心血管疾病与精神心理障碍的识别与治疗张玉传李宗清滨州医学院附属医院心血管内科滨州256603【关键词】心血管疾病；心理；抑郁障碍；焦虑障碍【中图分类号】R54【文献标志码】B【文章编号】1001-9510（2012）03-0220-04近年来心血管疾病持续成为我国居民死亡的首要原因，目前约占每年总死亡人数的40．27%。
已知的心血管危险因素包括高血压、高血糖、肥胖、血脂异常、吸烟、不健康饮食、缺乏体力活动等，精神心理问题可加重这些危险因素和促进心血管疾病的发生发展。
国内外众多研究发现焦虑抑郁与多种疾病都有密切关系，特别是与心血管疾病关系更为密切［1，2］。
2011年8月24日中国医师协会全科医师分会“双心医学”（心脏与心理）学组成立大会在北京召开。
学组组长胡大一指出：“双心医学”作为一个由心血管科和精神科交叉、综合形成的平台，旨在研究和阐释医学实践的目的和价值，寻求对生命的科学理解和对个体的人文理解的综合。
传统的生物医学模式更多关注躯体症状和躯体疾病，不关注精神心理问题，导致许多有心理疾患的患者常以“心脏病”症状就诊于心内科门诊。
许多患者不重视也不接受“精神心理障碍”诊断，拒绝到精神心理科就诊，辗转在心内科重复诊治，浪费了大量的时间、人力和医疗资源。
冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的普及，二级预防的规范化，控制不良生活方式，纠正代谢综合征等措施已使冠心病死亡风险显著降低。
但部分患者躯体疾病虽然得到有效缓解，客观检查指标恢复正常，仍认为自己有未治愈疾病或认为有异物在心而反复就诊，对这样的患者，心血管科医生常感束手无策。
本文针对心脏与心理共病的发病机制、识别与治疗的研究现状进行阐述。
1心脏与心理问题共病多见大量临床研究证实，心理问题和包括心律失常在内的心血管疾病可以互为因果，互相影响，加剧病情恶化，二者的共病已成为严重的健康问题之一。
目前，在心内科门诊和住院病人中，超过半数表现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等。
除了部分患者是冠心病伴不同程度的心肌缺血外，大多数患者的症状是由精神心理障碍造成的焦虑、抑郁情绪所致。
精神心理因素和心血管疾病之间关系复杂，包括精神心理因素对心血管系统的影响和心血管系统变化对精神心理状态的影响。
有多个生物学途径可解释精神心理因素与心血管疾病发病、预后之间的联系［3］。
目前，心血管疾病患者合并心理问题的现象在临床非常常见。
流行病学研究表明高血压与焦虑抑郁情绪之间存在密切关系，心血管患者常伴有焦虑抑郁症状，高血压患者更易发生抑郁症，焦虑抑郁是高血压或血压升高形成的独立危险因素［4，5］。
1995年Leung对80例冠心病住院患者研究发现，合并焦虑症者94%，抑郁者34%，4%存在重症抑郁。
2005年北京10家二、三级医院心血管内科门诊对连续就诊的3260例患者进行调查显示，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%。
刘梅颜等［6］报道急性冠脉综合症（ACS）患者抑郁和焦虑症状发生率分别为65.6%和78.9%，稳定冠心病患者抑郁和焦虑症状发生率分别为18.5%和26.9%。
在心脏起搏器植入的患者中，共病的发生率可达40% 60%。
2004年Interheart研究显示，精神应激是急性心肌梗死的重要危险因素之一［7］。
一项经典研究观察急性心肌梗死患者5年发现，即使轻度抑郁（Beck抑郁评分5 9分）也增加患者心肌梗塞死亡率，且随着抑郁程度的加重而增加［8］。
李曦铭等［9］对673例接受再血管化治疗的患者随访1年发现，无论接受PCI还是CABG治疗，与无抑郁症状患者比较，有抑郁症状的患者术后1年主要不良心血管事件发生率增加4倍。
在心理异常的患者中，初发和再发心血管疾病并发心理疾患的患者相关症状并不典型，这部分共病患者治疗效果较差，心血管事件发生率明显增高。
其机制可能与自主神经活性改变引起血液的高凝状态及炎性反应增强有关。
同时，此类患者更容易具有不良医学行为，易激惹或是敌意较强，单纯治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生能够及时准确识别，并进行心理方面的干预。
2双心共病的病理生理学机制精神心理障碍主要表现为焦虑和抑郁。
研究证实，焦虑抑郁和心血管疾病之间可能存在共通的病理生理学机制，有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。
研究发现焦虑、抑郁患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质即HPA轴兴奋性增加［10］，可释放出更多的皮质醇和促肾上腺素［11］，交感神经和肾上腺过度兴奋，心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加［12］，肾素-血管紧张素系统兴奋性增高［13］，这些改变均可进一步导致心肌电活动的不稳定和心肌缺血的加重。
心血管疾病发生后出现局部心肌缺血、坏死，一旦与不良情绪结合将导致致命性心律失常。
在不正常的心理压力下，中枢神经系统明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常，现认为自主神经兴奋性改变是导致双心共病心血管疾病死亡的可能机制之一。
3抑郁障碍的识别抑郁障碍表现为自我评价过低。
综合医院门诊应注意评估患者的心理状态，在处理躯体疾病的同时，应注意区分患者症状的躯体成分和心理成分。
患者是否存在难以解释的躯体症状，现有的客观检查不足以用躯体疾病来解释，应注意患者的情感是否表现为悲伤，是否存在不安、压抑或惊恐，甚至激越的情况，主动询问患者是否常常觉得闷闷不乐甚至痛苦不堪。
如果回答是或可疑时，应进一步询问内心感受和主观感觉。
同时注意患者的睡眠情况，有无入睡困难、眠浅多梦、易惊醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁症的特征性表现。
此外，临床医生应主动询问患者有无消极念头和自杀想法，这对抑郁症的诊断和治疗非常重要。
4焦虑障碍的识别焦虑障碍亦是临床常见的心理障碍之一，有时与抑郁相互混杂而难以区分，二者均可表现为植物神经功能紊乱的症状，如心悸、失眠和担忧等。
焦虑障碍与抑郁不同，前者表现为更强的交感系统活性，而后者则表现为自我评价过低。
焦虑性障碍有两种主要的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑障碍。
4．1惊恐障碍的识别惊恐障碍是以惊恐发作为原发和主要临床表现的一种神经症类型，可见于多种不同的精神障碍，如恐怖性神经症、抑郁症等。
惊恐障碍应与某些躯体疾病相鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。
在系统检查未发现心脏病表现的不典型胸痛患者中，约有40% 60%为惊恐障碍。
惊恐障碍主要有三方面症状：①心脏症状包括胸痛、心动过速、心悸；②呼吸系统症状包括呼吸困难、窒息感；③神经系统症状包括头痛、头昏、晕眩、晕厥，出汗，发抖。
惊恐障碍主要以反复惊恐发作为特征，表现为极度的焦虑，在10 20分钟内达高峰，可有呼吸循环系统、消化系统、神经系统等症状，伴有人格解体、失现实感和濒死体验等。
惊恐障碍可为自发或在特殊场景下诱发，多为慢性，易复发，女性多于男性。
4．2广泛性焦虑障碍的识别广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，占焦虑症的57%。
患者表现为缺乏刺激或是与外界刺激不相称的过分担忧，病程多在6个月以上。
典型症状有紧张不安、失眠烦躁、易疲劳、注意力集中困难等。
主要临床表现为：4．2．1心理障碍表现为客观上并不存在某种威胁或危险和坏的结局，而患者总是担心、紧张和害怕。
尽管知道这是一种主观的忧虑，但患者无法自控。
此外，尚有易激怒、对声音过敏、注意力不集中、记忆力不好，由于焦虑常伴有运动性不安，如来回踱步或不能静坐。
常见患者疑惧、两眉紧蹙、两手颤抖、面色苍白或出汗等。
4．2．2躯体症状以交感神经系统活动过度为主，如口干、上腹不适、恶心、吞咽困难、胀气、肠鸣、腹泻、胸紧、呼吸困难或呼吸急促、心悸、胸痛、心动过速、尿频、尿急、阳痿、性感缺乏、月经时不适或无月经，此外有昏晕、出汗、面色潮红等。
4．2．3运动症状与肌紧张有关。
有紧张性头痛，常表现为顶、枕区的紧压感。
肌肉紧张痛和强直，特别在背部和肩部。
手轻微震颤，精神紧张时更为明显。
另外存在不安、易疲乏及睡眠障碍，常表现为不易入睡，入睡后易醒，常诉有恶梦、夜惊，醒后很恐惧，不知为何害怕。
5精神心理障碍的治疗严重的精神心理疾病需要专科医生的治疗，对于合并心血管疾病的患者，需要心血管科医生和精神心理科医生合作。
心血管科医生应加强对于抑郁焦虑的重视，鼓励患者在疾病控制中发挥更大的作用，最大程度的防止躯体功能和社会功能的减低。
在心理治疗的同时必须进行抗抑郁、抗焦虑药物治疗。
5．1心理治疗耐心倾听病史，尽可能了解可能的发病原因和有关因素，仔细查体和必要的辅助检查，通俗易懂地讲解疾病性质，解除患者顾虑，鼓励患者调整心态，充分利用专业医生的权威性对患者进行心理认知治疗和心理疏导。
取得病人信任，千万不能简单说：“你没有病！”不能只治病不治“心”。
过度换气者可辅导其采用腹式呼吸松驰疗法。
5．2药物治疗三环类抗抑郁剂常用药物包括阿米替林，25 mg/次，2 3次/d；多塞平（Doxepin，多虑平），25 mg/次，2 3次/d；氯丙咪嗪等。
由于嗜睡、口干、便秘及心脏毒性副作用，患者耐受性差，现应用较少。
选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRIs）常用药物包括氟西汀（Fluoxetine，百优解，优克），20mg/次，1次/d；舍曲林（Sertraline，左乐复）50mg/次，1次/d；帕罗西汀（Paroxetine，赛乐特），20mg/次，1次/d。
选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂（SNRIs）常用药物包括文拉法辛（Venlafaxin，凡拉克辛，博乐欣）25mg，2 3次/d；怡诺思等。
抗焦虑、镇静、催眠药物主要有以下三类：硫杂葸类（噻吨类）包括氯哌噻吨（氯噻吨），10 mg/次，1 2次/d，氟哌噻吨/美利曲辛（黛力新）10.5mg/次，2次/d。
苯二氮卓类包括硝西泮（硝基安定）、劳拉西泮（罗拉）、艾司唑仑（舒乐安定）、阿普唑仑等。
这些药物显效快，但只能用于短期治疗（6 8周）。
长期应用可产生步态不稳、记忆力受损，容易产生生理和心理依赖。
催眠药物有佐匹克隆（Zopiclone，忆梦还），为环吡咯酮类的第三代催眠药，睡前服7.5mg。
自上个世纪80年代以来，对SSRIs类抗抑郁药的临床作用有了清楚认识。
90年代，SNRIs也逐渐应用临床，成为替代苯二氮卓类药物治疗焦虑症的首选。
这些新抗抑郁抗焦虑药物具有副作用小、无潜在成瘾性的优点。
尽管SSRIs类药物对心血管系统的毒副作用更小，安全性较三环类药物高，但由于通过肝脏P450酶代谢，与某些药物存在相互作用，在老年患者中应从小剂量开始应用。
还应注意到该类药起效慢，一般2周开始有效，部分患者因感到服药后乏力、恶心、头晕而放弃治疗。
大多数情况下，SSRIs安全有效应作为首选，并根据患者病情酌情选择具体方案。
失眠严重者可服用佐匹克隆。
而在药物显效前的6 8周，可应用苯二氮卓类药物（如劳拉西泮、阿普唑仑和氯硝西泮）控制症状。
