护理文书书写基本规范篇一：护理文件记录单书写规范及要求(2022新修订)护理文件书写规范及要求〔2022年修订〕前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2022〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
2.护理文书均可以采纳表格式。
3. 二○一○年七月二十三日起执行。
二、卫生部印发的《2022年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2022〕13号文件精神1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。
2. 鼓舞医院结合实际，采纳表格式的护理文书3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。
三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2022】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
2.住院病历内容包括〔护理部分〕体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
3.自2022年7月1日起执行。
四、《中医医院中医护理工作指南〔试行》护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素养量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施状况。
4.中医护理常规的执行状况和中医护理技术操作状况。
5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观看及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严厉对待，仔细保管。
依据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者平安，现将有关要求和格式规范如下：1. 护理文书应根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
未注册护士、实习同学不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士批阅、修改并签名，实行以下方式署名：老师〔注册护士〕/同学姓名。
2. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重〔病危〕患者护理记录单，均可采纳表格式记录。
〔1〕体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。
〔2〕医嘱单：护士应准时、精确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清楚。
〔3〕手术清点记录单：应在手术结束后准时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。
〔4〕病重〔病危〕患者护理记录单：内容需客观、真实、精确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清楚、标点符号正确。
4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。
5.护理文件书写内容客观、真实、精确、准时、完好，表达患者病情动态及护理的连续性：包括病情观看、中医辩证施护措施实施状况及效果、健康教育、情志护理。
6. 因抢救急危重症，未能准时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面干净，书写清楚，字迹工整，表述精确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，互相统一，避开重复和冲突，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持全都，特殊是反映病情改变和生命体征的数值，必需与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确爱护理记录的真实性和精确性。
二、体温单书写要求及内容一、基本原则：护理文书应根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。
实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士批阅并签名。
3. 病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
4. 楣栏、一般项目栏、特别项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写5. 各项目眉栏和日期填写齐全，精确、规范，无刮、涂、贴等现象二、楣栏1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采纳正楷字书写。
2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从其次页起注明月、日，遇到新的年度或月份开头，则应填写年、月、日或月、日，3.住院天数：自患者入院当天为第1天开头填写，直至出院。
4.“手术〔分娩〕后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术〔分娩〕次日为为第1天，连续记录14天。
如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。
三、40℃～42℃横线之间1.红钢笔在40℃～42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。
2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二非常”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采纳24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。
四、体温的绘制1.体温符号：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。
2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。
3. 物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。
4. 若体温不升〔低于35℃〕，则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。
下次篇二：护理文件书写基本规范与管理制度护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1. 护理文件书写应当客观、真实、精确、准时、完好。
2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。
4. 实习、进修与未取得执业答应证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士批阅、修改并签名准认。
5. 修改：原则上不能修改。
若书写过程中消失错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保存原记录清晰、可辨。
不行采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6. 护士长常常检查护理人员护理文件书写质量，准时订正书写中存在的问题。
7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完好。
8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单〔含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单〕、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特殊记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的凹凸直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观看记录过程，也表达了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者供应直接护理服务，亲密互患关系，提高护理质量，保障护理平安，依据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》〔卫医政发[2022]7号〕、《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》〔卫医政发[2022]11号〕、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》〔卫医政发[2022]125号〕及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采纳表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。
二、护理病历书写应当客观、真实、精确、准时、完好、规范。
三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。
书写过程中消失错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保存原纪录清晰、可辨，不行采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达精确，语句通顺，标点正确。
五、护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
六、护理文书应当根据规定有内容书写，并由相应的护理人员签名。
实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书，应当经过我院注册护士批阅并签名。
七、护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。
八、护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录，页码用阿拉伯数字表示。
九、因抢救急危患者，未能准时书写护理病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记时间。
十、病室交班报告本由病区保存一年，翻身卡、体温记录单由病区保存一个月，长期医嘱执行单由病区保存三个月。
其次章体温单书写一、体温单为表格式，以护士填写为主，主要用于记录患者的生命体征及有关状况。
内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试结果、页码等。
门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、科别、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体重、身高、页码〔门、急诊护士测量的体温、脉搏、呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上〕；病房护士填写入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、皮试结果等。
二、用蓝黑墨水笔填写眉栏及项目栏各项。
三、日期的填写方法：第一周第一天填写XX年XX月XX日，如“2022-01-06”，其余6天只写XX日入“18”。
遇到新的月份或年份的第一天，应填写月、日；年、月、日，如“05-03”、“2022-02-21”。
每周第一天只写月、日，如“05-18”。
四、入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等状况的填写方法1、在体温单40℃-42℃之间的相应时间格内用红笔纵行填写相应项目，如“入院于XX时XX分”、“死亡于XX时XX分”、“分娩于XX时XX分”、“手术”、“转XX科”、“外出”、“出院”、“请假”等，时间用24小时制表示，转科由转入科室填写。
