肝硬化诊断及鉴别诊断

诊断肝硬化的检查方法有哪些

如何准确诊断肝硬化是患者朋友们关注的问题之一，诊断与治疗的关系密切，可以说诊断的准确性决定了治疗的难易程度，所以想要尽早治愈肝硬化的患者就必须要知道诊断方式，帮助自己的治疗能够顺利的进行。

诊断肝硬化的检查方法

1、各种辅助检查：免疫功能改变;超声显像可发现肝区声像图的典型变化及脾肿大、肝门静脉扩张、腹水等门脉高压症表现。失代偿期肝硬化有明显症状表现和肝功能异常，诊断不困难。代偿期肝硬化诊断有困难时可进行肝穿刺活组织病理检查。

2、肝纤4项血清学检查：即透明质酸、层粘连蛋白、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原。其中2～3项有显著增高，可考虑早期肝硬化的可能。

3、肝功能检查：肝功能检查多在正常范围或轻度异常，早期肝硬化比较突出的是蛋白方面的异常，如白蛋白减低，球蛋白升高，血中白/球蛋白比值降低甚至倒置。

4、体格检查：早期肝硬化在体格检查时，常可触及肿大的肝脏，部分亦可触及肿大的脾脏。

5、肝组织学检查：肝硬化有纤维隔形成且小结节性或混合结节性增生者可通过此项检查确诊;亦可了解肝纤维化的程度，可鉴别诊断酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、以及是否伴有活动性肝炎。

利用超声如何诊断肝硬化?

超声诊断肝硬化是一种无创、便捷的检查方法，为临床主要的检查手段。但肝硬化的成因、类型、程度不同等可造成肝硬化的影像表现不尽相同，对于非典型肝硬化易出现漏诊，超声检查单项指标诊断敏感性和特异性有限,所以超声诊断肝硬化只能供临床参考。

超声表现形态大小正常或左叶略大，包膜增厚，呈细波纹状或锯超声表现为肝脏形态大小正常或左叶略大，包膜光整，回声增粗，分布不均匀或均匀，肝静脉变细或走行改变、迂曲，胆囊正常或胆囊增厚、毛糙，门静脉>1.3cm，脾脏厚度>4.5cm。病理结果提示小结节型肝硬化。

本组病例共同点是肝包膜描述正常，众所周知肝包膜异常亦是诊断肝硬化的重要指标。肝包膜的通常分为五个等级，声像图呈白线条样回声，连续性好为0级;肝包膜轻度增厚，用3.5MHz探头不易检出为Ⅰ级;肝包膜稍增厚，细水纹状，

肝硬化鉴别诊断

1.肝硬化的临床表现比较复杂,需与有类似表现的疾病相鉴别。腹水需与下列疾病鉴别：

(1)结核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且进展较快时，可有腹部胀痛，触诊有压痛，需与结核性腹膜炎鉴别。后者有结核中毒症状，腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不退，腹水性质为渗出液，极少数可为血性腹水。

(2)癌性腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水。年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌细胞。

(3)卵巢癌：特别是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水为临床表现，病情进展缓慢，腹水呈漏出液，有时造成诊断困难，妇科及腹腔镜检查有助于诊断。

(4)缩窄性心包炎：可有大量腹水、易误诊为肝硬化，但静脉压升高、颈静脉怒张，肝大明显，有奇脉，心音强、脉压小等表现可资鉴别。

(5)巨大肾盂积水及卵巢囊肿：较少见，无移动性浊音，无肝病表现，前者肾盂造影，后者妇科检查可助诊断。

2.上消化道出血需与消化性溃疡、出血性胃炎，胃黏膜脱垂、胆道出血等相鉴别：

(1)消化性溃疡出血：常有溃疡病史，脾不大、无脾功能亢进表现。但与肝硬化同时存在，则鉴别困难。急诊内镜有助诊断。肝硬化病人因食管静脉曲张破裂出血者占53%。其余为溃疡病或胃黏膜病变。

(2)出血性胃炎：可有诱因如酗酒、药物等引起，可有胃痛。与肝硬化合并存在胃黏膜病变时，鉴别困难。可靠的诊断法是急诊内镜检查。

(3)胆道出血：较少见，常有上腹剧痛、发热、黄疸、胆囊肿大压痛等，呕血常在腹部剧痛后发生。胃镜检查，或止血后作逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影，可发现胆道系统病变。

以上各种出血均可在必要时选择腹腔动脉造影法进行鉴别诊断。造影药在出血部位逸出而显影。根据解剖部位可以推断出血的来源。

(4)脾大：需与其他原因所致的疾病鉴别，如疟疾、白血病、霍奇金病、血吸虫及黑热病等。疟疾有反复发作史，血中可查到疟原虫。慢性粒细胞性白血病末梢血白细胞可达10×109/L以上，分类中有幼稚粒细胞，骨髓检查可确诊。霍奇金病常伴淋巴结肿大，依靠淋巴结活检可确诊。黑热病在我国已少见，偶有个别病例，不规则发热、鼻出血、牙龈出血、贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×109/L以下)，骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体。血吸虫病有反复疫水接触史，血吸虫环卵试验、血吸虫补体结合试验及皮肤试验等检查为阳性。直肠黏膜活检可找到血吸虫卵。可做粪便孵化试验。

肝硬化超声鉴别诊断

【关键词】 肝硬化 超声 图像 诊断 肝脏硬化缩小，肝脏被膜不光滑，呈凸凹的锯齿状改变，门静脉增宽等是典型的晚期肝硬化表现。有研究报道肝硬化多有肝右叶缩小，肝尾状叶不同程度增大，当肝尾状叶和肝右叶比率≥0.65(正常比率<0.6)时，其肝硬化诊断的敏感性为84%，特异性为100%，准确率达 94%。亦有报道说肝尾状叶和肝右叶比率对乙型肝炎病毒引起的肝硬化的敏感性最高，而其他各型肝硬化的敏感性较低。超声显像在肝硬化的鉴别诊断中要注意以下内容： 1 各类型肝硬化超声显像特点 超声显像显示肝静脉和下腔静脉扩张则提示淤血性肝硬化。肝右叶缩小，特别是肝右后叶明显缩小，肝左叶相对增大或正常大小可提示为门脉性肝硬化，血吸虫病性肝硬化则表现肝右叶缩小左叶增大。肝右叶增大，在肝实质内可见多量粗大结节回声则提示为坏死性肝硬化。胆汁性肝硬化的超声显像除具有肝硬化的表现外，还应有胆道系统梗阻的表现，即在小儿为先天性胆道闭锁，在成人多为胆系结石或肿瘤。肝豆状核变性为大结节性肝硬化，小儿或青年时期发生的肝硬化无病毒性肝炎病史者，要高度怀疑本病的发生，临床应做进一步检查。 2 复合型Caroli病 Caroli病为肝内胆管囊性扩张症，病理上分为单纯型及合并肝脏纤维化两种类型，前者肝组织无明显变化，后者合并肝脏纤维增生和门静脉高压。临床曾有误诊肝硬化病例。本病属家族性，可在儿童期发生，但最常在青年时期出现症状始被发现。本病一般认为是常染色体隐性遗传，肝内胆管增殖缺陷，引起肝内胆管囊性扩张。本病常伴有肾脏畸形、肾盂或上输尿管扩张及肾囊肿。 3 骨髓纤维化症 骨髓纤维化症是指骨髓中成纤维细胞增殖，胶原纤维沉积伴有肝、脾等器官髓外造血特征的综合征，由于髓外造血引起相应器官的症状，几乎所有的患者均有脾大，有报道脾增大的速度是每年1cm，约有50%的患者就诊时脾大已达盆腔。脾增大与脾血流量增加、肝内血流阻力增加及脾脏髓外造血有关。50%-70%的患者有肝大，多为轻到中度增大，少数可达脐下，质坚而不痛，表面光滑，有10%-20%的病例合并肝硬化，系由于肝窦周围血管阻塞及肝窦内髓外造血而引起门静脉血流量增加所致。因肝静脉及门静脉内血栓形成可导致Budol-Chari综合征。 4 原发性肝癌 原发性肝癌中之弥漫型须与结节型肝硬化鉴别。此型原发性肝癌之癌结节呈多发的弥漫性，结节直径多在1-2cm，且又常在肝硬化基础上发展而来。 超声显像鉴别诊断困难不小，其超声显像特点为肝脏形态失常，肝脏常增大而不像典型肝硬化那样肝脏硬化缩小。癌结节形态不规则，边缘毛糙，结节有突破边缘浸润生长之势，其内部回声不均匀，肝内管道系统多有受压移位和绕行，门静脉内可发现癌栓，CDFI显示丰富的血流束，频谱为高速动脉血流。 5 单发低回声小肝癌和肝硬化结节之鉴别 有些肝硬化结节早期超声显像为低回声，原发性小肝癌亦为低回声，特别是当AFP检查为阴性时，两者的鉴别甚为困难。注意观察两者的区别：肝硬化结节边界不清楚，包膜较光滑；肝癌结节边界清楚，包膜回声较高。动态观察可发现肝硬化结节回声可增强，结节大小无变化而肝癌结节可突破包膜呈浸润性生长，结节回声增强，体积增大。CDFI可发现肝癌结节内部和周边彩色血流增多，呈动脉频谱；肝硬化结节血流无改变。 6 脂肪肝、慢性肝炎和其他弥漫性肝病 肝硬化早期与以上疾病超声显像区别不明确，鉴别诊断有很大困难，须结合临床其他检查和超声显像复检动态观察，当然，在超声导向下行肝穿刺组织学检查帮助甚大。 7 其他原因所致的脾大 脾大特别是特发性门静脉高压(斑替综合征)，其病理为肝内窦前性门脉纤维化及门静脉高压，临床表现为脾大、贫血、白细胞与血小板减少、胃肠道出血。晚期血吸虫病亦有窦前性门静脉系统阻塞和高压、脾功能亢进及腹水等表现应注意鉴别。 8 其他原因引起的上消化道出血 如胃和十二指肠溃疡、胃炎等。 9 其他原因所致的腹水 特别是缩窄性心包炎、结核性腹膜炎(年轻女性)，腹膜转移癌及卵巢癌。卵巢癌中有一种假黏液性囊腺癌，常以慢性腹水为主要表现，腹水也为漏出液性质，有时与肝硬化腹水鉴别困难，腹腔镜检查对诊断很有帮助。 10 血吸虫肝病 血吸虫性肝病(肝纤维化)为血吸虫病晚期，习称血吸虫病性肝硬化。人体长期反复大量感染血吸虫尾蚴后，其虫卵不断沉积于肝脏，形成肝脏的病理损害。基本病变是肝内形成慢性和纤维化的虫卵结节和门静脉分支周围的纤维化。由于虫卵体积大于门静脉末梢的口径，故其虫卵主要聚集于肝窦前的小叶间和汇管区门静脉支内引起弥漫性门静脉炎、门静脉周围炎及纤维化形成，最后导致门静脉分支周围纤维化。在汇管区，肝小叶内及门静脉周围增生的大量结缔组织并不向肝小叶内伸展，将正常肝小叶分割改建成假小叶，病变处的肝细胞可被破坏，但并不形成肝细胞再生结节。此两点与小结节性肝硬化的病理表现不同。肝脏因严重纤维化而缩小变硬，肝脏表面不平，有散在较浅的沟纹，其间有大小不等的隆起结节，直径在2-6cm不等，切面可见灰白色条索呈树枝状分布，为结缔组织沿门静脉分支周围的大量增生。由于门静脉分支周围纤维化可在病变较早期便产生窦前型门静脉高压，尤其是胃肠道静脉回流受阻最明显，容易形成胃和食管静脉曲张和脾脏充血性肿大，与门静脉高压相比，肝实质受损程度相对较轻。 参 考 文 献 [1]吕明德，谢晓燕，徐作峰，等.常规超声和超声造影对肝脏局灶性病变定性诊断的有用性评估［J］.中国超声医学杂志，2005，21（12）：924-926. [2]丁 红，王文平，魏瑞雪，等.实时灰阶超声造影和螺旋CT诊断肝肿瘤的比较研究［J］.中国医学影像技术，2004，20(5)：728-730. [3]段红艳，罗葆明，文艳玲，等.低机械指数谐波超声造影在肝脏局灶性病变良、恶性鉴别诊断中的应用［J］.岭南现代临床外科，2005，5（4）：250-252.

由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过39.1℃。

一、诊 断

（一）病史询问要点

详细询问病史，要注意：

1. 诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1～3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。

2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。

3. 热型：

（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。

（2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。

（3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。

（4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。

（5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。

（6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。

（7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。

（8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。

4. 体温升降方式：

骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。

5. 伴随症状

（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。