事件2：一患者做B超检查显示有尿， 但患者自述排不出，于早晨7点行导 尿术。晨会8点护士交班说：患者 行导尿术后无尿液排出。交班后到 患者床前查看，发现尿管和尿袋内 无尿液。检查后发现导尿管的管道 堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
分析原因：
1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查
3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。
采取的改正4措、施是医购院入洗停澡用电的温后度计，，检护讨护士理把程序婴，培儿训及放监督在年资暖较气浅护片理人上员。，后来电后婴儿被烤
宣教时多重复一句，让病人记得准确。
死。原因是护士交班内容不全不细。 牢记250ml液体加钾不超，500ml液体加钾不超15ml。
是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件
中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输 液单、输血单认真核对，而造成差错。
•病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在 住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静 脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差， 拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送 走了标本。
（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作， 未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民 共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校 生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的 指导下进行。”
•案例介绍：
（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）
