二级综合医院医疗质量与安全管理

二级综合医院评审细则解读首先，二级综合医院评审细则分为两个部分，一部分是对二级综合医院基本情况的评审，包括医院规模、设施条件、人员配置等方面的评估。

另一部分是对医院的业务能力、医疗质量和安全管理等方面的评价。

在对基本情况进行评审时，评委会将评估医院的规模是否符合标准要求，设施条件是否能够满足患者的需求，人员配置是否合理。

此外，还要评估医院的管理制度和运行效率，如科室设置是否合理、医院的流程是否规范等。

在对医院的业务能力进行评价时，评委会将关注医院的医疗设备、技术水平以及医疗服务的覆盖范围与质量。

医疗设备的现代化程度、技术人员的职业能力以及医院开展的医疗服务项目和专科设置等都会受到评估。

对于医院的医疗质量和安全管理，评委会将从多个层面进行评价。

首先，将评估医院的临床诊疗质量和效果，包括手术并发症率、病死率、抢救成功率等指标。

其次，将对医院的药品和医疗器械管理、医院感染控制等方面进行评估，确保医院的安全管理水平。

评审细则还对医院人才队伍建设进行了要求。

评委会将着重评估医院的医务人员的专业水平和团队合作能力，包括医疗技术人员和管理人员的素质。

此外，评审细则还对医院的患者满意度和社会影响力进行了要求。

患者满意度体现了医院的服务质量和人文关怀，社会影响力则反映了医院在社会上的口碑和地位。

最后，评审细则要求评委会进行全面的评估，采用定量和定性相结合的评分方法。

评委会将根据医院的各个方面综合情况来进行评分，并将评分结果予以公示。

总之，二级综合医院评审细则对医院的各个方面进行了全面的细致评估，从医院的基本情况、业务能力、医疗质量和安全管理、人才队伍建设、患者满意度和社会影响力等多个维度对医院进行评价。

通过评审细则的指导，可以促进医院的提升和发展，提高医疗服务的质量和水平，更好地满足患者的需求。

二级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系二级医院是具有一定规模、服务于一定区域的地方医疗中心。

其技术水平和人员设备配置相对较好， 能处理较大人群范围的医疗健 康问题， 解决较为疑难复杂疾病的诊疗， 并负有指导下级医院技术提 高和匡助下级医院处理疑难疾病的责任。

因此， 二级医院的质量控制 评估指标体系除包括基本医疗服务能力外， 还对二级医院的技术水平 提高、科研教学能力设置了相应的评估指标。

2-1 医疗基础质量二级医院依法执业情况的评估参照三级医院评估细则。

(表 1-1)表 2-1：二级医院科室及人员配置评估细则——医疗流程质量(设百分制评分表，总分以 10%权重计算)1.查机构编制部门关于内设 机构的批复和职工花名册。

核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合 理。

1.未按照批复设置职 能科室，每科室扣.3 分。

未配备科室负责人或者超 职数配备科室正、副 职务， 每科室扣 3 分。

1.按照机构编制部门批复设置职能科室。

一、科室设置152.临床科室:一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科(或者五官科)、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。

2.一级科室查对《医疗机构20 执业许可证》正、副本。

查人事资料和职工花名册。

2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣 4 分。

一级科室每缺一科扣 4分；二级科室缺科扣 2 分。

外科：应设 3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。

妇产科：设妇科、产科。

儿科：设儿内科、新生儿科。

二、人员配备3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血库)、病理科、影像科、理疗(可与康复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。

4.其他科室如：病案统计室、图书室等。

1.病床与工作人员之比例为 1：1. 4-1. 5；床位数与门诊量之比按1 ∶3 计算，不符合1 ∶3 时，按每增减门诊 100人次，增减 5—7 人。

院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。

一、建立健全院科两级质量管理体系（一）医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。

2、职责：（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。

（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。

（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。

（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）科室成立质量与安全管理小组1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。

2、职责：（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。

（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。

（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。

（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

医疗质量与安全管理工作计划•相关推荐医疗质量与安全管理工作计划（精选10篇）时间流逝得如此之快，我们的工作又进入新的阶段，为了今后更好的工作发展，现在就让我们制定一份计划，好好地规划一下吧。

我们该怎么拟定计划呢？以下是小编精心整理的医疗质量与安全管理工作计划，仅供参考，大家一起来看看吧。

医疗质量与安全管理工作计划篇1一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善科室医疗质量管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、用药、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

质控小组要定期召开医疗质量管理会议，将医疗质量与安全纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗制度，如：首诊医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

二级综合医院主要医疗质量指标二级综合医院作为一种医疗机构，负责提供全面综合的医疗服务，为患者提供包括诊断、治疗、康复和保健等方面的服务。

在提供医疗服务的过程中，医院的医疗质量是一个非常重要的指标。

下面将介绍二级综合医院主要的医疗质量指标。

1.手术成功率：手术成功率是衡量医院手术质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类手术的成功率，包括术中的并发症率、手术后的感染率、手术后的功能恢复情况等。

手术成功率的高低直接关系到患者的治疗效果和医院的声誉。

2.医院感染率：医院感染是指患者在接受医院医疗过程中被感染的情况。

医院应定期统计和报告医院感染率，包括手术感染率、院内感染率等。

医院应通过制定和执行严格的感染控制措施，降低医院感染率，保障患者的安全。

3.药物使用合理率：医院的药物使用合理率是衡量医疗质量的重要指标之一、合理使用药物可以减少患者的不良反应和并发症的发生，提高治疗效果。

医院应定期对各科室的药物使用情况进行评估和监控，并建立合理用药的制度和流程。

4.病死率：病死率是衡量医院医疗质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类疾病的病死率，并与同级别医院和国家平均水平进行比较。

医院应通过加强医疗质量管理，提高诊疗水平，降低疾病的病死率。

5.满意度调查：患者满意度是衡量医院医疗质量的重要指标之一、医院应定期对患者进行满意度调查，包括就医环境、医生护士的态度、医疗服务流程、医疗费用等方面的满意度。

通过满意度调查结果，医院可以找出不足之处，并采取措施进行改进。

6.门急诊病人平均就诊时间：门急诊病人平均就诊时间是衡量医院医疗效率和服务质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类疾病的平均就诊时间，并与同级别医院和国家平均水平进行比较。

通过缩短患者的就诊时间，医院可以提高医疗效率和服务质量。

7.特殊病例的救治率：特殊病例的救治率是衡量医院医疗水平的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类特殊病例的救治率，包括急救的效果、复杂手术的成功率等。

医疗质量与安全管理方案范文2篇范文一：综合医院医疗质量与安全管理方案随着社会的发展和人民群众对健康需求的不断提高，医疗机构在保障人民群众健康方面承担着重要责任。

为了提高医疗质量，确保患者安全，本方案结合我国相关法律法规和医院实际情况，制定了综合医院医疗质量与安全管理方案。

一、医疗质量管理1. 制定明确的医疗质量目标医院应制定明确的医疗质量目标，包括整体医疗质量目标、科室医疗质量目标和医务人员个人医疗质量目标。

目标应具有可衡量性、可实现性和时限性。

2. 完善医疗质量管理制度（1）建立医疗质量管理组织架构，明确各部门职责。

（2）制定医疗质量管理制度和操作规程，确保医疗活动有序进行。

（3）建立医疗质量监控体系，对医疗质量进行实时监控。

3. 加强医疗技术管理（1）加强医疗技术准入管理，确保医疗技术安全、有效。

（2）加强医疗设备管理，确保设备性能良好。

（3）加强医疗技术培训，提高医务人员业务水平。

4. 优化医疗服务流程（1）简化挂号、就诊、检查、取药等流程，提高患者满意度。

（2）加强急诊绿色通道建设，确保急性危重症患者及时救治。

（3）推广预约诊疗服务，减少患者等待时间。

5. 提高医疗服务质量（1）加强医务人员职业道德教育，提高服务水平。

（2）加强医疗纠纷处理，维护医患双方合法权益。

（3）加强医疗质量管理培训，提高医务人员医疗质量意识。

二、患者安全管理1. 加强患者安全意识（1）开展患者安全知识培训，提高医务人员安全意识。

（2）加强患者安全教育，提高患者自我保护意识。

2. 完善患者安全管理制度（1）建立患者安全管理制度，明确各部门职责。

（2）制定患者安全防范措施，降低患者安全隐患。

（3）加强患者安全监控，及时发现和整改安全隐患。

3. 加强患者安全管理措施（1）加强药品安全管理，防止药品不良事件发生。

（2）加强医疗设备安全管理，防止设备故障引发患者安全事故。

（3）加强医疗废物管理，防止医疗废物泄露造成环境污染。

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标二级综合医院是指规模较大，设施较全，技术水平较高，能够提供全面诊疗服务的医疗机构。

在二级综合医院中，医疗质量与安全管理控制指标的建立与执行至关重要。

本文将从管理制度、医疗质量和安全管理指标三个方面进行分析。

首先，二级综合医院应建立健全的管理制度。

医疗质量与安全管理控制指标是基于管理制度的，只有建立了科学、合理的管理制度才能保证指标的执行和达成。

管理制度包括组织结构、岗位职责、工作流程等方面的规定，确保医疗质量与安全管理的目标能够有效实现。

同时，医院应制定相应的管理流程，将其纳入医院日常管理和质量管理中，确保各项管理措施得以执行。

其次，医疗质量是二级综合医院的核心指标之一、医疗质量的评价可以从多个方面进行，包括医务人员的专业水平、医疗设备的使用情况、医疗活动的效果以及患者的满意度等。

对于医务人员，医院应建立完善的培训制度，定期开展专业知识和技能的培训，提高医务人员的专业素养。

对于医疗设备，医院应定期进行维护和检修，确保其正常运行和安全使用。

对于医疗活动的效果，医院应建立临床路径管理制度，规范化医疗流程，提高治疗效果。

对于患者的满意度，医院应加强患者关怀和沟通，及时解决患者的问题和需求，提高患者满意度。

再次，医疗安全是医院的重要关注点之一、医院应建立和完善医疗安全管理制度，为患者的生命和健康保驾护航。

医疗安全管理控制指标包括医疗风险评估、医疗事故报告和处理、医疗设备安全等方面。

医院应定期进行医疗风险评估，分析医疗过程中可能发生的风险，并采取相应的措施进行控制和预防。

医院还应建立起医疗事故的报告和处理机制，及时发现和处置医疗事故，并进行相应的教育和培训，提高医务人员的安全意识和处理能力。

医院的医疗设备安全也是医疗质量与安全管理的关键环节，医院应加强设备的定期维护和检修，确保其安全使用。

综上所述，对于二级综合医院而言，医疗质量与安全管理控制指标的建立与执行是保障医院正常运行和提高医疗水平的关键。

一、总则为了加强二级医院医疗质量与安全管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及国家相关法律法规，结合本医院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 成立医院质量与安全管理委员会，由院长担任主任，分管院长担任副主任，各部门负责人为委员。

主要职责是：（1）负责制定、修订医院质控管理制度，组织实施质控工作；（2）组织对全院医疗质量、医疗安全、服务质量等方面进行综合评价；（3）对医院发生的医疗纠纷、医疗事故进行调查处理；（4）组织开展医疗质量改进和持续改进工作。

2. 设立医院质控办公室，负责具体实施质控工作。

主要职责是：（1）组织实施医院质控管理制度，对全院医疗质量、医疗安全、服务质量等方面进行监督、检查和考核；（2）对医院各科室、各部门的质控工作进行指导、培训和评估；（3）收集、整理、分析质控数据，为医院质量与安全管理委员会提供决策依据；（4）组织开展医院内部质控活动，提高医院整体质控水平。

三、质控内容1. 医疗质量：对医疗诊断、治疗、护理等环节进行质控，确保医疗服务的准确性、及时性和有效性。

2. 医疗安全：对医院感染、用药安全、手术安全等方面进行质控，预防和减少医疗事故的发生。

3. 服务质量：对医院窗口服务、就诊流程、医患沟通等方面进行质控，提高患者满意度。

四、质控方法1. 制定质控指标：根据国家相关法律法规和行业标准，结合医院实际情况，制定质控指标。

2. 开展定期检查：对医院各科室、各部门进行定期检查，及时发现和纠正问题。

3. 专项检查：针对重点环节、重点科室开展专项检查，提高检查的针对性和实效性。

4. 信息化管理：利用医院信息化系统，对医疗质量、医疗安全、服务质量等方面进行实时监控。

五、奖惩措施1. 对在质控工作中表现突出的科室、个人给予表彰和奖励；2. 对质控工作中存在的问题，责令相关科室、个人进行整改，并对整改情况进行跟踪检查；3. 对发生医疗事故、医疗纠纷的科室、个人，依法依规进行处理。

二级医院医疗质量管理控制指标1.门诊病人满意度：通过调查问卷或其他方式收集病人对门诊服务的满意度，例如医生态度、技术水平、诊疗效果等方面的评价，以此指标来评估门诊服务的质量。

2.住院病人满意度：通过采集住院病人的意见和反馈，了解他们对医院的住院服务、治疗效果等方面的满意度，以此评估住院服务的质量。

3.医院感染率：监测医院内感染的发生率，包括手术切口感染、院内肺炎、尿路感染等各类感染，以此指标评估医院感染控制管理的效果。

4.手术成功率：统计手术中不良事件和手术后并发症的发生率，以此评估医院手术质量的管理水平。

5.医疗安全事件发生率：监测医疗过程中发生的不良事件和错误，例如手术失误、药品错误使用等，并分析其原因，以此评估医院的医疗质量风险，并制定改进措施。

6.抗菌药物使用率：监测医院内抗菌药物的使用情况，包括使用频率、种类、耐药性监测等，以此评估医院对抗菌药物的合理使用，防止抗菌耐药性的产生。

7.院内感染控制指标：包括手卫生合格率、医务人员接种疫苗率、环境清洁消毒合格率等指标，以此评估医院的院内感染控制管理情况。

8.门诊、住院医疗纠纷率：统计医疗纠纷的发生率，并对纠纷案件进行调查和分析，以此评估医院医疗纠纷管理的水平。

9.高风险患者转诊率：监测高风险患者的转诊率，包括危重病人、重症患者等，以此评估医院对高风险患者的转诊管理。

10.医疗质量与安全指标：包括手术安全核查率、用药安全核查率、麻醉安全核查率等指标，以此评估医院医疗质量和安全管理水平。

此外，还应加强对医生和护士的继续教育和培训，提高其专业水平和技术能力，加强对各类疾病的临床指南和治疗方案的执行力度，提升医院的综合医疗服务能力和质量管理水平，为患者提供更安全、高质量的医疗服务。

医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。

为保证医院能够向辖区居民提供优质、安全的医疗服务；为能够正确、有效地实施标准化医疗质量与安全管理，落实患者十项安全目标，特结合我院实际制订本方案。

一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与平安控制部分有计划、有针对性地举行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，举行特地调- 1 -/26研，并制定周全的干预措施。

二、管理体系及其职责管理体系分为两级：医疗质量与平安管理委员会及下设办公室、科室医疗质量与平安管理小组。

（一）医疗质量与安全管理委员会职责1．在院长领导下负责全院的医疗质量与平安工作。

2．制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。

3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗平安举行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。

4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与平安培训会，共同进步医疗质量与平安管理水平。

5．医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。

6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质量与安全指标进行分析，促进改进。

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。

2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 。

3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

4、入、出院诊断符合率≥95％。

5、手术前后诊断符合率≥90％。

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

7、首次病程记录完成≤8小时。

8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。

13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。

14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。

15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。

16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。

17、手术安全核查表落实并签字率100% 。

18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT检查阳性率≥60%。

20、大型X光机检查阳性率≥50％。

21、急危重症抢救成功率≥80％。

22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。

23、危急值报告率100% 。

24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。

25、治愈好转率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02％。

27、产后出血率＜5%。

28、围产儿死亡率＜15‰29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

30、清洁手术切口感染率≤1.5％。

31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。

32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

34、医院抗菌药物品种≤35个。

35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。

36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天。

二级综合医院医疗质量与安全管理医院是人们生病时候的一处避难所，是患者治疗和康复的场所。

因此，医院的医疗质量和安全管理应处于首要地位。

二级综合医院是医疗行业的基础单位，承担着诊治患者、科研教学、健康管理等多重职责。

因此，医疗质量与安全的管理对二级综合医院而言，更是至关重要的环节。

然而，在实际应用中，二级综合医院的医疗质量与安全管理存在一些问题。

首先，医院内部存在医疗资源分配不均衡的现象，一些重要科室的资源得到过分倾斜，而一些重要且长期存在的科室则面临资源匮乏的问题，这在一定程度上影响了医疗质量与安全的保障。

其次，医疗质量评价体系不完善，很多医院仍然以数量为主导，忽略了医疗质量的核心要素。

另外，医疗过程中缺乏科学标准，操作不规范、医疗纠纷频发等问题给患者带来了安全隐患。

最后，医院内部的沟通协作机制不健全，各个科室之间缺乏有效的交流与协作，导致医疗活动的质量与安全无法得到有效的保障。

针对上述问题，改进医疗质量与安全管理的方法有以下几点：首先，对医疗资源配置进行优化调整，提高一些重要科室的资源供给，同时加大对基础科室的投入力度，保障医院资源的合理配置。

其次，建立完善的医疗质量评估体系，不仅要注重医疗数量的统计指标，还要关注医疗质量的核心指标，如手术安全、院内感染等。

这有助于鼓励医务人员提高医疗质量，激发医院内部提升医疗质量的积极性。

同时，规范医疗过程，制定和执行科学的操作规程，提高医疗质量标准，加强对医务人员的培训，提高医疗过程中的操作规范性和技术水平。

最后，加强医院内部沟通协作机制的建设。

通过有效的团队沟通与协作，提高医疗行为的一致性，在医疗活动中建立起有效的安全保障体系。

综上所述，二级综合医院的医疗质量与安全管理是一项重要的工作。

虽然存在一些问题和挑战，但通过改进医疗资源配置、建立完善的评估体系、规范医疗过程、加强内部沟通协作机制等措施，可以有效提高医院的医疗质量与安全水平。

只有这样，才能更好地为患者提供安全可靠的医疗服务，提升医院的整体综合实力。

质控指标（医务科）⼆级综合医院医疗质量与安全管理控制指标（医务科）⼀、评审细则中所涉及指标1.平均住院⽇≤10天。

2.继续医学教育学分完成率＞90%。

3.急诊⼈员设备操作与技能考核合格率⼤于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。

4.医嘱、处⽅合格率≥95%。

5.术前准备制度落实执⾏率≥95%；⼿术标记执⾏率≥95%；⼿术核查⼿术风险评估执⾏率≥95%。

6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务⼈员报告。

每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护⼈员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

重⼤医疗过失⾏为和医疗事故报告率100％。

7.落实培训及考核计划，在岗⼈员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗⼈员参加“三基”考核合格率≥95%。

8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点⼈群的培训率⼤于70%（85%、95%）。

9.有事实说明，应⽤质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室⼤于40%（60%）。

10.随机抽查住院病历及⼿术登记⽂件与实际授技名单符合率≥95%。

11.对符合进⼊临床路径标准的患者达到⼊组率不低于80%，⼊组完成率不低于70%。

12.甲级病历率≥90%，⽆丙级病历。

13.⼿术医师资格分级授权管理制度与规范性⽂件，⼿术医师知晓100%；医院有⼿术医师能⼒评价与再授权的制度与程序，⼿术医师知晓100%。

14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

15.Ⅰ类切⼝（⼿术时间≤2⼩时）⼿术，预防性抗菌药使⽤⽐例≤30%。

16.⼿术主⼑医师在术后24⼩时内完成⼿术记录（特殊情况下，由⼀助书写，主⼑签名）；⼿术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。

术后⾸次病程记录在术后即刻书写完成。

17.肿瘤⼿术切除组织送检率100%；⼿术离体组织送检率100%。

18.⿇醉医师资格分级授权管理、制度，⿇醉医师知晓100%19.⿇醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；⿇醉师参加⼿术安全核查并签字达100%；⿇醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

一、总则第一条为加强我院二级综合医院乙等管理工作，提高医疗服务质量和医院整体管理水平，确保医院各项工作有序开展，根据国家有关法律法规和医院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有部门、科室及全体员工。

第三条我院二级综合医院乙等管理工作的基本原则是：以人为本，服务至上，质量第一，持续改进。

二、组织机构与职责第四条成立医院乙等管理领导小组，负责全院乙等管理工作的组织、协调和监督。

第五条医院乙等管理领导小组下设办公室，负责日常工作。

第六条各部门、科室负责人为本部门、科室乙等管理工作的第一责任人。

三、医疗质量管理第七条严格执行国家医疗质量管理规范和标准，加强医疗质量监控，确保医疗安全。

第八条建立健全医疗质量管理体系，落实医疗质量责任制。

第九条定期开展医疗质量检查和考核，对存在的问题及时整改。

第十条加强医疗技术管理，提高医务人员技术水平。

四、护理质量管理第十一条严格执行国家护理质量管理规范和标准，提高护理质量。

第十二条建立健全护理质量管理体系，落实护理质量责任制。

第十三条定期开展护理质量检查和考核，对存在的问题及时整改。

第十四条加强护理人员培训，提高护理人员业务水平。

五、药品管理第十五条严格执行国家药品管理法规，确保药品质量。

第十六条建立健全药品管理体系，落实药品质量责任制。

第十七条定期开展药品质量检查和考核，对存在的问题及时整改。

第十八条加强药品采购、储存、使用等环节的管理，确保药品安全。

六、设备管理第十九条严格执行国家设备管理法规，确保设备质量。

第二十条建立健全设备管理体系，落实设备质量责任制。

第二十一条定期开展设备质量检查和考核，对存在的问题及时整改。

第二十二条加强设备维护、保养和更新，提高设备利用率。

七、财务与审计管理第二十三条严格执行国家财务管理制度，确保财务收支合法、合规。

第二十四条建立健全财务管理体系，落实财务责任制。

第二十五条定期开展财务审计，对存在的问题及时整改。

八、安全管理第二十六条严格执行国家安全管理法规，确保医院安全。