□内画“√”，并在备注栏中注明处置情况。

检查人员签字; 检查时间：
消防设施、器材登记表
消防设施器材更换登记表
二、消防产品合格证明、检测记录
消防产品的合格证、检验报告
一、消火栓给水系统
系统不同型号的管材、消防泵、稳压泵、各种阀门、水泵接合器、水压表、消火栓箱、水带、接口、水枪、直接启动按钮等
二、自动喷水灭火系统
系统不同型号的管材、消防泵、各种阀门、水泵接合器、压力表、湿式报警阀组、水力警铃、压力开关、水流指示器、各种连接接头、喷头等；
三、火灾自动报警系统
探测器、手动报警按钮、声光报警装置、火灾报警显示盘、火灾报警控制器及消防联动装置、信号线、消防广播等；
四、防排烟系统
不同型号风机、风口、排烟口、风阀、风管、连接、防火阀等；
五、防火分隔及安全疏散设施
防火门、闭门器、顺序器、防火卷帘、火灾应急照明、疏散指示标志、消防电梯等；
六、其它设施设备
灭火器、其它灭火救生器材、消防备用电源、气体灭火系统（报警控制器、探测器、气柜或各种管路、气体喷洒显示盘等）。

消防设施检测记录由具有相应检测资格的单位检测后出具。

附录 B〔模范性附录〕消防安好“四个才能〞创办常用表格、记录例如本附录规定了消防安好“四个才能〞创办中常用表格、记录的样式及填写要求。

对例如之外的其他需要设置的表格、记录的可结合实际制定。

记录表照实填写后应分类别逐月、逐年举行装订成册存档。

表1 定期防火检查记录表注：“合格〞、“不合格〞填“√〞，显现不合格境遇要将“概括部位〞及“不合格理由〞写明。

表2 每日防火巡查记录表巡查人：主管人：年月日2、每次巡查时均应填写巡查记录，无境遇的填写正常。

对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告境遇并实时填发隐患通知书。

3、公众聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每2小时一次，其它场所应加强夜间防火巡查。

4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。

表3 火灾隐患整改通知书火灾隐患整改通知书编号：[20 ]第号〔单位或部门〕：年月日防火检查觉察你处存在火灾隐患，概括问题和整改观法如下：复查观法书编号：[20 ]第号表4 消防设施、器材、电气、燃气检测、修理记录登记表表9 动火审批单此表一式两份，一份由单位消防安好管理部门留存，一份交执行动火单位。

表10 清场记录清场时间：部门负责人：清场记录清场时间：部门负责人：表11单位根本境遇登记表表5灭火和应急疏散预案表6 灭火、应急疏散演练记录表注：消防安好重点单位应当按照灭火和应急疏散预案，至少每半年举行一次演练，并结合实际，不断完善预案。

消防演练时，应当设置明显标识并事先告知演练范围内的人员。

表8 消防安好制度登记。

表 1“四个能力”建设常用表格、记录示例定期防火检查登记表被检查部门部门负责人监 督 检 查检查内容消防车通道疏散通道防火间距 安全出口 封闭、防烟楼梯 间防火门用火、用电情况燃气用具、管路 电器产品、路线值班操作人员自动消防设备 运行情况 消防联动控制 设施运行情况 消防电话 时 间部门管理人内 容 和 情 况检查情况 合格 不合格 责任人 消防 通道 安全 出口 消防 控制 室 用火 用电 管理 不合格 原因具体部位灭火系统火灾报警系统消防供水设施其他设施设备消防知识掌握情况水流指示器报警探测器警报装置报警控制器手动报警按钮消防联动控制器消防水泵水泵控制柜屋项消防水箱压力储罐稳压泵消防水池泡沫灭火系统气体灭火系统防排烟设施灭火器防火卷帘应急照明疏散指示标志应急广播重点工种、部位操作人员员工消防安全标志设置管理表 2巡查人：每日防火巡查记录表 主管人： 月 日注： 1、防火巡查人员巡查时应及时纠正违章行为，妥善处置火灾危（wei ）险，无法当场处置的，应当即将报告。

2、第次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写正常。

对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况并及时填发隐患通知书。

用火、用电情况 应急灯疏散指示标志 消防设施 器材 防火门 防火卷帘 重点部位人员安全出口3、公共会萃场所在营业期间的防火巡查应至少每二小时一次，其他场所应加强夜间防火巡查。

4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。

表 3火灾隐患整改通知书编号： [ ]第号：年月日检查时，发现你部门(岗位)存有下列火灾隐患，你部门(岗位)应于 XX 日内(即将)整改完毕。

表 4消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表类别项目自动报警系统自动灭火系统电气路线燃气管路灭火器消火栓水泵接合器消防水泵……注：单位可根据实际确定表中检测、维修项目，其中黑体部份每年至少检测一次。

云龙县社会单位消防安全“四个能力”建设通用表格之六
防火巡查记录
单位名称：
填表说明
一、本表根据《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理
规定》（公安部61号令）、《消防法》的要求制作；
二、防火巡查由主管消防安全的负责人负责组织实施；
三、在防火巡查中发现问题应记录清楚火灾隐患的位置、问
题，能当场整改的立即整改；未发现问题时填写“正常”。

四、消防管理人员在检查中如发现不能当场消除的火灾隐患时，应提出整改方案报告消防管理人，组织整改完毕后复查填写记录；当整改难度较大时应报告消防安全责任时，明确整改措施、时限整改部门和责任人，整改完毕后填写整改报告销案。

五、消防安全重点单位应当每日进行防火巡查，其他单位根据需要进行防火巡查；公众聚集场所在营业期间至少每2小时进行一次防火巡查，营业结束后应当对营业现场进行巡查；公众聚集场所，医院，养养老院、寄宿制的学校、托儿所、幼儿园夜间防火巡查不少于两次，巡查时认真记录，填写工整；
六、本表放置于消防安全管理档案内；
七、公安机关消防机构检查时，应主动出示本记录表。

附件3：
属于人员密集场所的消防安全重点单位“四个能力”建设达标验收表
定为不合格条件任何一项的可判定为“四个能力”建设达标单位。

验收工作过程中应拍照留证，存档备查。

被验收单位名称：验收时间：验收人员签名：单位消防安全管理人签名：
附件4：
其他重点单位消防安全重点单位“四个能力”建设达标验收表
检查单位名称：检查时间：月日
注：此表正反面打印。

此表为重点单位验收标准，派出所列管单位的验收标准。

上述内容必须逐项逐要求进行检查验收，不得随意降低验收标准。

总分45分且不存在直接判定为不合格条件任何一项的可判定为“四个能力”建设达标单位。

验收工作过程中应拍照留证，存档备查。

被验收单位名称：验收时间：
验收人员签名：单位消防安全管理人签名：。