护理技术档案管理制度

医疗卫生技术档案管理制度一、总则为了规范医院的医疗卫生技术档案管理工作，保证医院的信息安全和医疗质量，提高医疗服务水平，特订立本制度。

二、适用范围本制度适用于医院的医疗卫生技术档案管理工作。

三、档案管理责任1.医院设立医疗卫生技术档案管理部门，负责该部门的一切工作，并配备专业的档案管理人员；2.医院领导层负责医疗卫生技术档案的监督和引导工作；3.医院的各级管理人员是医疗卫生技术档案管理的责任主体，应定期组织档案整理和检查工作，确保档案管理的规范性和有效性。

四、档案管理流程1.档案收集：医院全部与医疗卫生技术相关的文书、记录、报告等应及时收集，由特地人员进行整理和标识，并依照规定的分类归档；2.档案保管：医疗卫生技术档案应依照保密等级划分，存放在特地的档案室内，采取密封、防火、防潮等措施保证档案的安全；3.档案利用：合法授权的人员可以申请利用医疗卫生技术档案，但必需经过严格的审批程序，确保信息的安全和隐私的保护；4.档案借阅：档案管理部门负责档案的借阅，借阅者需提出正当理由，并依照规定填写借阅单，同时承当档案的安全和保密责任；5.档案销毁：医院应依照相关法律法规和规章制度的要求，订立档案销毁计划，定期对旧档案进行销毁，并记录销毁过程。

五、档案管理要求1.档案编号：每份医疗卫生技术档案有唯一编号，便于查找和管理；2.档案分类：医疗卫生技术档案依照疾病和科室进行分类管理，确保档案的有序性和可检索性；3.档案归档：医疗卫生技术档案应由特地人员进行整理和归档，确保档案的完整性和准确性；4.档案备份：医院应定期对医疗卫生技术档案进行备份，以防止档案遗失或损坏；5.档案储存：医疗卫生技术档案应储存在操作系统权限受限、网络安全的服务器中，确保档案的信息安全；6.档案保密：医疗卫生技术档案的保密级别应依据相关法规和规章制度要求确定，并严格掌控档案的查阅和借阅权限；7.档案查阅：医疗卫生技术档案的查阅应经过严格审批程序，查阅人员应遵守保密规定，不得泄露档案内容；8.档案安全销毁：医疗卫生技术档案应在规定的期限内销毁，销毁过程应有专人负责，确保档案的安全性。

护理档案管理制度范文一、制度目的和适用范围1.1 目的本制度的目的是为了规范和管理护理档案，保护患者的隐私权和医疗信息安全，提高护理质量和效率。

1.2 适用范围本制度适用于所有本企业护理人员。

二、定义和术语2.1 定义•护理档案：指记录患者护理过程、护理措施和护理记录的全部材料、信息和电子文档。

•护理人员：指经培训合格，具备护理资格证书的员工。

•患者：指接受本企业医疗服务的个人。

2.2 术语•EMR（电子病历）：即电子医疗记录，指以电子方式记录和存储的患者医疗信息。

三、护理档案管理流程3.1 创建护理档案1.在患者接受护理服务之前，护理人员应创建患者的护理档案，并确保包括以下信息：–患者基本信息（如姓名、性别、年龄、联系方式等）；–患者病历号；–诊断和医疗记录的副本。

3.2 护理记录和监控1.护理人员在护理过程中应及时记录和记录患者的病情、护理措施和效果，确保记录准确、完整；2.护理人员也应根据实际需要对特定患者进行特殊监测和监控；3.护理记录需包含以下内容：–患者基本信息；–护理日期和时间；–护理措施的名称和描述；–护理效果和评估结果；–异常情况和处理措施；–合作医生或其他护理人员的反馈。

3.3 护理档案的存储和保护1.护理档案应妥善存储，并采取适当的安全措施保护患者隐私和医疗信息安全；2.护理档案的存储应满足以下要求：–护理档案应储存在专用的存储区域，确保安全性和保密性；–护理档案的电子版本应采用合适的加密和权限控制措施；–实际纸质档案亦应安全存储，并仅由授权人员访问；–任何护理档案副本的外部传输均应采取安全措施，防止信息泄露。

3.4 护理档案的归档和销毁1.护理档案应按照一定的归档周期进行管理，以便及时提供历史记录和参考；2.档案归档后，应关联到对应的患者信息，并妥善保管；3.护理档案应按照相关规定的时间要求进行销毁。

3.5 护理档案的传递和接收1.护理档案的传递和接收应采取遵循以下准则：–护理档案的传递和接收应使用可追踪和记录的方式；–受训有权限的专业人员应负责护理档案的传递和接收；–传递和接收过程中应确保护理档案的完整性和准确性。

第一章总则第一条为加强医疗卫生档案管理工作，确保档案的完整、准确、安全和有效利用，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国档案法实施办法》及相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位的医疗卫生档案管理工作，包括医疗、护理、医技、行政、财务等各个方面的档案。

第三条医疗卫生档案管理工作应遵循以下原则：1. 完整性原则：确保医疗卫生档案的完整性，不得随意损毁、丢弃、篡改档案。

2. 准确性原则：确保医疗卫生档案内容的准确性，及时纠正档案中的错误。

3. 安全性原则：采取有效措施，确保医疗卫生档案的安全，防止档案丢失、损坏、泄露。

4. 有效性原则：提高医疗卫生档案的利用率，为医疗服务、科研、教学、管理等工作提供有力支持。

5. 规范化原则：建立健全医疗卫生档案管理制度，确保档案管理工作规范化、标准化。

第二章档案分类与归档第四条医疗卫生档案分为以下类别：1. 医疗档案：包括门诊病历、住院病历、手术记录、会诊记录、病理报告、影像学检查报告等。

2. 护理档案：包括护理记录、护理计划、护理评价、护理教育等。

3. 医技档案：包括检验报告、病理报告、影像学检查报告等。

4. 行政档案：包括人事档案、财务档案、设备档案、药品档案等。

5. 财务档案：包括医疗收费记录、报销单据、财务报表等。

第五条医疗卫生档案的归档应按照以下要求进行：1. 归档范围：按照国家档案局、卫生健康委员会等部门的规定，确定归档范围。

2. 归档时间：按照国家档案局、卫生健康委员会等部门的规定，确定归档时间。

3. 归档质量：确保归档档案的完整、准确、安全和有效利用。

4. 归档方式：采用纸质档案和电子档案相结合的方式，实现档案的数字化管理。

第三章档案保管与利用第六条医疗卫生档案的保管应遵循以下要求：1. 保管场所：设置专门的档案保管室，保持档案室温度、湿度适宜，防止档案霉变、虫蛀。

2. 保管设施：配备档案柜、档案架、防潮防尘设备等，确保档案安全。

护士分级管理档案一、概述护士分级管理档案是指根据护士的职称、资历和工作经验等因素，对护士进行分类管理和档案记录的一种管理制度。

该制度旨在确保医疗机构中护士队伍的合理配置，提高护理服务质量，促进护士个人职业发展。

二、档案分类根据护士的职称和资历，将护士分为以下几个级别：1. 初级护士：拥有护士执业资格证书，具备一年以上的护理工作经验。

2. 中级护士：在初级护士基础上，继续深造并通过中级护士资格考试。

3. 高级护士：在中级护士基础上，继续深造并通过高级护士资格考试。

4. 护士长：在高级护士基础上，具备一定的管理经验和能力。

三、档案内容护士分级管理档案应包括以下内容：1. 个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。

2. 学历和资格证书：包括护士执业资格证书、中级护士资格证书、高级护士资格证书等。

3. 工作经历：包括从事护理工作的时间、所在医疗机构的名称和部门等。

4. 职称评定：包括护士职称的评定情况和评定时间。

5. 奖惩记录：包括获得的荣誉和奖励，以及受到的处罚和警告等。

6. 培训记录：包括参加的各类培训和学习的内容和时间。

7. 个人发展计划：包括护士个人的职业发展目标和计划。

四、档案管理1. 档案建立：每位护士在入职时应建立个人档案，并按照规定的格式和要求填写相关信息。

2. 档案更新：护士的个人信息、职称评定、奖惩记录等应及时更新，确保档案的准确性和完整性。

3. 档案保管：护士分级管理档案应妥善保管，确保档案的安全性和机密性。

惟独经过授权的人员才干查阅档案。

4. 档案利用：护士分级管理档案可用于护士个人职业发展的指导和评估，也可用于医疗机构的人事管理和护理队伍的合理配置。

五、档案审核1. 定期审核：医疗机构应定期对护士分级管理档案进行审核，确保档案的准确性和完整性。

2. 不合格处理：对于档案中存在虚假信息或者不符合要求的情况，医疗机构应及时进行处理，包括警告、处罚甚至解聘等。

六、档案保密护士分级管理档案涉及个人隐私和机密信息，医疗机构应制定严格的保密制度，确保档案的安全性和机密性。

一、总则为加强护理技术档案管理，确保档案的完整、准确、系统，提高护理质量，特制定本制度。

二、管理职责1. 护理部负责全院护理技术档案的统一管理，制定档案管理制度，监督、指导各科室护理技术档案管理工作。

2. 各科室护士长负责本科室护理技术档案的日常管理工作，确保档案的完整、准确、系统。

三、档案收集与整理1. 档案收集：护理技术档案包括护理病历、护理记录、护理计划、护理查房记录、护理会诊记录、护理不良事件报告、护理培训记录等。

2. 档案整理：各科室应按照档案管理制度，对收集到的护理技术档案进行分类、整理、归档。

3. 档案鉴定：档案管理人员应定期对护理技术档案进行鉴定，对具有保存价值的档案进行整理、归档。

四、档案保管与利用1. 保管：护理技术档案应存放在通风、干燥、防潮、防尘、防盗、防虫害的专用档案柜中。

2. 利用：护理技术档案仅限于内部查阅、复制、借阅等，未经批准，不得外借、出售或泄露。

3. 查阅：查阅护理技术档案应填写《护理技术档案查阅登记表》，并经科室护士长批准。

五、档案归档与移交1. 归档：护理技术档案应在每月底前完成归档工作，并报护理部备案。

2. 移交：科室护士长应将本科室的护理技术档案在年度终了前向护理部移交。

六、奖惩1. 对认真执行护理技术档案管理制度，档案管理成绩显著的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对违反护理技术档案管理制度，造成档案损坏、丢失或泄露的，将依法追究责任。

七、附则1. 本制度自发布之日起实施。

2. 本制度由护理部负责解释。

3. 本制度如与国家法律法规相抵触，以国家法律法规为准。

医院护理业务技术管理制度一、护理新技术新业务准入制度1、医院护理在新业务的开展、新技术应用之前，应报医院伦理委员会批准，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。

2、在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

3、将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。

4、做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。

5、应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。

6、建立新业务、新技术资料情报档案。

7、护理部应建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、实习进修护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管理规定。

二、护理设备（用具）申报制度1、尽力改善临床护士工作条件。

根据优质、高效要求，适时添置必需的护理用具和设备，减轻护士劳动强度。

2、申请购置程序：首先由科室提出申请，经护理部审核后，再书面报告医疗设备部门统一购置。

3、凡新购进的护理用品需由护理部组织临床试用验证后，再书面报告医疗设备部门，方批准申请购置。

4、护理用品三证的审核工作由医疗设备部门负责。

临床使用质量评价由护理部负责。

三、专科护理门诊申请与管理制度1、专科护理门诊的概念专科护理门诊是在一定专科护理领域，面向社区人群及出院后患者的一种正式的及有组织的健康护理模式。

专科护理门诊的护士是具有高级实践护理资格的专科护士或高级职称以上、在一定专科护理领域有专长的临床护理专家。

服务对象包括患者及有健康护理需要的家人。

护士通过独立工作或得到多个专门小组支持及其他医护人员合作，满足患者的健康服务需求，或转介患者到其他专业医护人员。

护士在专科护理门诊最重要的关键措施是护理治疗学，包括评估、治疗与护理程序、健康教育、指导与咨询及个案管理。

咨询是通过护士、医生或其他专业医护人员的转介而产生。

护理人员技术档案管理制度一、护理技术档案为个人的资料档案，中专护士结束规范化培训后，大专或本科护士获得护师资格证的护理人员需开始填写护理技术人员档案。

二、档案主要为个人填写，护士长评价，科室保管，护理部每年检查评价，作为个人年度评定或职称聘任评定的重要依据。

三、填写要求：1、护士个人记录部分：技术档案、学习进修记录、夜班记录参与教学记录、新业务新技术记录、继续教育学分记录、论文、科研、护理不良事件、学术团体荣誉记录。

2、护士长记录部分：思想道德、年度评级3、护理部进行年度总评，并总结几年的结果作为聘任参考条件四、晋升职称要求1、思想道德评价在“良”以上2、在科室担任与职称相对称的岗位，如护师或以上职称需担任带教、组长等职位。

3、必须保持每年有1-2次院外的学习进修记录，包括本专业医学短期培训班、市护理学会培训班、市护理教育中心培训班、进修、专科护士培训班等均可。

4、护师晋升主管期间，每年参与夜班数量不少于30个以上，累计不少于120个；主管护师到副主任护师期间每年夜班数不少于20个，累计不少于80个。

夜班数不满足要求者，推迟职称的聘用，直到夜班数满为，才开始聘用。

5、每2年必须有1次以上的担任院内教学老师授课记录（如护士大课、内外科护士课等）6、主管护师或以上晋升周期内必须开展一项新业务新技术，并在护理部能查到记录。

7、主管护师或以上每2年必须申报一项市或省级的继续教育项目。

8、年度职称聘任期间，护师聘任主管护师每年一篇交护理部，主管护师到副主任护师在刊物发表3篇或以上论文。

9、每人每年至少需要参与一个学术团体，担任团体管理人员者可加分。

10、护师级人员参与科研项目可加分，主管护师到副主任护师必须以第一责任人负责一个科研项目。

11、积极参加院内外的各项活动，获得荣誉记录者科加分。

12、年度综合评价优秀、专科技能扎实的护士可科室在二级分配方案的护士级别增加系数，年度考核者差评者经护理管理委员会讨论后，科室在二级分配方案的护士级别降低系数。

一、培训背景为加强我院护理档案管理工作，提高护理档案质量，确保护理档案的完整、准确、规范，我院护理部于2023年3月15日组织开展了护理档案管理制度培训。

本次培训旨在提高护理人员对护理档案管理工作的认识，规范护理档案的收集、整理、归档、保管和使用，确保护理档案的合法、合规、安全。

二、培训内容1. 护理档案管理制度概述培训首先对护理档案管理制度进行了概述，介绍了护理档案管理的目的、意义、范围、原则和任务。

2. 护理档案的分类与编码培训详细讲解了护理档案的分类、编码方法和具体操作步骤，使护理人员能够准确识别和归档各类护理档案。

3. 护理档案的收集与整理培训重点讲解了护理档案的收集、整理、归档流程，要求护理人员严格按照规定收集、整理档案，确保档案的完整性和准确性。

4. 护理档案的保管与使用培训对护理档案的保管、使用、借阅、销毁等方面进行了详细讲解，强调护理人员要严格执行档案保管制度，确保档案安全。

5. 护理档案的数字化管理培训介绍了护理档案数字化管理的优势、方法和技术，要求护理人员积极参与数字化管理，提高档案管理效率。

三、培训效果1. 提高了护理人员对护理档案管理工作的认识，增强了档案管理意识。

2. 规范了护理档案的收集、整理、归档、保管和使用，提高了护理档案质量。

3. 促进了护理档案数字化管理，提高了档案管理效率。

4. 为我院护理档案管理工作提供了有力保障。

四、下一步工作1. 护理部将定期组织护理人员参加护理档案管理制度培训，不断提高护理人员档案管理能力。

2. 加强护理档案管理人员的业务培训，提高其业务水平。

3. 完善护理档案管理制度，确保护理档案管理的规范性和有效性。

4. 推进护理档案数字化管理，提高档案管理效率。

总之，本次护理档案管理制度培训取得了圆满成功，为我院护理档案管理工作奠定了坚实基础。

我们将以此次培训为契机，进一步加强护理档案管理，为我院护理工作提供有力保障。

护理档案管理制度
一、护理部设立资料档案室，并制定专人负责管理。

建立健全资料管理制度，
并严格贯彻执行，确保各种资料档案齐全完整。

二、收集资料：应指定专人负责资料的收集工作。

收集的范围除上述资料，
应特别注意流失零星材料的收集。

三、资料登记：资料收集到后应分类做好登记。

登记本的格式可根据需要自
行设计。

四、资料整理：各种资料应建立索引分类、分卷、分档存放并根据分类按年
度装订成册。

零散的资料应单独建立索引，附于书后，以便于查找。

五、资料保管
（一）装订好的档案资料应放在固定的架子上或者柜子里。

不同的资料应放在不同的地方，要有清晰的标记。

资料档案存放处也应建立索引表，便于查找及管理。

（二）档案的排列应按照一定的顺序。

如护理技术资料，可按照年度顺序排列；
护理业务工作档案，可根据项目的不同分别排列。

（三）对有些护理业务工作档案内容，如护理人员的好人好事、出勤、科研成果、论文等，可从护理人员分级管理档案中提取。

（四）资料借阅时应办理借阅手续，并督促借阅人按期归还。

所有的资料不得丢失、涂改或拆散。

六、本制度自2021年xx月xx日起施行。

一、总则为规范护理技术档案的管理，确保护理技术档案的完整、准确、安全，提高护理质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院护理技术档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作。

三、档案管理组织1. 设立护理技术档案管理小组，负责护理技术档案的管理工作。

2. 护理技术档案管理小组由护理部、各科室护士长、档案管理人员等组成。

3. 护理技术档案管理小组负责制定护理技术档案管理制度，组织实施档案管理工作，并对护理技术档案的收集、整理、归档、保管、利用等环节进行监督。

四、档案收集与整理1. 护理技术档案的收集应遵循完整性、准确性、时效性原则。

2. 收集的护理技术档案包括：护理文书、护理记录、护理操作记录、护理质量监控记录、护理不良事件报告、护理人员培训记录等。

3. 护理技术档案的整理应按照档案分类、编目、归档的要求进行。

4. 档案整理过程中，应确保档案的完整、准确、真实。

五、档案保管1. 护理技术档案实行集中保管，设立专门的档案室。

2. 档案室应配备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等设施。

3. 档案管理人员应定期对档案进行清点、检查，确保档案安全。

4. 档案查阅、复制、借阅等手续，需经护理技术档案管理小组批准。

六、档案利用1. 护理技术档案的利用应遵循合法、合规、保密原则。

2. 查阅档案时，需填写查阅登记表，并说明查阅目的。

3. 档案管理人员应严格按照规定提供档案，不得擅自修改、销毁档案。

4. 护理技术档案的利用，应限于医院内部，未经批准，不得对外提供。

七、档案销毁1. 护理技术档案的销毁应严格按照国家有关规定执行。

2. 档案销毁前，需经护理技术档案管理小组批准。

3. 档案销毁时，应由档案管理人员监督，确保档案销毁彻底。

八、附则1. 本制度由护理技术档案管理小组负责解释。

2. 本制度自发布之日起实施。

通过实施本制度，我们将确保护理技术档案的完整、准确、安全，为提高护理质量、保障医疗安全提供有力保障。