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冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)冠状动脉微血管疾病（CMVD）是近年来备受关注的临床综合征。
尽管CMVD的报道已有43年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。
为此，XXX组织了基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组和动脉粥样硬化和冠心病学组的专家，共同编写了本文。
虽然CMVD是一个较新的研究领域，相关临床证据不足，但本共识的内容仍然是初步的，希望能够推动该领域更深入的基础和临床研究。
CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。
CMVD曾被命名为X综合征、微血管性心绞痛和微血管功能异常，但这些命名未能涵盖本病的微血管结构异常。
因此，专家组建议将其命名为CMVD。
尽管CMVD的报道已有多年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。
2013年，XXX稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。
本文是在广泛搜集国内外文献的基础上，经过分工撰写、集体讨论、反复修改并认真征求10余位在CMVD领域具有较深造诣的资深专家的意见，最终完成的。
目前尚无大样本人群的冠状动脉微血管疾病（CMVD）的流行病学资料。
以往小样本的临床研究表明，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%~60%。
2012年欧洲一项11,223例稳定型心绞痛患者的7.5年随访研究发现，入院时近1/3的男性和2/3的女性患者冠状动脉造影未发现阻塞性冠状动脉疾病，但无论在男性或女性，冠状动脉造影显示正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群[2]，研究者推测，CMVD可能是导致这些患者不良预后的重要原因。
2014年发表的一项研究发现，在无冠心病病史和无正电子发射型计算机断层显像（PET）心肌灌注显像异常的405例男性和813例女性患者中，以PET测量的冠状动脉血流储备（CFR）<2作为判定标准，CMVD的发生率男性为51%，女性为54%，且CFR<2是不良心血管事件的独立预测因素[3]。
对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病（CIN）是碘对比剂应用过程中的一种严重并发症，会导致医源性肾衰竭。
CIN不仅会影响患者的临床预后，还会增加医疗费用。
随着接受造影检查和介入手术的患者不断增加，CIN已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
专家共识认为，CIN在急性肾衰竭患者中是常见且严重的并发症。
而在慢性肾脏疾病的患者中，尤其是合并糖尿病时，CIN的危险性明显增加。
因此，在应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）。
在高危患者中，动脉内给予离子型高渗对比剂会导致CIN 的危险性要比低渗对比剂高。
另外，大量对比剂（>100ml）会导致较高的CIN发生率。
而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30ml）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。
因此，应用碘对比剂患者的处理程序应该包括持续扩容，以降低CIN的发生率。
目前还没有足够的证据证明任何辅助药物可以有效降低CIN的危险。
预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗也尚缺乏足够的证据。
因此，应该对患者的肾功能进行评估，采取适当的扩容措施来降低CIN的发生率。
eGFR在30～59ml/(min·1.73m2)范围内的患者，应停止使用NSAIDs、其他肾毒性药物及二甲双胍。
在进行造影前后应充分水化，动脉内使用等渗对比剂，静脉内使用等渗或低渗对比剂，限制对比剂用量（<100ml），并考虑给予药物治疗。
造影后应监测血肌酐。
对于eGFR≥60ml/(min·1.73m2)的患者，应停止服用二甲双胍。
一、XXX的流行病学在临床上，血清肌酐（Cr）的变化是对比剂肾病最常用的衡量指标。
大多数文献所采用的诊断标准为应用碘对比剂后24小时内血清Cr水平升高，并在随后的5天内达峰值，血清Cr绝对值升高44.2～88.4μmol/L，或比基础值升高25%～50%。
近5年来，CIN的定义逐渐应用了较低的界限水平（血清Cr升高44.2μmol/L）或比基础值升高25%。
冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（全文）随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的不断发展，介入治疗更多涉及到更为复杂的病变，而冠状动脉钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一，尤其是严重钙化病变，或伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高。
正确地识别、评估钙化病变，选择恰当的介入治疗技术，对于提高手术成功率、减少手术相关并发症、改善患者近、远期预后都非常重要。
其中，冠状动脉斑块旋磨术是处理冠状动脉严重钙化病变的重要手段，正确使用可有效地消蚀冠状动脉钙化病变，为最终置入冠状动脉支架创造良好的手术条件。
在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，来自国内的介入心脏病学专家共同起草了《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》，以期对钙化病变的介入治疗提供指导。
一、冠状动脉钙化病变的流行病学及对冠状动脉介入治疗的影响流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群中的发生率为80％。
冠状动脉狭窄程度越高，通常伴有钙化的概率也越大。
高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，而且其病变的钙化程度较严重。
与钙化程度低的患者相比，钙化程度高的患者其所有的冠心病事件、非致死性心肌梗死及冠心病猝死事件的相对危险度更高。
冠状动脉钙化病变的存在，尤其是严重内膜钙化病变，明显增加了PCI 的难度和风险，其难度在于如下几点。
(1)钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。
(2)钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；通常需要较高的压力扩张钙化病变，发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加。
《血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识》要点血管内超声（IVUS）通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内，显示血管横截面图像，从而提供在体血管腔内影像。
IVUS能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变严重程度及性质，在提高对冠状动脉病变的认识和指导介入治疗方面起了非常重要的作用。
一、IVUS的成像原理及器械类型医用超声成像导管发射超声波，部分超声从组织折射返回传感器产生电脉冲，最后转换成图像。
目前可用的IVUS探头频率为25～60MHz既往IVUS导管的分辨率为100～200μm，新型的IVUS 导管分辨率有进一步的提高。
目前IVUS换能器分为机械旋转型及电子相控阵型两种类型。
二、图像获取的控制及操作技术（一）术前准备术前应常规肝素化。
（二）导管准备机械旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗，排除保护鞘内气泡。
相控阵型超声导管无需排除空气，但在送入冠状动脉前需要去除导管周围的环晕伪像。
（三）图像调整记录影像前可通过调整景深和增益来适应不同血管的管腔直径，并调整图像信号的清晰度，但要注意过度增加增益会增加血液的噪点，减低图像的分辨率。
（四）导管回撤在可能的情况下，送入导管至病变远端参考血管10mm以外后开始回撤。
（五）图像分析自动回撤系统经过计算机图像重建技术处理后，可获得以动脉管腔为中心的长轴图像，有利于分析病变的长度及分布状况。
而短轴影像可以观察冠状动脉的横截面，能够更加仔细地分析冠状动脉的管壁结构及病变状况。
（六）与操作相关的并发症主要包括冠状动脉痉挛、气栓、夹层、冠状动脉急性闭塞和心律失常等，文献报道此类并发症发生率为0.5%～3.0%，且与基础病变及操作技术相关。
三、IVUS图像判读（一）正常冠状动脉（二）冠状动脉粥样硬化斑块IVUS通常将斑块内的回声与血管周围代表外膜或外膜周围组织的回声进行比较，来确定斑块的“软硬”程度。
据此可分为：（1）低回声斑块。
（2）等回声斑块。
（3）高回声斑块。
冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识
㈠引言
随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PIC）技术的发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。
㈡对比剂的分类
第一代（高渗对比剂）、离子型单体
第二代（低渗对比剂）、非离子型单体、（碘海醇、碘帕醇、碘普罗胺、碘佛醇）
第三代（等渗对比剂）、非离子型二聚体、（碘克沙醇）
㈢ PCI术中碘对比剂使用的基本原则
1. 对比剂的适应证和禁忌证
⑴绝对禁忌证：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。
⑵慎用碘对比剂的情况：①肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭。
对这些患者，建议使用等渗或低渗对比剂，避免大剂量或短时间内重复使用碘对比剂；②分泌儿茶酚胺的肿瘤；③妊娠和哺乳期妇女；
④骨髓瘤和副球蛋白血症；⑤重症肌无力；⑥高胱胺酸尿；
⑦有含碘药物、食物过敏史。
2. 碘过敏试验
本共识不建议在注射对比剂前进行碘过敏试验。
3. 签署知情同意书
4. 对比剂用量
应尽量减少对比剂的用量以减少毒副作用。
冠脉造影术时尽量采取合适的投照体位和减少每次推注量，避免短时间内大量快速和连续推注对比剂。
对慢性闭塞性或复杂多支血管病变的PCI程序应尽量简化，减少对比剂用量，总量最好控制在300～400ml以内。
5. 对比剂处理
建议用前将对比剂加热到37℃，便于推注。
6. 预防性水化
如果患者不能通过口服方法水化，则应考虑在对比剂给药前6～12小时。
给药后4～12小时给予水化，即采取静脉输注0.9%生理盐水100ml/h。
㈣对比剂不良反应的发生机制及处理原则
1. 发生机制：对比剂的不良反应可分为特异质反应及物理—化学反应。
⑴特异质反应（细胞释放介质、抗原抗体反应、激活系统，胆碱能作用）。
⑵物理—化学反应（渗透压、电荷、黏度、化学毒性）。
2. 对比剂不良反应的处理：常见的有荨麻疹、恶心/呕吐、面色潮红、低血压、一过性肾功能下降。
①对于轻微的不良反应，根据情况给予对症治疗。
②对于需要使用药物
治疗的不良反应，及时呼叫临床医师参与处理。
③对于出现气管、支气管痉挛、喉头水肿或休克等症状者应立刻抢救。
如果患者心跳停止，应迅速进行心脏按压及心肺复苏抢救。
㈤对比剂肾病
1. 对比剂肾病（CIN）的定义
CIN是在使用对比剂之后，血清肌酐水平升高到一定程度或相对于基础水平升高一定比例，排除其他原因导致的肾损害。
在临床试验中最常用的CIN 的定义是应用碘对比剂后48内血清肌酐水平升高44.2µmol/L或比基础值升高25%。
2. CIN的发病机制
CIN的发生是多因素共同参与的结果，其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤，这是肾血流下降，渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果。
3. CIN的危险因素
CIN的主要危险因素为原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多，其他可能的危险因素有心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏、用肾毒性药物、高龄和贫血等。
4. CIN的鉴别诊断
对CIN的诊断要谨慎，注意与其他病因相区别，如肾前性（容量不足、失血、心输出量减少）、肾性（肾脏缺血、肾血管栓塞、主动脉内气囊反搏放置错误、药物影响）、肾后性（输尿管阻塞）。
5. CIN的预后
大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性（7～10天会回落到或接近基线水平）。
肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。
CIN患者PCI术后并发症发生率更高且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。
6. CIN的预防措施
⑴基础肾工能评估：在应用碘对比剂之前评估基础肾功能非常重要。
单用血清肌酐水平不足以准确评价肾功能。
CIN中国基识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值：
适合中国人的改良形式：GFR(ml/min·1.73㎡) =1.75×Sr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×（0.79女性）针对紧急情况，
如果使用碘对比剂进行PCI治疗的获益大于等待的危险。
2009年的《对比剂肾病中国专家共识》提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。
⑵对比剂的选择
等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用，除此以外其他低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为Ib类的证据。
⑶水化
目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。
对此剂中国共识小组认为，对于有CIN危险因素的患者应该在造影前12小时并接续到术后6～24小时给予等渗晶体液[1.0～1.5ml/（kg·h）]。
⑷控制对比剂剂量
对肾功能不全患者，CIN和PCI时对比剂用量更为严格，接受对比剂的总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍。
也可参考Cigarroa计算公式：[5ml ×体重（kg）/Cr(mg/dl)]（1mg/dl=88.4µmol/L）。
⑸药物治疗
已对N-乙酰半胱氨酸等多种药物进行研究，无证据表明这些药物预防和治疗CIN的效果。
应在术前至少24小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用祥利尿剂。
㈥特殊人群的对比剂使用策略
1. 冠心病合并糖尿病患者
对于冠心病合并糖尿病这类患者使用等渗对比剂可以降低发生CIN的风险。
糖尿病合并慢性肾功能不全的患者即使对此剂用量少于30ml，也有26%的患者出现对比性肾病。
肾病患者通常比没有出现对比剂肾病的患者使用了更多的对比剂。
使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，至少口服或静滴生理盐水100ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能。
2. 冠心病合并慢性肾功能不全
对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类。
中国对比剂专家共识对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI手术时，推荐使用等渗对比剂（Ia类证据）；Ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸外）。
同时，术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。
水化是目前惟一被循证医学证实的有效措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整；同时，在保证造影质量和手术操作的前提下，选择合适的对比剂用量。
3. 急性冠脉综合征患者
在这些患者的治疗中，早期介入治疗策略显示了明显优势，其生存率及预后有了显著提高。
对于急诊PCI患者，术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适当补液；术中治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，并注意控制推注速度，延长推注间隔时间，以免造成严重的心、肾等不良事件；加强与患者及家属的沟通和教育，术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。
4. 老年冠心病患者
临床医生应注意老年患者病性的复杂性，衡量利弊与其他治疗方式相比较疗效的差异进行综合评估，决定PCI与否。
在PCI术前对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择治疗策略。
老年患者PCI并发症风险较非老年患者高，应采取相应措施，预防并发症的发生。
在PCI术前根据eGFR公式评估肾功能；术前术后根据患者状态给予积极有效的水化治疗（术前12小时～术后6～24小时给予等渗晶体液1～1.5ml/（kg·h）；选择合适对比剂，选择等渗对比剂或低渗对比剂(除外碘海醇和碘克酸)。
此外，对老年患者尽量减少术中的用量，推荐最大对比剂用量=5ml×年龄/基础血清肌酐（mg/dl），尽量控制在150ml以内。
5. 心衰患者
术前必须仔细权衡患者进行心血管介入诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险时才进行。
在左心室造影和冠脉造影中，必须常规全程
监测生命体征和ECG，并给予适当的对症治疗。
给右心衰肺动脉高压患者注射对比剂时，应当仔细计算剂量，因为注射入右心流出道的对比剂可以破坏血流动力学。
㈦对比剂对患者舒适度的影响
等渗、高亲水性及非离子对比剂可以改善病人舒适度。
与低渗对此剂相比，等渗对比剂能显著降低患者的疼痛和不适，这一点在外周血管介入治疗中也很重要。
㈧对比剂使用建议
综上所述，冠心病患者PCI治疗中对比剂应用的原则：
首先是分层，即根据患者的肾功能、年龄、合并糖尿病、ACS、冠状动脉完全闭塞等情况进行危险分层。
研究显示，基础肾功能损害是CIN的独立预测因子。
eGFR＜60ml/（min·1.73㎡）的患者发生CIN的危险性显著升高。
其次，适量，即在PCI手术中适量选择对比剂剂量。
如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCI程序应尽量简化；控制对比剂推注数，在保证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对比剂用量，对比剂总量最好控制在300～400ml以内，并予充分的水化疗法。
第三，合理选择对比剂的种类，推荐在高危患者应首选非离子型等渗或低渗对比剂，以最大限度地降低这些患者发生CIN的风险。
最后，水化，在应用对比剂的过程中应尽量降低对比剂肾病的发生，而水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防对比剂肾病的发生。
