谵妄的护理

ICU谵妄监测与护理ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是医院中负责治疗危重病人的特殊病房。

在ICU内，病人可能因为严重的伤病、手术后的恢复、呼吸衰竭、心脏疾病等而需持续接受监测和护理。

谵妄（Delirium）是指意识、认知功能和周围注意失常，是ICU中常见的心理状态障碍。

本文将探讨ICU谵妄监测与护理的重要性和方法。

ICU谵妄的监测是早期发现和干预的关键。

研究表明，ICU谵妄患者需要更长的机械通气时间、住院时间和康复时间，且其发生率高达30%-80%。

谵妄还与病人的病死率增加、住院费用上升以及家庭负担加重等不良结果相关。

因此，对于ICU病人的谵妄监测至关重要。

ICU谵妄的监测方法主要包括以下几个方面。

首先，进行标准化的谵妄评估工具，如CAM-ICU（Confusion Assessment Method for the ICU）等，以帮助护士识别并评估病人的谵妄程度。

其次，监测病人的意识状态、认知功能和周围注意力，例如观察病人的定向力、意识清晰度、反应时间等指标。

第三，监测病人的心理症状，例如焦虑、抑郁、幻觉等，以了解病人的情绪状态和认知障碍情况。

最后，记录病人的谵妄历史、用药情况以及其他可能导致谵妄的因素，以便进一步分析和干预。

谵妄患者的护理需要多学科的团队合作。

护士在ICU中扮演着至关重要的角色。

他们应该密切观察病人的意识状态和认知功能，并根据病人的谵妄程度和病情变化采取相应的护理措施。

例如，对于轻度谵妄的病人，可以提供适度的刺激，如音乐、游戏和日常活动，以促进病人的认知功能恢复；对于严重谵妄的病人，则需要实施限制性环境的护理措施，如给予镇静药物、约束措施（在医生的指导下使用）以及提供安全的环境。

此外，护士还应关注病人的情绪状态，提供情感支持和安慰，并与病人的家属进行有效沟通，以减轻病人和家属的焦虑和压力。

除了护士，其他医务人员如医生、心理学家和物理治疗师也都在ICU谵妄患者的护理中起着重要作用。

谵妄患者的护理措施引言谵妄（Delirium）是一种常见的精神状态紊乱，主要表现为认知功能缺陷、感知异常、注意力不集中、妄想等症状。

它是一种临床上常见的病症，在许多医疗场所都会遇到，特别是在重症监护和老年护理单位。

对于谵妄患者的护理，需要采取一系列的措施来促进患者的康复和保证安全。

本文将介绍一些常见的谵妄患者护理措施，以帮助护理人员提供高质量的护理服务。

护理措施1. 环境调整•提供舒适安静的环境：减少噪音、光线和刺激，以帮助患者放松和休息。

•维持适宜的温度和湿度：确保房间温度适宜，避免出现过热或过冷的情况。

•维持床铺整洁和舒适：定期更换床上用品和保持床铺的整洁。

2. 建立良好的沟通•与患者进行简单、直接的对话：使用简单的语言和非口头的指令，帮助患者理解和执行。

•肢体语言和面部表情：通过适当的肢体动作和面部表情来辅助沟通，如微笑、手势等。

•避免过多刺激：避免过多分散患者的注意力，例如过多的人员在患者周围。

3. 促进良好的日常生活活动•维持正常的生物钟：帮助患者建立规律的作息时间，包括早起、按时吃饭和睡眠等。

•提供适当的体力活动：帮助患者进行简单的体力活动，如散步、屈伸运动等，以促进血液循环和肌肉活动。

4. 协助药物管理•确保正确用药：护理人员需要准确记录患者的药物用量和时间，并遵循医嘱进行药物管理。

•监测药物副作用：定期监测患者的药物反应和副作用，并及时报告医生进行调整。

5. 安全管理•防止跌倒和受伤：护理人员需要确保患者周围环境的安全，如安装护栏、使用可调节的床高、避免障碍等。

•预防并发症：定期翻身、保持皮肤清洁、避免尿路感染等，预防患者出现并发症。

6. 心理支持•提供情绪支持：与患者进行沟通、聆听和安慰，以减少患者的焦虑和恐惧感。

•与家属沟通：与患者家属进行有效沟通，传递患者的情况和护理计划，增强家属的信任和理解。

结论谵妄患者的护理是一个复杂而有挑战性的任务，需要护理人员具备专业的知识和技能。

ICU谵妄护理有哪些？重症监护室（简称：ICU）是救治危急重症患者的病房，这样陌生的环境对本身就处于危重症情况下的患者会造成较大的心理压力，容易发生谵妄。

谵妄是脑功能发生了急性障碍，会存在注意力不集中、基线心理波动及改变思维和意识改变紊乱的表现。

患者发生谵妄就会对病情有着较大的影响，造成康复的延迟，需要更久的机械通气时间，也就增加了病死率和住院费用等。

临床工作者意识到这样的危害，对ICU谵妄患者实施有效护理，帮助他们更快地恢复健康。

那么ICU谵妄护理有哪些呢？今天就给你带来详细的科普。

一、ICU患者谵妄护理（一）手术前访视护理人员需要择期对手术患者和家属做手术前的访视，对ICU病房内的环境和ICU治疗的必要性做出详细的讲解，让患者可以有心理准备，提高个人配合度，不会过度地恐惧和焦虑。

手术前的访视还可以对患者的精神情况做出全面的评估，多了解一些患者入院前的情况，帮助治疗。

（二）对病情密切观察对患者的心率、血压、呼吸等基本体征做好严密监测，让患者的呼吸道保持通畅，保证呼吸机的运行正常。

动脉压维持在平均70-80 mmHg，不能出现过高和过低的血压，防止发生ICU谵妄。

（三）机体维持水电解质平衡对患者的糖尿病、高血压等原发及继发病症做积极的治疗，控制好这些指标对于手术具有重要的意义。

手术后要对每一项生命体征和化验结果进行密切监测，按照患者的检查结果做好对症处理，维持机体内外环境的稳定。

（四）环境的护理保证治疗环境的安静和舒适，维持病房内的温、湿度，保证安全的情况下将各种监护报警声音降低。

不要在夜间做侵袭性操作，合理规整床上活动的导线。

保证患者的睡眠，病房内放置时钟、日历等帮助患者提升时间理解能力的物体。

清醒患者尽量不用约束带，处置或抢救患者防止患者发生负面情绪可以适当进行遮挡。

（五）唤醒护理对患者进行唤醒护理，把镇静药物的使用减少，这样可以让患者早日出ICU病房；每天定时对镇静药物进行减少或中断，直到患者可以睁眼还可以正确回答3个左右的问题，以及做一些转眼珠、动手指的指令动作等。

一、预案背景谵妄是一种急性精神障碍，常见于老年患者，表现为意识障碍、定向力障碍、幻觉、妄想等症状。

患者谵妄可能由多种原因引起，如感染、电解质紊乱、药物反应等。

为保障患者安全，提高抢救效率，特制定患者谵妄应急预案。

二、预案目标1. 及时发现患者谵妄，迅速采取有效措施，减轻症状。

2. 保障患者生命安全，降低并发症发生率。

3. 提高医护人员应对患者谵妄的能力。

三、应急预案流程1. 发现症状（1）医护人员在巡视过程中，发现患者出现意识模糊、定向力障碍、幻觉、妄想等症状时，应立即启动应急预案。

（2）如患者处于昏迷状态，应立即进行生命体征监测，如呼吸、心跳、血压等。

2. 报告与通知（1）值班护士立即通知主管医生及护士长。

（2）护士长通知医院总值班，启动医院级应急预案。

3. 急救措施（1）保持患者呼吸道通畅，给予氧气吸入。

（2）建立静脉通路，根据医嘱给予相应药物治疗。

（3）密切观察患者生命体征，如出现异常，立即通知医生。

4. 环境与心理护理（1）将患者安置在安静、舒适的环境中，避免外界刺激。

（2）给予心理支持，安慰患者，减轻焦虑情绪。

5. 药物治疗（1）根据医生处方，给予镇静、抗精神病药物等治疗。

（2）密切观察药物疗效及不良反应，及时调整药物剂量。

6. 并发症预防与处理（1）预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症。

（2）如有并发症发生，立即通知医生进行处理。

7. 交接班（1）值班护士向接班护士详细交接患者病情、治疗措施及护理要点。

（2）接班护士确认无误后，签名确认。

8. 预案评估与改进（1）定期评估预案执行情况，总结经验教训。

（2）根据评估结果，对预案进行修订和完善。

四、注意事项1. 医护人员应熟练掌握患者谵妄的急救措施。

2. 加强对患者及家属的沟通，提高其配合度。

3. 关注患者心理变化，给予适当的心理支持。

4. 定期开展应急预案演练，提高医护人员应对能力。

5. 加强对谵妄患者的健康教育，提高患者及家属的自我管理能力。

一、引言谵妄是一种严重的认知功能障碍，表现为意识模糊、注意力不集中、感知觉异常等症状。

患者在谵妄状态下容易发生意外伤害，如跌倒、走失、误吸等。

为保障患者的安全，提高抢救效率，特制定本应急预案。

二、应急预案组织架构1. 成立谵妄应急处理小组，由科室主任担任组长，护士长、医生、护理骨干等担任成员。

2. 设立谵妄应急处理值班室，负责接收和处理谵妄事件。

三、应急预案流程1. 发现患者谵妄（1）医护人员应密切观察患者病情，发现患者出现意识模糊、注意力不集中、感知觉异常等症状时，应立即报告值班室。

（2）值班室接到报告后，立即通知谵妄应急处理小组。

2. 谵妄应急处理小组行动（1）小组组长立即组织成员赶赴现场，对患者进行评估。

（2）评估内容包括：患者意识状态、生命体征、谵妄程度、潜在危险等。

（3）根据评估结果，制定相应的处理措施。

3. 处理措施（1）保持患者安全：将患者安置在安全区域，防止跌倒、走失等意外发生。

（2）密切观察患者病情：每小时监测患者生命体征，观察患者意识状态、谵妄程度等。

（3）加强沟通：与患者进行简单、重复的沟通，了解患者需求，稳定患者情绪。

（4）调整治疗方案：根据患者病情，调整药物治疗方案，如镇静剂、抗焦虑药等。

（5）预防并发症：加强口腔护理、预防压疮、预防坠床等。

4. 抢救措施（1）发现患者出现生命体征异常时，立即进行抢救。

（2）按心肺复苏、气管插管、呼吸机等流程进行抢救。

（3）密切观察患者病情变化，及时调整抢救措施。

5. 交接班（1）谵妄应急处理小组组长将患者病情、处理措施、抢救情况等向接班人员详细交接。

（2）接班人员认真听取汇报，了解患者病情，确保抢救工作顺利进行。

四、应急预案培训1. 对谵妄应急处理小组成员进行培训，提高其识别、处理谵妄的能力。

2. 定期组织应急演练，提高医护人员应对谵妄事件的能力。

五、应急预案总结1. 对每次谵妄事件进行总结，分析原因，提出改进措施。

2. 对谵妄应急处理小组成员进行考核，确保其具备应对谵妄事件的能力。

谵妄的护理方案引言谵妄（Delirium），也被称为意识障碍或急性脑功能障碍，是一种常见的神经精神病症状。

它的特征是急性起病、波动性表现和认知功能障碍。

谵妄往往发生在住院患者中，特别是老年人和重症患者中。

因此，提供有效的护理方案对于谵妄患者的康复至关重要。

本文将介绍一种谵妄的护理方案，以帮助医护人员更好地理解和管理谵妄患者。

谵妄的护理方案1.早期识别：提前识别患者是否存在谵妄症状非常重要。

医护人员应该密切关注患者的行为和表现，包括注意力不集中、认知功能下降、语言障碍等。

一旦发现谵妄症状，应及时采取措施进行干预。

2.安全保护：谵妄患者常常表现为行为不稳定和冲动行为。

为了确保患者和他人的安全，医护人员应采取必要的安全措施，如使用约束带、安排专人陪护等。

3.提供稳定的环境：稳定的环境对于谵妄患者的康复至关重要。

医院中常常存在许多噪音和刺激，这可能会加剧患者的谵妄症状。

因此，医护人员应该尽量提供安静、舒适的环境，减少外界刺激。

4.有效的沟通：与谵妄患者进行有效的沟通是护理方案的重要组成部分。

医护人员应尽量使用简单、清晰的语言与患者交流，避免使用复杂的句子和术语。

同时，使用面部表情、手势和肢体语言等非语言沟通方式也是很重要的。

5.提供日常生活照顾：谵妄患者常常无法完成日常生活的基本任务，如饮食、个人卫生等。

医护人员应提供充分的支持和协助，帮助患者完成这些任务。

同时，还应尽量维持患者的日常作息规律，促进其身体和心理的康复。

6.药物治疗：对于某些严重的谵妄患者，药物治疗可能是必要的。

一些镇静剂和抗精神病药物可以帮助控制谵妄症状。

然而，药物治疗应该在医生的指导下进行，因为不当使用药物可能引起其他副作用。

7.家属支持：谵妄患者往往需要家属的支持和关爱。

医护人员应积极与家属沟通，提供相关的信息和建议。

此外，可以建立家属间的支持网络，帮助他们互相交流和分享经验。

结论谵妄是一种常见的神经精神病症状，在医院中常常会遇到。

一、目的为保障谵妄患者的人身安全，防止意外伤害事件的发生，提高谵妄患者的护理质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有谵妄患者的护理管理。

三、谵妄患者的评估1. 对新入院或病情变化的患者，应立即进行全面评估，包括意识状态、生命体征、皮肤完整性、排泄物情况等。

2. 对谵妄患者进行风险评估，包括跌倒、坠床、压疮、误吸、自伤等风险。

3. 根据评估结果，制定相应的护理措施。

四、谵妄患者的护理措施1. 安全环境（1）病室光线适宜，保持通风，减少噪音。

（2）床栏高度适宜，必要时使用床档，防止患者坠床。

（3）地面干燥、平整，防滑措施到位。

（4）床头呼叫系统、呼叫铃等设备齐全，便于患者求助。

2. 生命体征监测（1）密切监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。

（2）发现异常情况，立即通知医生处理。

3. 意识状态评估（1）定时评估患者意识状态，观察病情变化。

（2）对意识模糊或不清的患者，加强巡视，防止意外发生。

4. 预防跌倒、坠床（1）协助患者进行日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等。

（2）床边使用防滑垫，必要时给予辅助工具。

（3）对患者进行健康教育，提高患者安全意识。

5. 预防压疮（1）保持床单元整洁、干燥，定期翻身，预防压疮发生。

（2）根据患者病情，使用气垫床或减压床垫。

6. 预防误吸（1）给予患者软质或易吞咽的食物，避免进食过快。

（2）指导患者进行吞咽训练，提高吞咽功能。

7. 预防自伤（1）密切观察患者情绪变化，及时发现异常情况。

（2）对情绪激动、易激怒的患者，加强心理疏导，避免自伤行为。

五、教育培训1. 对护理人员进行谵妄患者护理知识培训，提高护理人员的专业水平。

2. 定期组织护理人员进行护理技能操作考核，确保护理质量。

六、监督与检查1. 质控部门定期对谵妄患者护理工作进行监督与检查。

2. 对存在的问题及时进行整改，确保谵妄患者护理安全。

七、奖惩1. 对在谵妄患者护理工作中表现突出的护理人员给予表彰和奖励。

30如何应对ICU 谵妄蒲加伟（阆中市人民医院　重症医学科，四川　南充　６３７４００）作者简介：蒲加伟，阆中市人民医院。

1 什么是ICU 谵妄谵妄属于ICU 病房中较为多见的一种急性大脑功能异常，经常由大脑的病变或者躯体疾病所引发。

谵妄除注意力障碍特征外，并且还伴有认知水平的改变或感知障碍，可致使病人接受、存储、处理以及回忆信息的功能受损。

2 如何应对ICU 谵妄2.1 如何缓解谵妄首先，要针对大脑疾病或者躯体疾病进行根本的治疗，随着疾病的治愈，谵妄也可随之缓解。

第二，做好患者的治疗管理。

可以将房间内的光线调亮，使得患者能够更好的适应房间的环境。

还可以让患者观看日历或钟表，对于在听力或视力上存在障碍的患者，还可给他们佩戴助听器、眼镜等。

第三，做好护理。

必须要保证病人能够摄入充足的营养，还要防止肺部感染、褥疮、便秘等并发症的发生。

第四，如患者有言语及行为上面的紊乱，则需要让精神科医生评估后，再给予其精神科药物进行对应症状的治疗。

2.2 应对谵妄的方法应对谵妄的方法可分为非药物预防与药物预防。

2.2.1 非药物预防第一，ABCDEF 集束策略，这是国外学者基于循证医学而提出的集束化干预策略。

A 指的是疼痛的评估、预防以及管理。

B 指的是觉醒试验和自主呼吸试验。

C 为镇痛与镇静的选择，进行镇静治疗的初衷是为了增加患者对呼吸机的耐受性，防止患者发生焦虑和躁动。

D 指的是谵妄的评估与预防，必须对患者进行每日的谵妄评估，在RASS 评分出现波动时进行谵妄的随时监测，是谵妄管理的一项重要措施。

E 指的是早期活动，早期进行适量的活动，可以有效缩短患者住院的时间。

早期的被动运动与早期的主动运动主要包括床上坐起，还有站在或者坐在床边活动以及在床旁边进行活动。

F 指的是家庭成员的参与。

家庭成员及家属的支持，可以帮助患者有效应对和适应ICU 中陌生的环境，促进患者定向能力的恢复，可适当增加家属陪伴时间，帮助患者解除心病，提高信心。

ICU谵妄护理科普在ICU中，会遇到这类情景：刚入院还算清醒的老年患者，住院几天后突然出现絮絮叨叨，说自己在外地或者看到某些异常的场景、听到某些奇怪的声音，也有的情绪出现波动，拒绝吸氧，拒绝一切治疗，甚至到随意辱骂医护人员。

谵妄是ICU器官功能障碍中最容易被忽视的一种临床表现。

通常不会对它进行监测，也不在病历中提及。

ICU团队认为对谵妄无能为力，而且已在治疗主要疾病，或者认为镇静后出现认知功能障碍似乎是正常的。

此外感觉患者“需要”镇静，病得很重无论如何都不能下床。

一方面，镇静剂可以保证机械通气正常进行，但另一方面会使谵妄进一步加重。

此外重症患者可能住在没有窗户或者不能直接看到外边的ICU病房，出现时间和空间定向障碍，常认为是镇静几天几夜患者的正常状态。

这些原因导致人们对这种形式的脑功能障碍漠不关心，从而导致患者虽然转出了ICU但是痛苦仍然长期存在。

谵妄增加了死亡风险，给患者的家庭和家人增加了负担。

一、谵妄的概念谵妄又称为急性脑综合征，是由于ICU病人手术、疼痛等多种刺激导致的中枢神经系统障碍，是一种精神障碍类疾病，具有发病突然，病情波动明显等特点，主要表现为注意力无法集中、意识障碍、精神恍惚、焦虑、易怒等，谵妄会导致患者出现其他的并发症，严重的甚至会威胁患者的生命安全。

二、谵妄的具体表现如果患者出现以下情况，我们就要多留意：1.定向障碍：语言或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份；2.行为异常：患者行为与其所处场所或本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服；企图下床或相似行为；3.交流障碍：患者言语交流与其所处场合或本人身份不相称，如语无伦次，胡言乱语，缄默或不能交流；4.幻觉或错觉：看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形；5.精神运动迟缓：反应迟钝，无或者少有自发活动或言语；如有轻推患者时，反应延迟或不能唤醒。

三、谵妄的原因及相关危险因素导致谵妄的因素非常的多，我将它们归为三大类：1.易患因素：高龄（大于65周岁）、酗酒、高血压、老年痴呆；2.疾病因素：严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢酸中毒、体外循环；3.促发因素：疼痛、焦虑、抑郁、药物、制动。

谵妄的名词解释谵妄是一种常见的神经病理现象，也是许多疾病的症状之一。

它是一种幻觉和错觉的状态，患者常常出现严重的意识和思维混乱，以及对环境和自我感知的错觉。

对于患者和他们的家庭来说，谵妄可能是一种非常困扰和痛苦的经历。

因此，了解谵妄的概念和原因，以及如何处理谵妄症状对病人和医护人员都至关重要。

首先，我们来看一下谵妄的定义。

谵妄是一种神经系统功能紊乱引起的症状，患者在这种状态下会出现意识模糊、不协调和错觉的表现。

他们可能会感觉到时间过得非常缓慢或者飞快，有时甚至无法分辨现实和幻觉。

除此之外，他们还可能会出现记忆力减退、注意力不集中、语言障碍和行为异常等症状。

谵妄的原因有很多，其中最常见的是由于疾病引起的。

例如，在感染性疾病、中枢神经系统疾病、代谢紊乱和药物滥用等情况下，患者更容易出现谵妄症状。

此外，环境因素和心理因素也会对谵妄起到一定的影响。

例如，失去亲人、康复病房等环境改变可能导致患者情绪不稳定，从而引发谵妄。

针对谵妄症状的处理有很多方法，首先是寻找和治疗引起谵妄的原因。

例如，如果是感染引起的谵妄，控制感染和应用适当的抗生素可能有助于减轻症状。

另外，保持环境的安静和稳定也能对谵妄起到一定的积极作用。

如果患者感到害怕或焦虑，可以试着和他们建立良好的沟通，并给予适当的安全感。

此外，对于严重的谵妄症状，药物治疗可能是必要的。

然而，药物选择需要根据患者的具体情况和病因来定，因此请务必咨询专业医生的建议。

除了上述方法，一些非药物干预措施也可以帮助减轻谵妄症状。

例如，提供适度的光照和自然光可以帮助调整患者的昼夜节律；正确的营养和良好的睡眠也对恢复患者的认知功能有一定的帮助；定期进行身体锻炼和康复训练可以提高患者的身体和心理适应能力，有助于恢复神经功能和减轻症状。

在护理患者的过程中，我们还需要关注他们的心理状态和家庭支持。

因为谵妄不仅对患者本人造成困扰，也给家人带来很多心理和生活上的压力。

因此，给予患者和家人足够的支持和理解是非常重要的。