艾滋病随访表

表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）1编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）23孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区） 医院（妇幼保健院）孕产妇姓名： 身份证号：.儿童姓名： 性别：其他现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）：一、感染妇女情况已失访，失访原因死亡，死亡原因 、提供，转介原因 ，转介机构其他二、儿童情况死亡，死亡原因 ，死亡时间：1，转介机构1（八）相关症状（多选）其他（九）预防接种情况：卡介苗：乙肝疫苗： 针）、脊髓灰质炎疫苗： 剂）、麻疹疫苗：百白破混合制剂： 针）、其他： 接种， 、（十）HIV4（十一）HIV（十二）HIV其他停止原因 （十四）备注（非必填）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡5儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）67艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）填卡说明（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。

（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。

（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。

若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填“0”。

月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。

艾滋病个案随访表(新)个案随访表卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□随访状态：随访（第____次）（当前是否羁押：是否）失访（原因：外出拒绝随访羁押转入时地址不详.此次随访结束）查无此人（以后无需随访）“个案随访表”填表说明卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。

通过系统自动打印“个案随访表”或直接将网络自动生成的编号抄写至此处。

随访状态：在相应的内容前打√。

若选择“随访”，应填写随访次数，同时必须选择其当前是否羁押。

选择“是”指目前仍在羁押场所内羁押；选择“否”指目前非羁押或既往羁押本次随访时已释放。

“失访”是指在既定随访期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于种种原因无法被随访到，随访责任人无法了解他们的状况。

选择“失访”后必须选择其失访原因，“外出”、“拒绝随访”、“羁押”和“转入时地址不详”只能选其一。

“外出”指随访期间通过艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人、家属或知情人告知其不在本地；“拒绝随访”指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人由于种种原因不愿接受本次随访；“羁押”指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人因目前在羁押场所内羁押而无法随访到；“转入时地址不详”指在转介的过程中，转出地随访责任人未详细填写转入地址。

若本人未随访到，但通过知情人或电话随访等方式可获得其有关信息，完成随访内容，则不属于“失访”。

对于暂时未找到但非“查无此人”的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人，每到既定的随访日期仍应进行随访。

“查无此人”指首次随访时通过多种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系电话均为虚假信息，无法联系到被随访人的情况。

若首次随访状态确定为“查无此人”，此后无须继续随访。

患者姓名、性别、身份证号、联系电话、现住地址五项内容可按照“艾滋病综合防治信配偶/固定性伴变化情况”选择“既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未变更”、“既往有配偶/固定性伴但配偶/固定性伴已变更”或“既往无配偶/固定性伴，现有配偶/固定性伴”时填写此项。

*治疗机构代码□□□□□□－□□□*抗病毒治疗号□□□□□*病人治疗编码□□□□□□－□□□－□□□□□（机构代码＋抗病毒治疗号）病人姓名身份证号现住址省市县（区）（详细地址）*随访第次*病人状态病人是否死亡或转出？□否（请跳至第2题）□是（请指明终止原因）□死亡→死亡日期：□□□□年□□月□□日终止病人死亡原因：□艾滋病相关疾病□意外死亡□自杀随访结束，□其他□不确定请跳至第□转出→请填写转出日期：□□□□年□□月□□日10题*2.随访日期□□□□年□□月□□日*3.本次随访内容□临床随访/领药□他人代领药（请跳至第6题）4.临床随访情况*4.1目前病人WHO临床分期□I期□II期□III期□IV期*4.2自上次随访以来，病人是否出现过以下艾滋病相关疾病/症状？□是→请填写具体疾病/症状情况；□否疾病/症状类型（可多选）处置疾病/症状类型（可多选）处置门诊治疗住院治疗门诊治疗住院治疗□皮肤损害□□□播散性真菌病□□□鹅口疮□□□巨细胞病毒感染□□□口腔毛状白班□□□肺外结核□□□持续腹泻（>1月）□□□反复严重的细菌性肺炎□□□持续或间断发热（>38℃，>1月）□□□慢性单纯疱疹病毒感染□□□复发性严重的细菌性感染（除外肺炎）□□□带状疱疹□□□肺结核□□□弓形虫脑病□□□播散性非结核分枝杆菌感染□□□卡波济肉瘤□□□食管念珠菌病□□□脑淋巴瘤/B细胞非霍奇金淋巴瘤□□□肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）□□□其它□□□耶氏肺孢子菌肺炎（P C P ）□□□其它□□*4.3自上次随访以来，病人是否出现过以下毒副反应？□是→请填写（可多选）□胃口改变□恶心呕吐□睡眠困难□腹部疼痛□皮肤干燥□出现皮疹□四肢麻木□四肢疼痛□疲倦□体形改变□头发脱落□视力改变□头痛□做清晰而生动的梦□其他：□否：4.4目前生长发育情况身高: □□. □cm 体重：□□. □kg*4.5最近7天抗病毒药物漏服次最近1个月抗病毒药物漏服次5.本次实验室检测结果（未检测项目保持空白）T淋巴细胞亚群检测指标检测结果采血日期CD4 个/μL □□□□年□□月□□日CD8 个/μL病毒学检测指标 检测结果 采血日期HIV 病毒载量 C/mL □□□□年□□月□□日注：病毒载量若为“低于设备检测低限，检测不到”填写0,若“高于高限，检测不到”填写9999999,其他填写具体数值其他检测指标 检测结果 其他检测指标 检测结果 血细胞计数 109/L 总淋巴细胞计数 109/L 血小板计数 109/L 血红蛋白 g/L血肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 血糖 mmol/L 血淀粉酶 U/L ALT U/L AST U/L T.BIL μmol/LHBsAg □阳性 □阴性anti-HCV□阳性 □阴性耐药检测□阳性→耐药药物名称： 、 、 、 、 □阴性*6.临床处置□继续原抗病毒治疗方案 □继续原抗病毒治疗方案，更换剂量、剂型□继续抗病毒治疗、更换抗病毒治疗药物，换药原因为：□药物相互作用□副反应→请选择（可多选）□外周神经炎 □骨髓抑制 □肝功异常 □中枢神经症状 □皮疹 □胰腺炎 □恶心呕吐 □其他□一线治疗失败 □其他□停止抗病毒治疗，停药原因为：□治疗失败 □药物相互作用□副反应→请选择（可多选）□外周神经炎 □骨髓抑制 □肝功异常 □中枢神经症状 →随访结束 □皮疹 □胰腺炎 □恶心呕吐 □其他□经济原因 □依从困难□其他*7.本次抗病毒治疗处方药品名称 单位剂量(mg/片) 单次用药量(片/次) 服药方法(QD 、BID 、TID) 发药量(片)8.目前是否服用复方新诺明预防机会性感染？ □否 □是 剂型 剂量 *9.下次随访领药日期 □□□□年□□月□□日*10.填表人： *11.填表日期：□□□□年□□月□□日 *12.审核人：。

艾滋病阳性孕产妇艾滋病阳性
孕产妇所生
儿童
梅毒感染孕
产妇
梅毒感染孕
产妇所生儿
童
乙肝阳性孕
产妇
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播项目孕产妇、儿童序号姓名性别年龄
接受干预、随访原因
乙肝阳性孕产妇所生儿
童指导、服用
药物（具体
药物名称、
剂量，包括
抗病毒药物
、复方新诺
明、长效青
霉素等）
实验室相关
检查（详细
注明检验名
称及结果，
包括早期诊
断等）
使用乙肝高
效免疫球蛋
白
、儿童提供干预、随访情况登记表
接受干预、随访时间预约下次随
访时间
本次干预、随访情况。

对儿童艾滋病随访的内容儿童艾滋病（Pediatric HIV/AIDS）是指儿童感染了人类免疫缺陷病毒（HIV），导致免疫系统受损，进而引发艾滋病的一种疾病。

艾滋病是一种严重的免疫系统疾病，对儿童的身体和心理健康造成了极大的威胁。

随访是对儿童艾滋病患者进行定期监测和治疗的重要环节，下面将对儿童艾滋病随访的内容进行详细介绍。

一、基本信息记录在进行儿童艾滋病随访前，首先需要记录儿童的基本信息，包括姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话等。

这些信息有助于建立儿童艾滋病档案，并方便与家长进行沟通和联系。

二、身体状况评估随访过程中，医生需要对儿童的身体状况进行评估，包括身高、体重、体温、心率、呼吸频率等指标的测量。

同时，还需对儿童的全身器官进行检查，如皮肤、淋巴结、肺部、心脏等，以了解其身体状况，并及时发现并处理存在的问题。

三、免疫状况监测艾滋病会导致儿童免疫系统受损，因此，随访过程中需要监测儿童的免疫状况。

这包括CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量检测等指标的监测，以评估儿童的免疫功能和抗病毒治疗效果。

根据监测结果，医生可以调整儿童的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

四、药物治疗管理儿童艾滋病治疗主要依靠抗逆转录病毒药物（ARV）进行。

随访过程中，医生需要对儿童的药物治疗进行管理，包括药物的选择、剂量的调整、用药时间的确定等。

在给药过程中，医生还需注意儿童的用药依从性，确保药物的规律使用，以提高治疗效果。

五、并发症筛查与处理儿童艾滋病患者易出现各种并发症，如肺炎、结核病、糖尿病等。

随访过程中，医生需要及时对这些并发症进行筛查，并给予相应的处理。

此外，还需关注儿童的营养状况，避免出现营养不良和生长发育迟缓等问题。

六、心理支持和教育艾滋病对儿童的心理健康造成了很大的影响，他们容易感到自卑、焦虑和沮丧。

随访过程中，医生需要给予儿童心理支持，帮助他们树立积极的心态，提高对疾病的应对能力。

同时，还需向儿童及其家长提供相关的艾滋病知识和生活护理等教育，提高他们对疾病的认知和应对能力。

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