2018年病历合格率统计表

2018年门诊病历质量持续改进一、基本情况2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门诊医生门诊病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我院门诊病历合格率目标值为≥95%。

（如表1、图1）。

2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（表1）2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（图1）0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%八月九月十月十一月十二月2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况（图2）50100150200250八月九月十月十一月十二月二、不合格门诊病历构成1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。

包括现病史重点不明确或容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。

2、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。

具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴別意义的阴位性体征、阳性体征描述欠规。

3、不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠规，口服药无用法或按说明书服用;对进行有创性检查治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字;患者拒绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写,而无患者或家居签字。

不合格病历中无主诉或主诉描述不规多数表现为写了主要症状而无发病时间。

三、不合格门诊病历缺陷原因分析1、高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。

与三甲医院相比,我院医生的数量远远不足,此外，我院的分级就诊转诊等制度还未宗全落实，门诊出诊医生每天面对大量的患者,在书写门诊病历时不得不追求速度严造成门诊病历记载简单字迹潦草。

晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。

中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
38
交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
晋江市医院住院病历评分标准
救
的、必须进行的检
晋江市医院住院病历评分标准
项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。

抢救
医嘱应及时补记。

晋江市医院住院病历评分标准
目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
晋江市医院住院病历评分标准
及一
上级医师对患者是
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
晋江市医院住院病历评分标准
点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
晋江市医院住院病历评分标准
（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
晋江市医院住院病历评分标准
或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。

病案首页各项信息填写正确率统计图根据《病历书写手册》住院病案首页部分项目填写说明对终末病历进行抽查，3—5月份各科室病案首页各项信息填写正确率统计详见下图，3月份（图1）内三科、妇产科正确率最高，达100%，内一科次之，达90%，因康复科未使用新病案首页，3月份平均正确率较低，只达51%；4月份（图2）妇产科正确率最高达89%，内一科次之，达88%，4月份总平均率55%仍较低，因康复科未使用新病案首页；5月份（图3）五官科正确率最高，达100%，内三科次之，达90%，5月份平均正确率达77%。

3到5月正确率呈上升趋势，但仍未达《二级甲等综合医院评审》标准“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，为病案首页各项信息填写正确率持续提高，针对存在问题，做出以下整改措施：1、要求科室加强学习《XXXXXXX病历书写手册》住院病案首页部分项目填写说明；2、要求科室质控员严格把关病历质量，杜绝病案首页缺项、无签名情况发生；3、严格按“XXXXXXX医疗文书书写规定”执行，在诊疗过程中书写医疗文书（包括医疗、护理、医药、医技文书）必须填写完整，要求有项必填，如在医疗质量考核中发现有空项的每项扣50元。

0%20%40%60%80%100%120%3月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率90%75%100%22%0%10%67%100%0%43%图 2 0%20%40%60%80%100%4月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率88%60%74%86%0%17%29%89%50%57%0%20%40%60%80%100%120%5月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率80%86%90%70%70%80%80%80%30%100%医 务 科2013年6月10日。

XXX市人民医院质控分析简报（2018年1-6月）一、医疗服务能力评价（一）2018年1-6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比表 1 出院人数我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。

表 2 CMI我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。

表 3 平均住院费用我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。

表 4 平均药品费用我院平均药品费用1-6均低于云南省二级综合医院平均水平。

表 5 耗材费占比我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。

表 6 时间指数我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。

表7 费用指数我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。

（二）XXX州二级综合医院2018年1-6月DRGs统计报表在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五，为15172人。

在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五，为14683.62。

在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三，为0.9678。

在XXX州11家二级综合医院中，我院平均住院天数排第三，为7.05天。

在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一，为4143.04元。

在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高，排第十一，为1037.98元。

在XXX州11家二级综合医院中，我院平均耗材排第六，为347.66元。

在XXX州11家二级综合医院中，我院DRGs组数排第三，为440。

在XXX州11家二级综合医院中，我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96。

在XXX州11家二级综合医院中，我院费用指数排第十，为0.88。

（三）我院2018年1-6月DRGs统计表(医院各科室)2018年1-6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科），其次为內二科、外二科。

2018年1-6月我院所有临床科室中出院病例数最高为妇产科內二科，其次为内二科、内一科（呼吸重点专科）。

自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用摘要：目的：本次研究的目的在于利用自制的《病历归档统计表》来加强科室出院病历的七日归档率。

方法：在研究过程中，研究人员采用了自制《病历归档统计表》对病历展开了归档统计登记和管理工作，并且收集了使用该表之前和之后数月的出院病历，对病历的平均七日归档率展开了统计，在统计完成后将使用该表前的病历七日归档率设定为对照组、使用后的为观察组，进而展开对比。

结果：在利用《病历归档统计表》之后，科室的病历平均七日归档率从使用之前的64.3（±23.4）%大幅度提升到了100（±0.0）%。

结论：在利用《病历归档统计表》后科室的病历平均七日归档率呈现出了大幅度提升的趋势，加之《病历归档统计表》制作方便，因此值得展开大规模推广。

关键词：自制病历归档统计表；病历归档率；病历管理病历作为对患者患病情况、治疗过程以及用药内容进行记录的重要档案内容，其对于临床医疗、医学科研、病情预防、医学教学、医疗资料管理以及后续法律纠纷等工作都会带来非常重要的帮助，因此将病历档案进行及时归档对于提高医疗水平有着非常重要的意义，同时也是促进医院整体服务和运营质量的关键措施。

目前大多数医院所采用的病历归档标准基本要求平均七日归档率要达到100%，不过由于传统病历归档工作存在一系列问题，因此病历的平均七日归档率也相对较低。

而随着现代电子病历系统的进一步推广、医护人员的配合、病案管理人员和临床科室的沟通流畅，病历回收工作也更加便捷。

为了能够进一步提高病历回收归档工作的效率和效果。

不过在实际应用的过程中，本科室医务人员之间的配合依然存在一系列问题，很多医护人员会存在出院病历漏整理、上级医护人员审签不及时等问题，进而导致本科室七日归档率相对较低。

为进一步提高科室的七日归档率，本科科室在2021年9月开始利用科室自制的《病历归档统计表》对病历归档工作展开统计管理，在启用《病历归档统计表》之后，科室的病历七日归档率得到了显著提升。

泰安市病案质控中心住院病历质量评价标准（2018年版）（100分）、病案首页5分二、入院记录20分三、病程记录30分病程记录三病程记录四、围手术期管理15分五、出院（死亡）记录5分六、医嘱单、辅助检查报告单及体温单10分七、知情同意书10分八、书写基本要求5分一、使用说明：1、本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》、《山东省中医住院病历质量评价标准》制定。

2、本评分表适用于终末病历和运行病历质量评价。

3、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

4、终末病历评价总分100分，甲级病历〉90分，乙级病历76—90分，丙级病历W75分。

运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

5、表中所列单项否决项共计39项，缺入院记录、手术记录、出院记录、重要知情同意书者直接扣25分，其余单项否决扣10 分/项；存在三项单项否决所列缺陷者，直接为丙级病历。

6、每一书写项目内扣分采取累加的积分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

7、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

8、本标准于2018年5月份修订，2018年6月份试行，自2018年7月1日起正式执行。

二、单项否决项目：1、首页主要信息未填写（患者主要信息）；2、未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写；3、死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误；4、缺入院记录/再（多）次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录（无执业医师资格者书写视为缺如）；5、未在患者入院24小时内完成入院记录；6、入院记录中无初步诊断；7、入院记录缺患者或家属签名；8、缺首程或未在入院8小时内完成；9、首程中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者；10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；11、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；12、无有创诊疗操作（包括介入）记录，或非操作者签名；13、死亡患者无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成；14、缺病重（病危）患者护理记录；15、经阴道分娩者无产程记录或产程记录有严重错误；16、产科分娩者无新生儿出生记录，新生儿出生记录无新生儿足印或产妇手印；17、经阴道分娩者无分娩记录；18、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；19、手术者越级实施手术；20、重大手术者无重大手术审批表（签字）；21、非计划再次手术者无非计划再次手术审批表（签字）；22、III级及以上择期手术或新开展的手术无术前讨论，或手术者未参加；23、无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成；24、手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）；25、缺麻醉记录单；26、缺手术安全核查记录；27、缺手术风险评估表；28、缺手术清点记录；29、缺出院记录或未在规定时间内完成出院记录（出院后24小时内）；30、缺手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、介入诊疗、放化疗等知情同意书，或无患方或医师签名；31、无患者拒绝诊疗意见书，或无医患双方签名；32、缺自动出院意见书，或无医患双方签名；33、缺病危通知单，或无医患双方签名；34、缺授权委托书，或无委托人、代理人签名；35、缺拒绝（同意）尸检知情同意书，或无医患双方签名；36、缺医患沟通记录单，或无医患双方签名；37、其他需要告知的情况而无知情同意书；38、涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误；39、在病历中模仿他人或替他人签名。

2018上海地区病历质量考核标准一、背景介绍1.1 为了提高医疗质量，规范医疗行为，保障病患权益，上海地区制定了病历质量考核标准。

1.2 病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系至关重要。

二、考核内容2.1 病历书写规范2.1.1 病历应使用规范的医学术语，不得使用缩写或口头用语。

2.1.2 病历书写应清晰、工整，不得涂改或涂抹。

2.1.3 签名、日期等必须完整，不得有空缺或模糊。

2.2 病历内容完整2.2.1 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。

2.2.2 诊断过程和治疗方案应详实、合理，一切内容应当真实可信。

2.3 病历保密2.3.1 医生及医务人员应严格遵守医疗保密原则，不得泄露患者隐私信息。

2.3.2 病历必须存放在医院指定的位置，不得随意带出医院或丢失。

三、考核方法3.1 笔试3.1.1 对医生进行笔试，考察其对病历书写规范、医学术语使用等方面的基本水平。

3.1.2 考试形式包括选择题、填空题、判断题等，考察范围涵盖常见病症、急救知识等。

3.2 实地考察3.2.1 对医生的临床实际操作进行考核，重点关注医生在实际操作中是否能够严格执行病历书写规范、保密原则等。

3.2.2 在考核中，采取突击检查的形式，对医生进行实地观察和指导，及时发现和纠正问题。

四、考核标准4.1 笔试合格标准4.1.1 笔试合格分数线为80分，考生需在规定时间内完成考试，并取得符合标准的分数。

4.1.2 对于未能通过笔试的医生，需接受进一步培训和教育，并在规定时间内参加补考。

4.2 实地考察合格标准4.2.1 医生在实地考察中需严格按照医疗规范操作，对病历书写、保密措施等方面没有问题。

4.2.2 假如医生在实地考察中被发现存在违规行为，将会被追究相应责任，并接受相应的惩罚措施。

五、考核意义5.1 对医生5.1.1 有效提高医生的病历书写水平和医疗质量，提升医院整体形象和医生专业素养。

医院住院病历质量检查评分表（2018版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。

2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。

3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。

4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。

5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。

6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。

7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。

8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。

浙江省病历质控中心制订检查者检查日期高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气。

2018病历书写基本规范在医疗领域，病历的书写是一个非常重要的环节，它不仅仅是医生记录病情和治疗过程的手段，更是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。

2018年的病历书写基本规范已经颁布，为医生们规范了病历书写的标准，下面我们来了解一下这些规定。

一、基本信息病历总体分为三个层次，第一层是基本信息，主要内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊日期和科别等信息。

这些信息非常重要，可以明确患者的身份和病历记录的时间，是病历的起始点。

二、主诉第二层是主诉，主要是患者自己陈述的症状和不适，这是医生进行初步诊断的重要依据。

在书写主诉时，需要注意语言简洁、明确、具体、客观，并避免使用模糊、含糊和不规范的词语，如“疼痛”、“不舒服”、“严重”等。

三、现病史第三层是现病史，主要是医生根据患者主诉进行的详细询问和检查，包括病程、症状、体征、辅助检查结果等，是医生进一步明确诊断和制定治疗方案的重要资料。

在书写现病史时，需要遵循详实、准确、客观的原则，同时要注意避免冗长、重复和不必要的内容。

四、既往史第四层是既往史，主要是患者以往的疾病史、手术史、过敏史、病因等。

这些资料可以帮助医生进行系统性的分析和判断，并制定出最适合该患者的治疗方法。

在书写既往史时，需要遵循简明、完整、准确、客观的原则，同时要注意避免遗漏和混淆。

五、体格检查第五层是体格检查，主要是医生对患者进行各项生理和功能检查的结果，包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统和皮肤等。

体格检查是医生判断疾病状况和制定治疗方案的重要依据，因此在书写时需要遵循分部、点位、概要、清晰的原则。

六、辅助检查第六层是辅助检查，主要是医生对患者进行各项生化、影像学、病理学、微生物学等检查的结果。

在书写辅助检查结果时，需要注意数据的准确性、具体性、科学性和可比性，同时也要遵循简明、客观、概要、清晰的规则。

七、初步诊断第七层是初步诊断，主要是根据患者主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查等所有信息综合判断所得出的初步诊断结果。