2012护理查房

二月份内二科护理查房时间：2012-02-23 16:00地点：内二科示教室主持人：孙春田护士长主讲人：孙奕纯护理师内容：腹痛病人的个案护理参加人员：请假人员：刘妙贤腹痛病人的个案护理床号：61床姓名：唐成府性别：男年龄：83岁住院号：234016 入院时间：2012年2月7日10时40分中医诊断：腹痛（湿热内蕴）西医诊断：1、腹痛待查：肠易激综合征？肠梗阻？2、高血压病3级极高危简要病情：缘患者既往有腹痛、高血压病史，无规律治疗，3周前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性，痛无定时，以脐周为主，纳差，腹胀不适，大便干结难解，约5-6天/次，即由家人送至我院门诊，由门诊拟“腹痛查因”收入我科。

入院时症见：患者精神疲倦，腹部疼痛，呈阵发性，痛无定时，以脐周为主，无放射痛，腹胀不适，大便干结难解，约5-6天/次，无粘液血便。

体查：患者腹软，脐周压痛，无反跳痛。

辅助检查：2012-1-17雷州人民医院B超示：肝质增粗，左右肝囊肿，前列腺轻度肥大伴钙化灶。

2012-1-30我院辅助检查示：血常规、生化、急复胰腺炎2项、心梗5项无异常，腹部立卧位未见异常。

9/2腹部CT示：考虑多囊肝与肝吸虫病鉴别，请结合临床；肝右叶顶多发小钙化灶；考虑脾脏钙化灶；双肾多发小囊肿；前列腺增生并多发小结石。

15/2肠镜：结肠炎，结肠多发息肉。

二、护理计划：1、密切观察病情变化，及时做好记录，做好基础护理及生活护理，预防并发症的发生。

2、做好心理护理，消除患者的心理负担，使其能配合治疗与护理。

3、做好卫生宣教，使其对本病的相关知识有一定的了解。

4、按照疾病的不同发展阶段，正确指导活动量。

三、护理目标：1、病人腹痛减轻，排便逐渐正常。

2、病人能叙述饮食失调、情志失和、生活失去规律与便秘的关系，掌握2种以上正确的调理方法。

3、病人能掌握有效排便的方法。

4、病人掌握预防肛裂、脱肛的方法。

四、护理问题及护理措施：1P：舒适改变：腹胀、腹痛――与肠燥便结有关1I：1、向病人讲明饮食调理对纠正及预防便秘的重要关系，指导病人饮食宜忌：忌食辛辣、香燥食物及醇酒；宜食清凉、滑润、富含纤维素的食物，如茎叶类蔬菜及苦瓜、西瓜、黄瓜等；多饮白开水，1500-2000毫升/日。

尿毒症期护理查房慢性肾功衰竭尿毒症期护理查房时间：2012年 9 月 14日地点：内分泌科主持人：护士：基本资料：床号：19床姓名：### 性别：男年龄：74岁住院号：###一、诊断：1、慢性肾功衰竭尿毒症期肾性贫血肾性高血压2、慢性胃炎3、低蛋白血症二、病史汇报：1、病员于2012年9月2日8点16分入院。

首测：T：36.5℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：140/70 mmg，神志清楚，贫血貌，结膜苍白，平车推入，查体配合。

入院20＋天前，患者不明原因出现头晕，活动后明显，休息后稍有缓解，伴恶心、呕吐数次，呕吐胃内容物，在院外自行用药（药名剂量不详），相关检查提示（11/8）血常规：红细胞2.49 ×10^12/L，血红蛋白 72 g/L，尿素23.09mmol/L，肌酐998umol/L,钾4.2 mmol/L，钠147 mmol/L，住我院治疗，经多次透析等治疗病情好转出院。

病员患病以来，精神、食欲差，大小便正常，肌力体重无明显变化。

2、病员自述有“慢性胃炎”病史3＋年，否认糖尿病、心脏病史，否认输血史，不吸烟，不喝酒。

3、医嘱处理：一级护理，心电监护，吸氧，低盐低蛋白饮食，予奥美拉唑42.6mg ivgtt bid 抑酸保护胃粘膜，肾康注射液80ml ivgtt qd改善肾脏代谢，左旋氨氯地平片2.5mg Bid控制血压，叶酸5mg Tid改善贫血。

4、9月2日患者行血液透析治疗,用药后感恶心、呕吐稍有减轻。

5、9月4日患者诉头晕明显好转，未诉恶心呕吐，诉乏力有所好转，食欲差，查T：36.4℃.P：82次/分.R：20次/分.BP：130/80mmHg，神清，9:55诉心累于呋塞米20mg iv后自解小便100ml，诉心累缓解。

肝功示白蛋白24.0g/L，肾功示尿素氮9.68mmol/L，肌酐653mmol/L，电解质K3.0mmol/L，钙2.16 mmol/L，血脂示总胆固醇1.57mmol/L，甘油三脂0.71mmol/L，血常规示血红蛋白56g/L，红细胞1.85×10^9/L，补充诊断：低蛋白血症。

护理疾病查房查房题目:“腹式全子宫切除术”手术配合主查老师:甲查房对象:乙、丙查房日期:2012-3-30查房目的:1、掌握子宫局部解剖知识。

2、掌握“腹式全子宫切除术”的手术配合—洗手护士配合。

3、掌握“腹式全子宫切除术”的手术配合—巡回护士配合。

4、掌握“腹式全子宫切除术”术中护理问题及护理措施。

拟提的问题:1、子宫韧带有哪些,各有什么作用,。

2、子宫的临近器官有哪些,3、子宫切除的手术方法有哪些,4、手术切口感染的预防措施有哪些,小结: 通过本次“腹式全子宫切除术”手术配合的护理查房，使手术室护士掌握了子宫的解剖知识，分别掌握了巡回护士配合、洗手护士配合要点，掌握了该手术患者术中存在的护理问题，并采取正确的护理措施，保证手术顺利、安全，促进患者术后恢复。

查房资料:(病人基本情况汇报资料)主查者甲:各位同事，下午好～今天，我们进行一例“腹式全子宫切除术”手术配合进行护理查房，目的是提高该类手术护理配合质量，保证手术顺利、安全，促进患者的术后恢复。

下面，请两位查房者:乙、丙分别进行发言。

洗手护士乙:汇报病史资料患者乌兰其其格，女性，45岁，7病室18床，住院号:20140418 。

诊断:子宫肌瘤。

因“B超发现子宫肌瘤1月”入院。

入院体查;T36.4C,P84次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg,面色正常，心肺阴性，腹软，无压痛，检查配合，肝脾肋下未及，双肾区无扣痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，妇检:外阴阴性，阴道畅，内见少量黄色分泌物，宫颈?度糜烂，子宫平位，正常大小，无压痛，质地偏硬，活动可，双附件未及，无压痛。

辅助检查:腹部B超(2014-01-11本院)提示:查报告:慢性宫颈炎，宫颈?度糜烂，子宫肌瘤。

白细胞3.5x109/L，血红蛋白128g/L，血小板122x109/L，血型A型Rh阳性。

拟于2014-1-15在腰硬联合麻醉下行“腹式全子宫切除术”。

患者对手术存在恐惧担心，对术中疼痛、术后愈合等较担心。

手术室护理查房记录Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT手术室护理查房记录科别：手术室时间：2012年5月18日主持人：石瑞凤责任护士：刘霞考核人员：倪再香、李香萍、彭春华、刘金华、彭宏、戴红芳参加人员：曾云鹤、周丽、杨静、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、杨慧、姚琼、陈芳芳、张敏、孔晓晓、肖敏、熊香敏手术病例：剖腹产术主持人：大家术前准备做完了吧。

手术9：30时开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。

首先巡回护士介绍一下病人的情况。

责任护士刘霞：手术通知单是昨天下的，为择期手术。

产妇26周岁，足月双胎妊娠，B超显示右侧胎儿为无脑儿，未动产。

下肢水肿+++.左侧胎心136次/分，右侧胎心140次/分。

平时身体健康。

乙肝表面抗原阳性。

无其它史。

无手术史。

血型A，RH阳性。

对青霉素有过敏史。

今日未进饮食。

主持人：刘霞这样的病人需要做那些护理计划术前要做好哪些准备刘霞：1、因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。

首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。

2、双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带，以防做宫腔填塞时用。

做好输血的准备。

3、做好新生儿的抢救工作。

4、病人乙肝表面抗原阳性，术前要备好消毒液。

做好术中和术后的消毒隔离。

5、病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质。

术中用药时要注意观察有无过敏反应。

物品准备有：绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管。

一次性脚套、消毒液主持人：还有补充的吗肖敏：麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生“仰卧位低血压综合征”。

主持人：肖敏，为什么孕妇有可能发生“仰卧位低血压综合征呢”一般应该哪侧卧位。

肖敏：因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低。

特别是巨大儿和双胎更要注意，在摆体位时应该使病人稍向左侧。

主持人：孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，发生体位性休克、难产，而且对胎儿也有危害。

第一季度全院护理大查房查房时间：2012年01月25日查房地点：病房参加人员：责任护士：查房病种:急性腹泻病简要病史:患者以“呕吐、排稀糊样便2天，日达5-6次”为主诉入院。

入院时神志清楚，呼吸稍促、面色潮红，于2012年01月21日9时10分入院。

既往史：无家族史：无过敏史：未发现护理检查：T36.5℃P104次/分R22次/分意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷呼吸：正常困难（轻中重）咳嗽（有无）痰（多少）心律：规则心律不齐水肿（有无）消化：恶心呕吐腹泻腹肌紧张感知：疼痛：（有无部分）视力（正常近视远视失明）语言：（正常障碍）听力（正常耳茸）嗅觉（正常减弱）思维：（正常模糊混乱）运动（正常障碍）皮肤：颜色（正常潮红苍白紫绀黄染）褥疮（ⅠⅡⅢ无）生活：自理不能自理睡眠（正常失眠）饮食（正常治疗协助）排泄：大便（正常腹泻便秘）尿（正常排尿困难血尿导尿）心理：情绪（正常焦虑恐惧悲哀）嗜好（烟酒茶）担心（疾病转归影响工作经济开支家庭问题）就业（工人农民干部个体失业）医疗费（公费自费保险）其他：主要经济来源（工资退休金子女赡养）兴趣信仰家庭主要成员：父亲母亲生活照顾者母亲入院介绍：病人知道（病室环境生活指南标本存留经管医生责任护士）责任护士签名：主管护士（护士长）签名：姓名：科别：内儿科床号：住院号：门诊号：23459682 姓名：科别：床号：住院号：姓名：科别：床号：10 住院号：入院时间：2012年01月21日出院时间：2012年01月24日入院医疗诊断：急性腹泻病出院医疗诊断：急性腹泻病健康教育：病人对所患疾病的防治知识有无卫生习惯和科学的饮食起居知识有无病人对现存或潜在的健康问题的认识有无出院指导：1、功能锻炼：保证足够的休息时间，加强体格锻炼，适当户外活动。

2、饮食：普食高蛋白高热量高维生素低盐低糖低脂治疗饮食3、自我监测和护理（药物治疗、伤口护理、病情观察）4、复查5、其他护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）：患儿以“呕吐、排稀糊样便2天，日达5-6次”为主诉入院。

糖尿病酮症酸中毒的护理查房日期：2012年4月25日时间：15:00地点：ICU护士站主持人：欧阳蓓蕾护师（护士长）主讲人：米日古丽（护士）记录人：米日古丽参加人员：范小明、张鸣、欧阳蓓蕾、王洁、白琛琛、孟繁虹、吐逊古丽、米日古丽、濮晓丽、刘西茹、毕芳、李丹、常松、谢萍萍、李丽君、李霞、颜岩、郑晓霞、郭佳丽、祖丽皮叶、张静、杨欢欢、阿孜古丽、苏迎芬内容：糖尿病酮症酸中毒，2型糖尿病，多发脑梗塞主持人发言:本次护理查房的病人已经出院，所以是回顾性护理查房。

本次护理查房的目的：1.通过对该病人的学习，掌握其护理方法及技巧。

2.使全科护士对糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病，多发脑梗塞病人的护理知识有一全面了解。

3.检验该病人住院期间护理措施落实情况，查找工作中的不足，并进行分析总结经验，学以致用。

一、简要病史1.一般资料：5床，陈建明，男性，54岁，自由职业者，住院号：366222,入院诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。

于2012年4月5日门诊以“2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”收住内分泌科治疗4天。

因病情加重，故转入我科。

患者家属代诉：“以口干多饮多尿8年，加重伴恶心呕吐2天”来我院就诊。

入室时体温：37℃，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：159/110mmHg ,血氧饱和度73%。

患者神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射均迟钝，患者口唇，甲床发绀，气喘，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心界不大，律齐，无杂音及早博，腹软，无压痛及反跳痛。

双下肢无浮肿，右侧肢体肌力3级，生理反射存在。

入室后遵医嘱给予：报病危，禁食水，特级护理，心电监护，吸氧，营养脑细胞、抗感染、控制血压、控制血糖、抑酸保护胃粘膜等综合处理。

定时给予吸痰，为黄色粘痰。

给予留置胃肠减压管引出黄色胃内容物。

给予留置尿管，引出黄色尿液，每两小时测血糖一次，翻身扣背两小时一次，口腔护理8小时一次。

会阴擦洗一天两次，温水擦浴一日一次。

杨丽艳：现存的护理问题：1、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关；2、有误吸的危险；与患者恶心呕吐有关；3、营养不良：与食欲下降，机体消耗增多有关；4、贫血：与患者血容量不足，红细胞减少有关；5、睡眠形态紊乱：与内心焦虑有关；6、焦虑：与知识缺乏有关。

王宁：护理措施：1、对感染的护理：补充白蛋白利尿，改善微循环，同时嘱患者进行规律透析以达到脱水、排毒素的目的。

同时保护好患者的血管通路。

效果评价：患者体内毒素及水分得到及时排除，减少了皮肤破损及感染的危险，患者生活质量得到了提高。

2、对患者恶心呕吐的护理：患者平卧位时头偏向一侧，或半卧位；呕吐时及时清理呕吐物，防止误吸，清水漱口去除异味减少刺激；开窗通风，保持病室空气新鲜；如呕吐频繁，遵医嘱给予用药。

效果评价：患者呕吐次数减少，取合适卧位，减少了误吸危险。

3、对营养不良的护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、低钠、低钾饮食，避免进食高钾食物，如桔类、葡萄、香蕉、花生等。

对于食欲不佳者，可予静脉滴注营养液支持。

效果评价：患者体重得到控制，抵抗力有所提升。

4、对贫血的护理：透析过程中减少血容量的损失，给予促红素促进红细胞生成。

督促患者在日常生活中尽量避免机体损伤，减少出血量。

同时多吃含铁丰富的物质，但不能吃动物内脏。

补充优质蛋白。

效果评价：患者机体血容量有所增加，贫血得到改善。

5、对睡眠形态紊乱的护理：对患者进行心理护理及指导。

给与患者安慰，减轻其内心的不安与恐慌，嘱患者临睡前不吃刺激性食物，少饮水。

对于严重失眠者可给与适量安眠剂帮助睡眠，但要随时观察患者的病情变化。

效果评价：患者心理压力有所减轻，睡眠质量得到提高。

滕菲：出院指导：保持心情舒畅，情绪稳定；戒烟戒酒，适当运动；规律饮食，少量多餐，控制总摄入量。

提倡选用粗制米面，一定杂粮绿色蔬菜和植物油，以低糖低盐为主；坚持用药，不要随意加减量；按时监测血压；保持全身及局部的清洁，预防感染的发生；定期复查，并进行规律透析。

中医护理查房第一篇：中医护理查房中医护理查房记录组织部门：护理部查房类型：业务查房查房时间：2012年3月23日查房目的：腰痛的护理患者姓名：耿月英性别：女年龄：72岁入院时间：2012年3月17日诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)西医：1、腰椎间盘突出症2、高血压管床护士：田田记录人：许小丽参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞一、管床护士田田汇报病情（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。

T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。

舌质暗淡，苔白，脉沉。

现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。

辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。

既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。

社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。

（二）辨证施治患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。

肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。

舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。

故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。

诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。

中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。

（三）护理问题1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。

2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。

3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。

4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。

脑出血的护理查房时间：2012年09月18日地点：医生办公室主题：脑出血病人的护理查房护士长陈太琼主持：大家下午好！欢迎护理部主任，科护士长，各科护士长及护士姐妹们来参加我科的护理业务查房。

今天所查疾病是脑出血，本病是我科的常见病之一，虽然时间仓促，但是我们也做了充分、认真的准备！希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨该疾病的常规护理措施和方法。

请大家多多指导。

下面请助理护士长付默谈谈该病的临床特点。

付默主管护师：脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血，脑出血占全部脑卒中的10%—30%，好发于50岁以上的人群，男性>女性，目前发病有年轻化趋势。

该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。

预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。

轻型可恢复工作，重症者病死率高。

脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。

下面由管床护士陈小菊介绍C3床腾树英的简要病史。

管床护士：大家好！我叫陈小菊，是C3床藤树英的管床护士。

C3床藤树英，女性，51岁，因“头昏伴右侧肢体乏力1+天”于2012年09月03日入院，平车推入病房，查：℃，P：84次/分，R：22次/次，Bp：250/150mmHg，发育正常，营养肥胖，急性面容，神志清醒，精神萎靡，回答切题，双侧瞳孔圆形等大，直径3mm，对光发射灵敏；全身皮肤黏膜：无黄染，未见皮疹，全身皮肤无出血点及瘀斑；口腔黏膜无溃疡，全身各浅表淋巴结未触及肿大；颈软，胸部：扣诊为轻音，听诊呼吸音规整，双肺未闻及干湿罗音；心脏:心尖搏动正常，心率齐；腹部：平软，肝脾肋下未触及；四肢：无畸形，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。

既往有“类风湿性关节炎”病史10+年，长期服用“泼尼松”治疗，“高血压”病史1+年，血压高达200/100mmHg，平时服用“卡托普利”治疗，用药不规律，血压未监测，否认“肝炎、伤寒、结核”传染病，否认“心脏病、糖尿病”疾病，无手术、输血及外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。

腰椎间盘突出症护理查房科别：外二科日期：2012年07月25日主持人：XXX责任护士：XXX主查人员：XXX考核人员：护理部患者姓名：XXX床号：46床查房病例：腰椎间盘突出症参加人员：XXXXXXXXXXXXXXX业务查房内容：腰椎间盘突出症开场白：（主持人）各位领导，护士长，护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加XXX的护理查房。

今天，我们选择的是一位非手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。

希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。

希望大家多多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。

一．查房步骤：携带用具有查房本，血压计，听诊器，手电筒，记录本，笔，专项检查物品。

1．听：（部分人员听取责任护士汇报病史）患者无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。

当时存在护理问题有：痛苦悲伤，，自理能力改动，舒适改动，常识缺少。

护理问题,护理上立即安置硬板床，嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱使用甘露醇加DXM脱水减轻神经根水肿，并起到消炎止痛的作用，待病情稳定后给予腰椎牵引，腰椎按摩，根据辩证给予温补饮食，制定了当归生姜羊肉汤，芝麻粥等食谱。

接着责任护士XXX给患者进行体检：检查者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，生命体征正常。

全身皮肤完整。

舌质淡红，苔薄白，脉弦，脊柱侧弯，L4.5棘突左旁0.5cm压痛（—），射痛（—），左腿直腿抬高试验（—），加强试验（—），伸试验（—），曲颈屏气挺腹试验（—），颈静脉压迫试验（—）。

护士XXX和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。

并向患者提问：护士有没有指导你如何为病人进行功能锻炼？患者回答道：有,平卧在床上，双膝弯曲把脚放在床上，然后用力将臀部抬起，离开床面约10公分，这时你会感到腰背肌在用力。

护理查房时间：2012年4月18日地点：护士办公室主持人：张敏惠主查科室：ICU 主查人：李莉娜参加人员：查房题目：内容：现病史：患者钟平安，男，79岁，因"反复咳嗽，咯痰8+年，复发伴喘息4天"入院。

患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，咳白色粘液状痰，4天前患者再次受凉感冒后复发，出现咳嗽，咯痰，为白色稠痰，伴心累，气促，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无潮热盗汗，今至我院就诊，门诊拟"支气管哮喘，糖尿病"收入我科进一步诊治。

本次病程中无双下肢水肿，有身软无力，身痛，身材变矮，易患感冒症状。

既往史：既往体质差，，高血压病史多年（具体不详），最高血压180/94mmHg,有糖尿病病史；否认外伤及血制品使用史，否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。

查体：体格检查T37.7℃，P119次/分，R22次/分，BP100／55mmHg ，神志清，步入病房，自主体位。

口唇紫绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰，双下肺可闻及散在湿罗音。

心率119次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。

腹丰满，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

神经系统阴性。

对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施：1. 气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

2. 清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。

3. 焦虑与健康状况改变，病情危重有关。

4.. 营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。

5.. 睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。

6.. 体液过多：水肿与心功能衰竭有关。

7. 有窒息的危险与咳嗽、咳痰、咯血等有关。

8. 潜在并发症：压疮与长期卧床有关。

9. 自理能力的缺陷与年老体弱、病情迁延不愈有关。

四月份护理查房时间：2012-04-30地点：303示教室参加人员：徐薇许春凤汪凌谢瑶陈敏黄宜秀邢娟徐邈蔡亚萍张描描王艳丁梅静主讲内容：腰椎管狭窄主讲人：徐邈徐邈：一、病人情况：1.现病史：李有顺，男性，71岁，诊断：腰椎滑脱症（L3、4）、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院，入院时T：37.0度，R20次/分，BP121/90mmg,P72次/分，患者于04-25在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术，回室时神志清，T：36.5度，R19次/分，BP110/56mmg,P62次/分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。

术后予抗炎、消肿、营养神经治疗。

04-27停引流管，04-30停尿管。

04-28抽血化验示：白细胞：10，血红蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01已佩戴支具下床活动。

2.既往史：既往有高血压史，服药控制佳。

否认“神可，无大小便失禁。

冠心病、糖尿病”等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。

3.个人史：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”疫水接触史，无烟、酒等不良生活嗜好。

4.婚姻史;适龄结婚，子女体健。

5.家族史：否认家族性遗传病传染病病史6.五方面：饮食：以米面为主，食欲一般。

睡眠：04-24日起每晚服用舒乐安定入睡排泄：大便正常，小便术后留置尿管，04-30拔除自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足嗜好：不吸烟，不嗜酒7.心理社会精神状态：神志清楚对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态：恐惧性格与交往能力：性格一般家庭状态：家庭成员关系和睦经济负担：无8.体格检查：神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等，推入病房。