视网膜静脉阻塞治疗解析

中西医结合研究2021年6月第13卷第3期 R e s e a r c h o f I n t e gr a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s e a n d W e s t e r nM e d i c i n e J u n .2021,V o l .13,N o .3d o i :10.3969/j.i s s n .1674-4616.2021.03.016㊃文献综述㊃ә通信作者,C o r r e s p o n d i n g au t h o r ,E -m a i l :151********@163.c o m 视网膜静脉阻塞中西医治疗进展顾冉冉1 赵博军2ә1山东中医药大学第一临床医学院,济南 2500142山东第一医科大学附属省立医院眼科,济南 250021关键词 视网膜静脉阻塞;黄斑水肿;中医;西医;治疗进展中图分类号 R 774 文献标志码 A视网膜静脉阻塞(r e t i n a l v e i no c c l u s i o n ,R V O )是常见的视网膜血管疾病,多为单眼发病,眼底主要表现为受累静脉迂曲扩张㊁沿视网膜静脉分布的火焰状出血㊁视网膜水肿㊁渗出等,同时可见视力不同程度的下降㊂目前R V O 的发病机制还不十分清楚,多数认为其与血流动力学㊁血液流变性的改变以及静脉血管内壁的损伤有关㊂根据发病部位的不同,R V O 可分为视网膜分支静脉阻塞(b r a n c hr e t i n a lv e i no c c l u -s i o n ,B R V O )和视网膜中央静脉阻塞(c e n t r a l r e t i n a lv e i no c c l u s i o n ,C R V O )㊂目前西医对于R V O 的常用治疗手段有激光治疗㊁手术治疗和药物治疗等㊂R V O 属中医学暴盲 视瞻昏渺 等范畴,多由饮食不节㊁七情内伤㊁外感热病以及劳瞻竭视等因素造成视衣(视网膜)脉道瘀阻㊁血溢脉外,继而视衣被蒙,神光无法发越而发为本病㊂有关R V O 的中医病因病机,医家各执其说,其辨证选方用药尚无统一标准,但总体治疗思路基本都是从整体论治,辨证施治,即根据疾病的临床表现辨明疾病从发生到转归的总体病机,依据辨证结果确定相应的治疗原则,指导选方用药㊂现本文就R V O 的中西医治疗研究进展作如下综述㊂1 中医治疗R V O中药汤剂㊁中成药和针灸都是中医治疗R V O 的常用方法㊂其中中药汤剂是最常用的中医疗法,常与西医联合治疗,疗效显著;中成药则是在中药汤剂的基础上研制而成,其因服用方便㊁患者依从性较高而被广泛应用于R V O 的临床治疗;针灸是具有中医特色的治疗手段,由于眼部皮肤表浅,针刺治疗可有效疏通眼底脉络;此外针灸治疗还可根据经络循行进行远部取穴,整体调整脏腑气血阴阳平衡㊂1.1 中药汤剂治疗1.1.1 辨证治疗 R V O 的中医基本病机为脉络瘀阻㊁血溢脉外,结合全身表现,辨证分型以气滞血瘀㊁阴虚肝旺以及痰瘀互结最为多见,治疗上以活血化瘀㊁滋阴平肝㊁养血㊁化痰散结为主㊂不同的医家对R V O 的辨证分型见解不同㊂王志勇等[1]辨证论治23例R V O 患者,其在常规对症支持治疗基础上,分别给予通窍活血汤(气血瘀阻型)㊁知柏地黄丸(阴虚火旺型)㊁柴胡疏肝散(气滞血郁型)㊁龙胆泻肝汤(肝火亢盛型)㊁补阳还五汤(气虚血瘀型)治疗,总有效率高达86.96%㊂周义军[2]对R V O 患者辨证施治,阴虚血热型治以化瘀止血㊁滋阴清热,滋阴活血止血汤主之;气滞血瘀型治以理气化瘀止血,理气化瘀明目汤主之;气虚血瘀型治以益气化瘀㊁摄血明目,益气化瘀汤主之;结果治愈26例,好转39例㊂辨证分型治疗体现了中医 同病异治 的治疗思路;首先辨病,抓住本病的共性,再根据患者全身表现所反映的证的不同辨证施治,治病求因㊂1.1.2 分期治疗 R V O 的分期治疗原则追溯于唐宗海‘血证论“中提出的 止血㊁消瘀㊁宁血㊁补虚 四法㊂各医家根据R V O 病程长短分期,结合各期的发病特点辨证选方㊁灵活用药,并取得较为理想的治疗效果㊂赵素琴等[3]分3期论治35例R V O 患者,初期治以凉血止血㊁利水渗湿,中期治以活血化瘀,晚期治以益气养阴㊁软坚散结;结果痊愈10例,好转23例,无效2例,总有效率为94.29%㊂刘永民等[4]分3期治疗51例R V O 患者,分别为出血期㊁瘀血期和痰瘀互结期,分别给予止血散瘀之宁血汤㊁活血化瘀之血府逐瘀汤㊁化瘀除痰之桃花四物汤合二陈汤治疗,并临证加减;结果治愈4例,显效17例,有效24例,无效6例,总有效率为88.24%㊂疾病的发生发展是动态变㊃691㊃中西医结合研究2021年6月第13卷第3期R e s e a r c h o f I n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s e a n d W e s t e r nM e d i c i n e J u n.2021,V o l.13,N o.3化的过程,随着病程的进展,病机可能会发生改变;分期治疗即根据疾病所处阶段的不同,分期辨证论治㊂这种根据疾病传变规律的治疗方法更加精准,用药也更为灵活㊂1.2中成药治疗近年来,学者根据R V O的主要病机研究出多种以化瘀止血为主要功效的中成药,其疗效较好且便于服用㊂杨旭东等[5]将183例R V O患者分为2组,对照组给予降血压㊁抗动脉粥样硬化药物治疗,治疗组在对照组基础上加用复方血栓通胶囊,结果显示治疗组总有效率(92.5%)明显高于对照组(49.9%)㊂郑燕林等[6]分3期治疗R V O,出血期给予止血口服液,瘀血期给予眼血康口服液,死-干血期给予益视片加化瘀散结片,取得了较好的疗效㊂唐健青等[7]以76例C R V O患者为研究对象,对照组给予卵磷脂络合碘片治疗,治疗组在对照组基础上口服止血祛瘀明目片,结果显示治疗组总有效率(94.74%)显著高于对照组(78.95%)㊂中成药免去了中药熬制的繁琐步骤,服用便捷,单用或联合西医治疗均具有较好疗效㊂1.3针灸治疗针刺有助于推动眼底和眼球周围的气血运行,疏通眼底脉络,濡养目珠,且操作简便,毒副作用较小,起效较快㊂刘坚等[8]总结知名医家张仁针刺治疗R V O黄斑水肿的经验发现,张仁临床取穴以经验效穴及奇穴为主,采用中取㊁近取相结合的穴位组配,主穴常选新明1㊁上健明㊁承泣㊁瞳子髎㊁太阳或翳明㊁上明㊁球后㊁丝竹空㊁新明2等;同时交替采用0.5m g甲钴胺注射液㊁2m L复方樟柳碱注射液进行穴位注射,注射选穴球后㊁太阳;可有效控制水肿复发,更快恢复视力㊂刘鑫等[9]报道1例中药结合针灸治疗陈旧性R V O黄斑水肿患者,全身用药选用葛根素注射液静脉滴注,患眼侧太阳穴给予复方樟柳碱注射液穴位注射,同时针刺球后㊁睛明㊁风池㊁阳白㊁瞳子髎㊁翳明㊁内关㊁合谷㊁三阴交㊁光明㊁中渚㊁太溪㊁太冲等穴位,治疗后患者视力明显提高,视物变形明显好转㊂2西医治疗R V O现代医学关于R V O的治疗方法大多是根据发病机制给予相应的治疗,其作用靶点明确,起效迅速,然而目前尚无统一的R V O治疗标准,常用的西医治疗方法主要有激光光凝治疗㊁手术治疗及药物治疗㊂2.1激光治疗激光治疗R V O的原理可能是通过激光光凝视网膜毛细血管无灌注区,破坏缺血性视网膜,改善剩余视网膜的血液供应,以缓解阻塞区域的缺血㊁缺氧[10]㊂在抗血管内皮生长因子(v a s c u l a re n d o t h e l i a l g r o w t h f a c t o r,V E G F)治疗引入之前,B R V O继发的黄斑水肿多采用局灶性激光光凝术,而全视网膜激光光凝是R V O相关新生血管并发症的标准治疗方法[11]㊂既往研究表明,激光光凝治疗可以预防和治疗新生血管,促进黄斑水肿的吸收,但其提高中心视力及改善视野的疗效较不确定,远期效果欠佳[12]㊂此外,激光治疗不可避免地会损伤黄斑区,目前仅作为R V O的二线治疗方法㊂2.2手术治疗现有的R V O继发黄斑水肿的手术治疗方法主要有放射状视神经切开术(r a d i c a lo p t i cn e u r o t o m y, R O N)㊁动静脉交叉鞘膜切开术(a r t e r i o v e n o u s a d v e n-t i t i a l s h e a t h t o m y,A A S)㊁玻璃体切割术(p a r s p l a n a v i t r e c t o m y,P P V)㊂R O N可有效治疗C R V O,但其有效性较为局限,目前尚无临床研究证明其益处,且由于玻璃体内的可用药物较为有限,目前C R V O的治疗基本不用R O N[13]㊂A A S通过切透动静脉交叉处的共同鞘膜,分离动静脉,以消除下方静脉的压力,恢复大血管回流,改善视网膜血液循环及小血管灌注,减轻黄斑水肿㊂P P V主要用于解决C R V O的并发症,有证据表明P P V能增加缺血区域的氧气输送,并提高玻璃体内V E G F及相关细胞因子的清除率,使含氧液体在玻璃体内循环从而改善视网膜缺血[14]㊂2.3药物治疗2.3.1抗V E G F药物治疗目前治疗R V O最新㊁且安全有效的西医手段是玻璃体内抗V E G F药物,抗V E G F药物可通过阻断细胞外V E G F二聚体形成而发挥作用,其能抑制新生血管生成,降低血管通透性,调控血-视网膜屏障的通透性,从而促进视网膜内渗液吸收㊁改善黄斑水肿㊂抗V E G F治疗是目前治疗R V O相关性黄斑水肿的标准疗法,在大多数R V O患者中,其能相对快速地消除黄斑水肿㊂①贝伐珠单抗贝伐珠单抗是重组人源化单克隆抗体,能特异性结合V E G F,阻断V E G F与其受体的相互作用,减少内皮细胞的增殖和新生血管的形成[15]㊂有研究[16-17]表明,使用贝伐珠单抗治疗包括R V O黄斑水肿在内的黄斑疾病,可以减轻黄斑水肿,提高视力㊂然而此药尚未得到美国食品和药物管理局(F D A)的批准,其有效性和安全性需要更进一步的临床研究证实,目前较少应用于R V O的临床治疗㊂②雷珠单抗雷珠单抗是重组抗V E G F的单克隆抗体片段,通过特异性结合V E G F-A受体来拮抗㊃791㊃中西医结合研究2021年6月第13卷第3期R e s e a r c h o f I n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s e a n d W e s t e r nM e d i c i n e J u n.2021,V o l.13,N o.3V E G F促血管内皮增殖作用,从而抑制新生血管生成,降低血管通透性,促进视网膜内渗液的吸收,消除黄斑水肿㊂其在2010年通过了美国F D A的批准,可用于治疗R V O导致的黄斑水肿,由于其分子量较小,能较好地穿透视网膜,安全性和有效性较高[18]㊂③阿柏西普阿柏西普是人V E G F受体1和受体2胞外区结合域与人免疫球蛋白G1的F c段相结合的重组蛋白,它作为可溶性诱饵受体,高亲和力地与人V E G F-A㊁V E G F-B和P I G F结合,从而阻止这些血管生成因子与其同源受体的结合,从而减少新生血管形成,降低血管通透性[19]㊂阿柏西普于2011年11月获得美国F D A批准用于湿性(新生血管)年龄依赖性黄斑变性(a g e-r e l a t e d m a c u l a r d e g e n e r a t i o n, AM D),并于2012年9月获得美国F D A批准用于C R V O,2015年在欧盟获批用于B R V O继发黄斑水肿的治疗[20]㊂有研究纳入了32例R V O患者,所有患者均未接受过激光或者其他干预治疗,并采用玻璃体内注射阿柏西普进行治疗,治疗1㊁2㊁3个月后,患者黄斑中心凹厚度显著降低,视力明显改善,光学相干断层扫描(o p t i c a l c o h e r e n c e t o m o g r a p h y,O C T)结果显示3个月内无复发,且没有发生眼压升高㊁视网膜脱离及感染性眼内炎等不良反应[21]㊂④康柏西普康柏西普是用中国仓鼠卵巢细胞生产的全人D N A序列工程蛋白,是由中国自主研发的抗新生血管生长因子融合蛋白㊂康柏西普与V E G F-A165具有最高的结合亲和力,并以高亲和力结合V E G F-A㊁V E G F-B㊁V E G F-C和P I G F的所有异构体[22]㊂2013年12月由中国食品药品监督管理总局批准用于治疗湿性黄斑变性㊂目前康柏西普主要应用于减少V E G F生成以预防㊁治疗眼部新生血管形成及黄斑水肿等疾病㊂最近国内有报道显示,康柏西普能够有效改善R V O黄斑水肿㊂宋文琦等[23]基于O C T形态学表现的不同,将70例B R V O继发黄斑水肿患者分为3组:囊样型水肿(24眼)㊁弥漫型水肿(22眼)㊁伴有神经上皮层脱离型水肿(24眼);3组患者均给予玻璃体腔注射康柏西普治疗,并随访6个月㊂结果显示玻璃体腔注射康柏西普可显著改善B R V O伴不同分型黄斑水肿患眼的视力,降低黄斑区中央视网膜厚度,缩小黄斑中心无血管区面积,增大视网膜浅层和深层毛细血管区血流密度,其中弥漫型水肿组治疗效果最好,注射的次数也最少㊂2.3.2糖皮质激素糖皮质激素可抑制前列腺素㊁白三烯等炎性介质的合成与释放,减轻炎症反应;还可抑制分泌V E G F的炎症细胞迁移和活化,降低V E G F表达,从而减轻黄斑水肿㊂目前常用的激素类药物主要包括曲安奈德和地塞米松缓释植入物㊂①曲安奈德曲安奈德是长效的类固醇激素,主要通过阻滞花生四烯酸生成途径抑制V E G F的表达;局部应用可减轻组织炎症反应㊁降低毛细血管通透性,从而促进黄斑水肿㊁渗出的吸收㊂但是曲安奈德疗效难以持久,需要重复注射,容易出现白内障㊁青光眼等并发症,现临床基本不用[24]㊂②地塞米松玻璃体内植入剂(O z u r d e x)地塞米松玻璃体内植入剂是可生物降解的玻璃体内缓释植入物,可释放皮质类固醇长达6个月;其通过长期缓慢的释放激素来抑制炎症,达到消除黄斑水肿的目的[25]㊂英国皇家眼科学会R V O指南㊁美国眼科协会R V O治疗指南及欧盟R V O的处理共识文件等均推荐地塞米松玻璃体内植入剂用于治疗C R V O和B R-V O继发性黄斑水肿㊂1项长达12个月的大规模临床试验纳入1256例R V O黄斑水肿患者,分为1个对照组和2个治疗组:对照组给予安慰治疗,治疗组分别给予0.70m g O z u r d e x植入㊁0.35m g O z u r d e x植入㊂术后6个月时,治疗组最佳矫正视力(b e s t c o r r e c t e d v i s u a l a c u i t y,B C V A)改善>15个字母的时间早于对照组;治疗后12个月,治疗组B C V A改善程度明显优于对照组,且治疗组与对照组的不良反应发生率无明显差异[26]㊂另有研究显示,O z u r d e x注射后第7天视力改善ȡ3行的改善时间一般为2~3个月[27]㊂尽管O z u r d e x对R V O黄斑水肿疗效确切,药效维持时间也较长,但其存在一系列相关不良反应,包括高眼压症㊁并发性白内障和感染等,其中最常见㊁且被大规模临床试验证实的是高眼压症和并发性白内障[28]㊂3R V O中西医结合治疗现状众多临床实践证实了中医药治疗R V O的安全有效性,目前已有多项研究证明中医药联合现代西医疗法治疗R V O可协同增效,其能有效延长药效时间,减少西医治疗次数,更好地促进眼底出血的吸收㊂冯亚兰等[29]回顾性分析玻璃体腔注射雷珠单抗联合复方丹参静脉注射治疗B R V O继发黄斑水肿的临床疗效,结果显示,联合治疗能有效减少球内注射的次数,显著降低黄斑水肿程度,提高患眼视力㊂姚月蓉等[30]通过临床研究发现培土消水方联合雷珠单抗及激光治疗R V O黄斑水肿可使黄斑中央凹厚度维持在正常水平,并延迟黄斑水肿复发时间,增强远期疗效㊂冯宝平等[31]在4m g曲安奈德注射及532激光治疗的基础上给予益气活血中药治疗B R V O继发黄斑水肿,结果㊃891㊃中西医结合研究2021年6月第13卷第3期R e s e a r c h o f I n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s e a n d W e s t e r nM e d i c i n e J u n.2021,V o l.13,N o.3表明中药联合治疗可改善血液流变学,降低黄斑中心凹厚度,提高临床疗效㊂奚汉云等[32]采用中药联合激光治疗R V O继发黄斑水肿,结果表明联合治疗可更有效地减轻黄斑水肿,明显改善患者视力及血液流变学指标㊂4小结目前西医治疗R V O多从发病环节入手,现有的西医治疗是在对其发病机制有了较多㊁较系统的研究后,针对性地给予干预,并在临床中不断验证其相关治疗效果㊂西医治疗R V O具有靶点单一㊁靶向明确㊁起效迅速等特点,但疗效维持时间较短,需要重复治疗,且治疗费用较为昂贵㊂中医治疗R V O遵循整体观和辨证论治的原则,通过辨病抓住共性,同时辨证给予个体化治疗,还会根据病程以及伴随症状的不同加减用药㊂中医治疗R V O具有治病求本,用药灵活,多层次㊁多靶点治疗的特点,且疗效持久,价格较低,患者容易接受㊂然而中医药治疗起效较慢,尤其是对于R V O继发黄斑水肿的患者,单用中医药治疗黄斑水肿消退效果有限㊂因此,中西医结合治疗R V O可优势互补,发挥协同增效作用,既可发挥西医治疗靶点明确㊁起效迅速的优势,又可兼顾中医整体论治的优势;通过多靶点作用,加快黄斑水肿的吸收,延长药效作用时间,减少药物注射次数,改善视力,降低复发率㊂参考文献[1]王志勇,雷智.中医辨证论治辅助治疗视网膜静脉阻塞的临床观察[J].甘肃中医,2011,24(5):27-28. [2]周义军.中西医结合治疗视网膜静脉阻塞76例[J].江西中医药,2009,40(11):63.[3]赵素琴,赵林,孙志贤.中医分期治疗视网膜静脉阻塞的临床研究[J].中医临床研究,2014,6(28):1-2,5. [4]刘永民,刘永红,苏莉慕,等.中医分期治疗视网膜静脉阻塞疗效观察[J].甘肃医药,2011,30(11):676-678. [5]杨旭东,姬翔.复方血栓通胶囊治疗视网膜静脉阻塞临床研究[J].中医学报,2012,27(11):1515-1516. [6]郑燕林,孙丽萍,乔利峰.中医分期治疗视网膜静脉阻塞疗效观察[J].中国中医眼科杂志,2009,19(1):24-27.[7]唐健青,刘锦魁.止血祛瘀明目片联合卵磷脂络合碘治疗视网膜中央静脉阻塞的临床研究[J].现代药物与临床, 2016,31(7):1075-1078.[8]刘坚,张进,刘文婷,等.张仁针刺治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿经验[J].中国中医眼科杂志,2017,27(1):14-18.[9]刘鑫,孙远征,李世洋.针灸结合中药治疗陈旧性视网膜静脉阻塞黄斑水肿1例[J].针灸临床杂志,2012,28(8):17-18.[10]S t e n n e rAM,F r e d e r i k s e nK H,G r a u s l u n d J.I s t h e r e s t i l l ar o l e o fm a c u l a r l a s e r t r e a t m e n t i nb r a n c hr e t i n a l v e i no c-c l u s i o n i n t h e e r a o f i n t r a v i t r e a l i n j e c t i o n s[J]A c t aO p h-t h a l m o l,2020,98(1):9-21.[11]S h a hG K,S h a r m a S,B r o w nG C.C h o r o i d a l n e o v a s c u l a r i z a-t i o n f o l l o w i n g a r g o n l a s e r p h o t o c o a g u l a t i o n f o rm a c u l a r e-d e m a a s s o c i a t e dw i t hb r a n c hr e t i n a l v e i no b s t r u c t i o n[J].C a n JO p h t h a l m o l,2000,35(7):427-430.[12]熊毅彤,叶纹,孙莉.激光光凝治疗视网膜静脉阻塞的临床价值[J].眼科新进展,2007,27(3):210-212. [13]邵毅,张雨晴,周琼.视网膜静脉阻塞诊疗规范 2019年欧洲视网膜专家协会指南解读[J].眼科新进展,2020, 40(6):501-504.[14]杨瑞芳,杜红艳.视网膜静脉阻塞治疗新进展[J].国际眼科杂志,2016,16(9):1655-1660.[15]S c o t t I U,V a n V e l d h u i s e nP C,I p M S,e t a l.E f f e c t o fb e v-a c i z u m a bv sa f l ib e rc e p to nv i s u a la c u i t y a m o n gp a t i e n t sw i t hm a c u l a r e d e m ad u e t o c e n t r a l r e t i n a l v e i no c c l u s i o n: t h eS C O R E2r a n d o m i z e dc l i n i c a l t r i a l[J].J AMA,2017, 317(20):2072-2087.[16]E p s t e i nD L,A l g v e r eP V,v o nW e n d tG,e t a l.B e n e f i t f r o mb e v ac i z u m a b f o rm a c u l a r ede m a i n c e n t r a l r e t i n a l v e i no c-c l u s i o n:t w e l v e-m o n t h r e s u l t s o f a p r o s p e c t i v e,r a nd o m i ze ds t u d y[J].O p h t h a l m o l o g y,2012,119(12):2587-2591.[17]E p s t e i nD L,A l g v e r e P V,v o nW e n d tG,e t a l.B e v a c i z u m a bf o rm a c u l a r e d e m a i n c e n t r a l r e t i n a l v e i no c c l u s i o n:a p r o-s p e c t i v e,r a n d o m i z e d,d o u b l e-m a s k e d c l i n i c a ls t u d y[J].O p h t h a l m o l o g y,2012,119(6):1184-1189. [18]G l a n v i l l eJ,P a t t e r s o nJ,M c C o o lR,e ta l.E f f i c a c y a n ds a f e t y o fw i d e l y u s e d t r e a t m e n t s f o rm a c u l a r o e d e m a s e c-o n d a r y t o r e t i n a l v e i no c c l u s i o n:as y s t e m a t i cr e v i e w[J].B M CO p h t h a l m o l,2014,14:7.[19]H o y S M.A f l i b e r c e p t:a r e v i e w i nm a c u l a r o e d e m a s e c o n d-a r y t ob r a nc hr e t i n a lv e i no c c l u s i o n[J].D r u g s A g i n g,2017,34(5):393-400.[20]董江萍.F D A批准E y l e a用于治疗老年湿性黄斑变性[J].现代药物与临床,2012,27(1):13.[21]W a n g J K,H u a n g T L,S uP Y,e t a l.I n t r a v i t r e a l a f l i b e r c e p t f o rm a c u l a r e d e m a s e c o n d a r y t ob r a n c hr e t i n a l v e i no c c l u s i o n i nC h i n e s e p a t i e n t s[J].E y e S c i,2015,30(2):63-66,69.[22]L u X,S u n X.P r o f i l eo fc o n b e r c e p t i nt h et r e a t m e n to fn e o v a s c u l a ra g e-r e l a t e d m a c u l a rd e g e n e r a t i o n[J].D r u gD e sD e v e lT h e r,2015,9:2311-2320.[23]宋文琦,赵博军.玻璃体腔注射康柏西普治疗B R V O继发不同类型黄斑水肿的疗效比较[J].国际眼科杂志, 2020,20(7):1148-1152.(下转第202页)㊃991㊃中西医结合研究2021年6月第13卷第3期R e s e a r c h o f I n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s e a n d W e s t e r nM e d i c i n e J u n.2021,V o l.13,N o.337(4):713-716.[9]赵新.汉黄芩苷对糖尿病大鼠肾组织炎症因子表达及T L R4/N F-κB信号通路的影响[J].中成药,2020,42(8): 2166-2169.[10]李东哲,王丹丹,蔡明,等.糖尿病肾病影响因素及相关信号通路研究进展[J].承德医学院学报,2020,37(4): 333-337.[11]甘佳丽.中医药治疗糖尿病肾病研究近况[J].广西中医药大学学报,2019,22(4):58-61.[12]宋建波,廖晖,李元平.基于网络药理学探讨黄芪治疗糖尿病肾病作用机制[J].中草药,2020,51(11):2988-2996.[13]郭丛丛,姚金铭,孙洁,等.赤芍治疗糖尿病肾病的网络药理学研究[J].中华中医药学刊,2018,36(10):2420-2423.[14]郭金铭,周峰,谭洋,等.基于网络药理学探讨茯苓治疗糖尿病肾病的研究[J].中成药,2020,42(6):1640-1646.[15]王小龙,亓咏梅,席永宽.基于网络药理学探讨黄芪-丹参配伍在糖尿病肾病中的应用[J].中成药,2020,42(5):1351-1356.[16]王鑫,吴巧敏,黄超颖,等.黄芪-苍术改善糖尿病肾病糖脂代谢的网络药理学研究[J].天然产物研究与开发, 2019,31(12):2051-2057.[17]姚宇剑,倪雅丽,武素,等.基于网络药理学探讨益智仁-乌药治疗糖尿病肾病的有效成分及作用机制[J].中国中医药现代远程教育,2020,18(3):59-63.[18]朱泽兵,侠晨辉,郭科婷,等.基于网络药理学探讨六味地黄丸治疗糖尿病肾病的作用机制[J].中国中西医结合肾病杂志,2020,21(4):340-343,381.[19]李晓朋,刘枚芳,刘旭生,等.基于网络药理学探究茯菟丹治疗糖尿病肾病的作用机制[J].中国新药杂志,2020,29(6):670-680.[20]周海,吴晓玲,林明欣,等.基于网络药理学探讨加味桃核承气汤防治糖尿病肾病的作用机制[J].中国实验方剂学杂志,2019,25(23):176-186.(收稿日期:2020-11-11)(上接第199页)[24]胡玮婷,孙晓东.视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的治疗进展[J].眼科新进展,2011,31(8):785-788. [25]K i d d e eW,T r o p eG E,S h e n g L,e t a l.I n t r a o c u l a r p r e s s u r em o n i t o r i n gp o s t i n t r a v i t r e a l s t e r o i d s:as y s t e m a t i cr e v i e w[J].S u r vO p h t h a l m o l,2013,58(4):291-310. [26]I p M S,S c o t t I U,V a n V e l d h u i s e nP C,e t a l.Ar a n d o m i z e dt r i a l c o m p a r i n g t h ee f f i c a c y a n ds a f e t y o f i n t r a v i t r e a l t r i-a m c i n o l o n ew i t h ob s e r v a t i o n t o t r e a t v i s i o n l o s s a s s oc i a t e dw i t hm a c u l a r e d e m as e c o n d a r y t oc e n t r a l r e t i n a l v e i no c-c l u s i o n:t h e s t a nd a r d c a re v s c o r t i c o s t e r o i df o r r e t i n a l v e i no c c l u s i o n(S C O R E)s t u d y r e p o r t5[J].A r c hO p h t h a l m o l, 2009,127(9):1101-1114.[27]K u p p e r m a n nB D,H a l l e r J A,B a n d e l l oF,e t a l.O n s e t a n dd u r a t i o no fv i s u a la c u i t y i m p r o ve m e n taf t e rd e x a m e t h a-s o n e i n t r a v i t r e a l i m p l a n t i ne y e sw i t h m a c u l a r e d e m ad u e t o r e t i n a l v e i n o c c l u s i o n[J].R e t i n a,2014,34(9): 1743-1749.[28]F a s s b e n d e rA d e n i r a n J M,J u s u f b e g o v i cD,S c h a a l S.C o m-m o n a n d r a r e o c u l a r s i d e-e f f e c t s o f t h e d e x a m e t h a s o n e i m-p l a n t[J].O c u l I m m u n o l I n f l a m m,2017,25(6):834-840.[29]冯亚兰,吴星伟.雷珠单抗玻璃体腔注射联合复方丹参静脉滴注治疗视网膜分支静脉阻塞引起的黄斑水肿疗效分析[J].中国中医眼科杂志,2015,25(2):107-110. [30]姚月蓉,王晗敏,朱蓓菁,等.中药联合雷珠单抗及激光治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的临床观察[J].中国中医眼科杂志,2017,27(1):24-27.[31]冯宝平,杨建玲,申亚贤.益气活血中药联合曲安奈德及532激光治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2018,27(21):2296-2298,2302.[32]奚汉云.激光疗法联合中药治疗视网膜分支静脉阻塞后黄斑水肿的效果观察[J].当代医药论丛,2019,17(24): 54-56.(收稿日期:2020-12-30)㊃202㊃。

视网膜静脉阻塞临床表现及治疗方药临床表现视网膜静脉阻塞是临床上常见的视网膜血管病。

多发生于中老年人，常为单眼发病，双眼发病较少，仅占2.2%～14%。

本病的病因复杂，老年患者多与高血压、动脉硬化和血流动力学改变有密切关系；青年患者多系静脉本身的炎症引起。

在临床上，视网膜静脉阻塞有不同的类型。

根据阻塞部位可分为视网膜中央静脉阻塞、半侧视网膜静脉阻塞和分支视网膜静脉阻塞；并根据其阻塞程度、眼底改变、眼底荧光血管造影表现及预后的不同，又分为缺血型（出血型）和非缺血型（郁滞型）。

视网膜中央静脉阻塞临床比较常见，发生率仅次于分支静脉阻塞。

其静脉阻塞点位于中央静脉主干，病变波及整个眼底。

临床分为两型：①缺血型：视力损害严重，常在0.1以下。

眼底可见视盘充血水肿，边界模糊或被出血掩盖。

视网膜静脉高度纡曲扩张，甚至呈腊肠状，或节段状。

视网膜呈弥漫性水肿，整个眼底布满大小不等的出血斑，呈火焰状或点片状，掺杂灰白色棉絮状斑。

黄斑区水肿明显者可呈丘状隆起，中心凹形成囊样改变。

眼底荧光血管造影可见视网膜静脉充盈迟缓，纡曲扩张，毛细血管广泛渗漏，黄斑中心可有囊样荧光贮留。

数月或1年后，视网膜水肿消退，出血大部分吸收，静脉管径变细、管壁呈白鞘或白线状，视网膜可出现新生血管。

此时眼底荧光血管造影可见大面积毛细血管无灌注区，无灌注区后缘以及视盘可以出现新生血管。

当新生血管长入虹膜和前房角时，则可造成新生血管性青光眼。

②非缺血型：视力减退较轻，多在0.1以上。

视网膜出血和水肿都较轻。

很少出现棉絮状斑，静脉扩张程度较轻。

数周后，水肿、出血逐渐吸收，预后一般良好。

但亦有少数患者由于黄斑囊样水肿继发黄斑囊样变性而造成视力障碍。

个别的非缺血型病例也可转变为缺血型。

视网膜半侧静脉阻塞临床发生甚少。

阻塞点位于视盘筛板处，造成视网膜上支或下支静脉阻塞。

视网膜受累范围常为1／2，偶见1/3或2/3者。

沿受累静脉有出血和渗出，黄斑常受波及，晚期也可发生新生血管以及新生血管性青光眼。

眼睛pcv最好的治疗方法
PCV（视网膜中心静脉阻塞）是一种眼部疾病，常见症状包括视力下降、眼部浮现黑点、眼压增高等。

以下是常用的PCV治疗方法：
1. 温和观察：对于无明显视力下降和症状不严重的患者，医生可能会选择密切观察病情，定期检查视力和眼底情况。

2. 激光治疗：激光治疗可以用于块状黄斑渗出的治疗。

激光可用于密封渗漏点并减少血管渗漏。

3. 长效玻璃体腔注射药物：抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）药物如阿维西普（Aflibercept）和利妥昔单抗（Ranibizumab）可以注射到眼球内，抑制新生血管的生长，减少渗漏和出血，改善视力。

4. 玻璃体切割术：对于患有严重视力下降或出血的患者，玻璃体切割术可能是一个选择。

通过切除眼球内的玻璃体并清除异常血管，可以减少渗漏和出血，并改善视力。

治疗选择应根据患者的具体情况、病情的严重程度和医生的建议进行决定。

由于每个人的状况不同，治疗效果也会有所不同。

因此，建议在接受任何治疗前咨询专业医生，并遵循其建议。

视网膜分支静脉阻塞诊治指南
简介
视网膜分支静脉阻塞是一种常见的视网膜循环障碍疾病，容易导致视力下降和眼睛损害。

本文将介绍视网膜分支静脉阻塞的诊断和治疗指南，帮助患者及医护人员更好地了解和处理这一疾病。

病因
视网膜分支静脉阻塞通常由视网膜血管内的血栓导致，这会阻碍视网膜供血，引起视网膜局部缺血甚至坏死，严重影响视力。

临床表现
患者可能出现视力下降、视野缺损、眼部出血等症状，需要尽早就诊以避免视网膜永久性损害。

诊断
临床检查
1.视力检查
2.眼底检查
3.血管造影
辅助检查
1.光凝术
2.视网膜血管直径测量
3.色素相干斑激光扫描治疗方案
药物治疗
1.抗凝治疗
2.消炎治疗
3.营养支持
科学手术
1.胶质切除
2.血管渗透治疗
3.血管光凝术
术后护理
1.记录术后病情
2.视网膜复查
预后与护理
视网膜分支静脉阻塞的预后与治疗时机以及方式密切相关，患者在治疗过程中需
要定期复查，遵医嘱进行药物治疗，保持良好的生活习惯和饮食结构，避免用眼过度。

结语
视网膜分支静脉阻塞是一种严重的眼科疾病，及时发现并进行规范治疗对避免视
力严重受损至关重要。

希望本文所列出的诊治指南能够对患者和医护人员有所帮助，让更多人了解这一疾病，并采取正确的措施以保护眼部健康。

视网膜中央静脉阻塞的诊疗及护理
视网膜中央静脉阻塞，是指由于视网膜中央动脉或分支小动脉硬化压迫，导致视网膜中央静脉回流受阻。

多见于高血压、动脉硬化及血液黏滞度增高者。

还可由于视网膜血管炎所致的血管内壁损害所致。

【主要表现】
(1)病史：可有高血压、动脉硬化及血液黏滞度增高等病史。

(2)症状体征：病变累及黄斑，主要症状为视力减退。

检查玻璃体呈棕黄色颗粒状混浊，或看不清眼底，视网膜静脉各支或某一分支粗大扭曲，视网膜广泛大量火焰状出血，水肿，棉绒斑，重者可有视乳头水肿。

眼底荧光血管造影对诊断有较大帮助。

【治疗与护理】
(1)就诊导向：入院治疗。

(2)止血药：早期可适当应用止血药物，后期则适当应用血管扩张药。

(3)病因治疗：针对发病原因采取相应的治疗方法，积极治疗原发病，如高血压、动脉硬化等。

(4)激素治疗：对视网膜血管炎患者，可适当应用糖皮质激素治疗。

(5)激光治疗：出现大面积毛细血管无灌注区或新生血管者，可酌情采用激光治疗。

(6)中药治疗：可用生地黄10克，赤芍10克，当归10克，川芎
10克，桃仁10克，生牛膝10克，泽泻10克，茜草10克，红花6克，葛根20克，酌情加减，水煎服。

也可给予参三七片3~5片/次，2次/日，口服。

(7)护理措施：①适当休息，生活规律、保持大便通畅。

②如有高脂血症应积极治疗。

2019年《EURETINA视网膜静脉阻塞诊疗指南》解读(全文)指南强调，现在使用OCT是诊断黄斑水肿的有效方法。

对于评估CRVO缺血程度，过去的金标准是FFA，但由于视网膜出血的干扰，功能评价和临床表现也可以作为评估缺血程度的方法。

现在，OCTA和UWF-FA也被广泛应用于眼底疾病的诊治，可以无创评估眼底缺血的程度，UWF-FA可以观察到更广泛的视网膜情况，这两项检查在RVO病情评估中各有优势，而缺血指数可能是有用的指标。

2诊断和鉴别诊断：指南推荐在诊断RVO时，应考虑鉴别诊断、黄斑水肿和视网膜缺血程度。

此外，还应结合患者的临床表现和可能存在的循环系统异常进行鉴别。

如果视网膜出血太多，则可以在治疗后通过XXX进行评估。

3随访：指南强调应该注意患者视力、虹膜和眼底情况的随访，尤其是对于缺血和新生血管并发症的患者。

本文重点介绍了RVO患眼的OCT及OCTA特征，强调了这些检查在RVO诊断和随访中的重要性。

OCT可以清晰地显示视网膜各层结构的异常，而OCTA可以无创地显示视网膜各层血管密度的改变及中心凹无血管区(FAZ)区域的变化，显示侧枝循环的形成以及缺血区面积。

基于OCT的研究发现，RVO引起一些视网膜形态学的改变，例如中央视网膜厚度(CRT)、视力、高反射物质(HRF)、内层视网膜结构紊乱(DRIL)、旁中心急性中层视网膜病变(PAMM)、显著的中界膜(p-MLM)可以作为预后判断指标的证据。

而RVO患眼OCTA表现为视网膜各层血流密度下降，相较于传统检查，OCTA还可以显示视网膜内部的异常血管。

因此，指南强调OCT对于RVO继发黄斑水肿的诊断、长期视网膜微血管变化的监控具有重要意义，推荐定期进行OCT检查。

条件允许时除常规OCT检查之外可补充行OCTA检查，也推荐在基线检查时除了FFA外增加OCTA检查。

可根据患者视力和CRT决定是否继续治疗。

在治疗策略方面，全视网膜激光光凝是RVO继发新生血管性并发症的标准方案。

视网膜静脉阻塞外科治疗*导读：视网膜静脉阻塞(retinalveinocclusion,RVO)是临床上最常见的眼底疾病之一,晚期引起患者的黄斑囊样水肿和新生血管形成，导致视力丧失。

……1视神经放射状切开术视盘处的巩膜出口是视网膜中央动脉和视网膜中央静脉和视神经进出眼球的通道，它与周围的组织巩膜环和筛板形成了一个解剖上的“瓶颈样”结构。

当出现一些先天性解剖结构变异，如：血管增粗、持续存在的视神经鞘、巩膜环的结缔组织和胶原增生等以及其他一些原因如动脉硬化等都可以使该处的压力增高，在有限空间内增高的压力可使静脉腔受压迫，从而导致视网膜中央静脉阻塞的形成。

基于这种可能的病理生理过程，Opremcak EM 等[29]对11例视网膜中央静脉栓塞的患者实行了视神经放射状切开术，术后未引起并发症，随访9个月，通过眼底检查、眼底荧光造影、眼底照相，发现眼底情况均有改善。

Yamamoto S等[30]2005年报道1例病例，在对其进行视神经放射状切开术中，当插入视网膜静脉刀时，视盘出现波动性出血，将眼压提高到80 mm-Hg，2 min后出血停止，术后，病人失去光感，荧光造影显示动脉灌注延迟，提示有中央动脉阻塞。

2个月后，视网膜血液循环恢复，但视力仍无改善。

因此，眼科学家们认为视神经放射状切开术可能会引起视网膜动脉阻塞这种严重的并发症，其仍然是一种尚未证实的外科治疗方式。

2视网膜动静脉切开术大量的研究结果表明，视网膜分支静脉阻塞多发生在视网膜动静脉交叉处。

此处，动静脉共处同一鞘膜内，动脉硬化或高血压等能引起动脉管壁增厚或鞘膜增厚，从而使静脉受压，管腔狭窄，血流的速度以及性状发生改变，继而引发血管内皮肿胀、坏死和出血，诱发阻塞。

国外的研究认为，视网膜动静脉鞘膜切开的直接结果是恢复了视网膜血液灌注，使视网膜内出血、水肿明显减轻，并改善了毛细血管的灌注。

Osterloh MD等[31]报道了用视网膜动静脉鞘膜切开术治疗视网膜中央静脉阻塞的成功病例。

视网膜中央静脉阻塞的病因治疗与预防视网膜中央静脉阻塞比视网膜中央动脉阻塞更常见。

虽然视觉功能损伤没有动脉阻塞那么严重，但它也相当严重。

有些病例可能会因继发性新血管青光眼而完全失明。

这种疾病的病因与老年人和中年人有很大的不同。

前者大多继发于视网膜动脉硬化，后者主要是静脉本身的炎症。

视网膜动脉硬化常见于慢性进行性高血压或动脉硬化；静脉炎症可由静脉周围炎症、葡萄膜炎症引起Behcet综合征、结节病、Coats由疾病、脓毒性栓子等引起，但临床上找不到明确的原因，也不少见。

该病的发病机制复杂，目前尚不完全清楚。

大多数作者认为，它是由动脉供血不足、静脉壁损伤、血泪变化和血流动力学变化引起的。

静脉壁损伤可能是主要的。

1.动脉供血不足:Hhayreh动脉实验后指出，视网膜中央静脉阻塞的发生是基于动脉供血不足。

在实验室中，如果只阻断静脉，就不足以引起临床上的典型变化，只有在动脉供血也出现障碍后才能形成。

Hayreh这一理论也得到了一些临床工作者的支持，但到目前为止，动脉供血不足导致静脉阻塞的直接证据仍然不足。

例如，这种疾病不能显示任何动脉阻塞。

视网膜血液循环处于相对封闭的血管循环路径，静脉阻塞时动脉血流减少，可能只是静脉血回流阻塞的反映，而不是静脉阻塞的原因。

2、静脉壁损伤：有两个原因，一是受到其邻接处的动脉硬化的波及；二是静脉本身的炎症。

二产均可导致管壁增厚，管腔狭窄。

硬化还能使内膜及内膜下细胞增生，炎症则可使内膜肿胀。

细胞增生及内膜肿胀更加重了管腔狭窄程度，除严重者因内膜与内膜接触直接发生闭锁外，亦可因内膜面变得粗糙，电荷改变，诱使血小板沉着、凝聚而形成血栓，导致静脉管腔不完全或完全性阻塞。

众所周知，视网膜中央静脉总干阻塞发生在静脉穿越筛板上，分支阻塞发生在移动和静脉交叉处。

因此，动静脉可能被一层共同的结缔组织鞘包围，一旦静脉腔狭窄，就不容易伸展。

3、血流变学及血流动力学变化：大多数患者有血液成分变化、血液粘度变化和血小板凝聚力增加，使血液更难通过静脉管径狭窄和血栓形成。

视网膜分支静脉阻塞!’例治疗体会及治疗新进展杨迎春关键词视网膜静脉阻塞治疗新进展中图分类号($$&)"文献标识码*文章编号"##$—%’#$+!##$,#&—#!""—#!作者单位：#"&#%#包头医学院第三附属医院作者简介：杨迎春，女。

大学本科，医师。

视网膜静脉阻塞+*(-.,是眼科常见的眼底血管性疾病，根据美国统计其发病率占眼底病变第!位，在我国也是主要的眼底病之一。

视网膜分支静脉阻塞在静脉阻塞的发病率最高约为%/)012/0)&1的范围3"4，其易引起黄斑囊样水肿及新生血管性青光眼，最终影响视力。

我院在!##%2!##/年共治疗!’例视网膜分支静脉阻塞+*(-.,患者。

本文就%年来临床治疗该病的体会及治疗分支静脉阻塞的新方法：激光视网膜脉络膜吻合术和动静脉交叉鞘膜切开术作一介绍。

"资料与方法!’例+*(-.,患者中，男性"&人、女性""人，男女患者比例约为")!$："；年龄最大患者5’岁，年龄最小患者’#岁，平均/%)/岁。

均为单眼发病。

伴有高血压者"5人，占全部患者的$!1；有糖尿病者"#人，占&#1；高血脂者!#人，占5#1。

阻塞部位：颞上支"5人，占$!1，颞下支$人占!51。

治疗方法：!血液稀释疗法%!4：目的在于降低红细胞压积，降低血液粘度，改善微循环。

药物选用低分子右旋糖酐!’#67静滴，"日"次，"#日"个疗程，视患者情况可连用!2%个疗程。

"抗血小板聚集剂：目的在于使血小板解聚，降低其释放反应，减少血栓形成，药物选用肠溶阿斯匹林#)"口服，"日"次。

#活血化瘀中药可扩张血管，抵制血小板聚集，降低毛细血管通透性，改善微循环。