急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。

rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。

根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。

手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。

2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。

3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。

2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。

对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。

（2）溶栓失败，加重患者病情。

（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。

（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。

（5）其它情况。

其它难以预料的意外情况。

5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名。

性别。

年龄。

岁科别。

床号。

住院号：患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：1.两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。

2.ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。

3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。

无以下溶栓禁忌症：1.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

2.颅内肿瘤。

3.近期（2-4周）有活动性内脏出血。

4.可疑主动脉夹层。

5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。

6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。

7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。

8.近期（<3周）外科大手术。

9.近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。

10.妊娠。

综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。

溶栓治疗旨在使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。

虽然溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血、消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。

我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。

患者/法定监护人签名。

日期。

年。

月。

日见证人签名。

联系方式：有效证件。

有效证件号码：我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周有胃肠或泌尿系统出血5.近2周进行过大的外科手术6.近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经科医师急会诊，神经科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

注射用重组人尿激酶原（普佑克）治疗急性心肌梗死IV期临床试验研究知情同意书尊敬的患者：您的医生已经确诊您有急性ST段抬高型心肌梗死。

我们邀请您参加一项上海天士力药业有限药业有限公司生产的注射用重组人尿激酶原（普诺克）的上市后开放性、多中心临床研究，以观察注射用重级人尿激酶原对急性ST段抬高型心肌梗死的疗效及其安全性，该项研究由天津医科大学第二医院牵头，全国范围近10家研究中心参与，共约有2000例成人受试者参与。

本研究方案已经得到天津医科大学第二医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这次研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您好了解本次研究的意义、程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如有问题或不明白的地方，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，确保您充分理解本研究并做出决定。

一、本次研究的背景心肌梗死、脑栓塞及其它血栓性疾病是严重危害人类健康的常见疾病，我国每年至少有500——1000万人需要使用溶栓制剂进行治疗，目前临床常使用的溶栓药物如尿激酶、链激酶等出于溶栓效果不理想，安全性低，正逐渐被高效、特异、副作用小的新型溶栓剂所取代。

上海天士力药业有限公司历经十年开发了国家一类溶栓新药“注射用重人尿激本酶原（普佑克）”，并于2011年获得国家食品药品监督管理局的批准上市，批准文号为：国药准字S2*******。

普佑克是特异性的纤溶酶原激活剂，主要作用于血栓部位的纤维蛋白，对梗死相关血管具有较高的临床开通率，目前该药批准用于急性ST段抬高型心肌梗死患者的治疗，Ⅰ期临床试验表明普佑克临床用量在85mg以下耐受性良好，均未见不良反应。

Ⅱ期临床试验共纳入222例患者，结果显示受试者均无明显的或特殊的不良反应发生，50mg人剂量组的冠脉造影开通率（TIMI2+3级）为78.26%，其中TIMI3级开通率为60.87%。

Ⅲ期临床试验共入组有效病例328，结果显示50mg剂量组冠状动脉造影开通率（TIMI2+3级）为78.50%，其中TIMI3级开通率为60.75%，显著高于对照尿激酶相应的冠状造影开通率（TIMI2+3级为51.6%，TIMI3级为36.8%）；而且普佑克组发生脑出血和死亡等严重不良事件的绝对值及发生率都少于对照组尿激酶。

一、溶栓前准备：1、对照溶栓筛查表确定溶栓适应证、排除禁忌，签署STEMI再灌注知情同意书及溶栓知情同意书；2、阿司匹林300mg+波立维300mg顿服，她汀等药品。

3、二、溶栓药品选择、剂量、使用方法及抗凝诊疗：□阿替普酶：全量或半量法，1、全量90 min加速给药法（不超出100mg）：15 mg IV→0.75 mg/kg (最大剂量不超出50 mg)30 min内静脉滴注→0.5 mg/kg (最大剂量不超出35 mg) 60 min内静脉滴注。

2、半量给药法（50mg）：8 mg IV →42 mg 90 min内滴完。

需同时予肝素、低分子肝素抗凝，最少48 h(最多8 d或至血运重建)□尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。

溶栓结束后12 h皮下注射一般肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。

三、溶栓监测：溶栓开始后60～180min内应亲密监测临床症状、心电图ST段改变及心律失常。

1、临床症状、生命体征、氧饱和度：间隔15min统计一次。

2、心电监测：连续心电监护，床边心电图间隔30min统计一次。

四、结果判定：1、血管再通间接判定指标：(1)60～90 min内心电图抬高ST段最少回落50%；(2)cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h；(3)2 h内胸痛症状显著缓解；(4)2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支阻滞忽然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

2、冠状动脉造影判定标准：TIMI2或3级表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管连续闭塞(TIMI 0～1级) 。

不管是否再通，均应早期(3～24 h内)进行意在介入诊疗冠状动脉造影。

五、并发症处理：溶栓诊疗关键风险是出血，尤其是颅内出血(0.9%～1.0%)。

高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血关键危险原因。

南安市医院脑梗死静脉溶栓同意书姓名性别年龄住院号病室床位患者于年月日于我院诊断为：。

根据病情，目前最好治疗方法是静脉溶栓。

溶栓治疗是一种需要时限的治疗脑梗死的一种方法，对治疗脑梗死疗效是获得脑梗死治疗指南肯定的一种方法，但本方法有一定风险，包括但不限于：1、因药物或本身身体素质之故，出现过敏、出血，包括但不限于：脑出血、心肌出血、肺部出血及皮肤粘膜出血。

2、病情未见好转、治疗无效，致各项治疗花费变成浪费。

3、其它不可意料的风险及并发症。

（同意）/ （不同意）治疗患者本人签字：年月日患者家属或委托人签字：年月日附表：静脉溶栓评估南安市医院脑梗死静脉溶栓同意书姓名性别年龄住院号病室床位静脉溶栓评估：适应症：☐有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状☐发病4.5h内（rhPA）或6h内（尿激酶）☐年龄≥18岁☐脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重☐患者或家属签署知情同意书禁忌症：☐既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血☐近3个月有重大头颅外伤史或卒中史☐近期有颅内或椎管内手术☐颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤☐近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺☐严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者☐体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据☐血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg☐活动性内出血☐急性出血倾向：血小板计数低于100×109/L☐48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）☐已口服抗凝药，且INR>1.7或者PT>15s☐目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感实验室检查异常（如APTT、INR、PLT、ETC；TT或恰当的Xa活性测定等）☐血糖<2.7mmol/L☐CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）相对禁忌症☐轻度卒中或症状快速改善的卒中☐妊娠☐痫性发作后出现的神经功能损害症状☐近3周内有胃肠或泌尿系统出血☐近2周内进行过大的外科手术或严重外伤☐近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。

南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号
临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）
治疗项目：溶栓治疗
患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。

在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：
1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。

2.过敏反应。

3.溶栓失败。

4.出现再灌注心率失常。

5.其他不可预知情况。

建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者（或委托人）签字：；电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：；
签字日期：年月日时分医师签字：
签字日期：年月日时分
南郑区人民医院STEMI溶栓筛查表。