甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程

甘露醇应用指南导读：甘露醇是我们临床应用非常多的一种药物，今天我们来看甘露醇在应用于降低颅内压的一些问题。

甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。

一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。

常用剂量为0.25-0.5 g/kg.次成人一次用量。

但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：⑴ 使脑水肿加重甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障（BBB）的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。

对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。

临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。

5-7次后水肿反而加重。

⑵ 颅内压反跳明显当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。

⑶ 颅内再出血加重以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。

除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。

甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。

其脱水剂的应用原则是：(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。

脑出血患者得xx 应用急性脑出血发病后脑体积增大、重量增加，发生脑水肿，或脑脊液增多，导致颅内压增高，脑疝形成，甚则危及生命。

脱水就是急性出血性脑卒中重要得治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。

常用药物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。

根据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用得发生。

甘露醇、甘油极少被代谢，且透过血脑屏障极慢，尤其就是对血脑屏障尚未受损得细胞毒性脑水肿得患者，出现反跳现象少［1］。

河北大学附属医院中西医结合科杨光福脑出血发生于基底节附近约占80%，其次发生在脑干与小脑约占20%，其分型［2］通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型得划分。

考虑到CT技术已较普遍应用，且能早期及时诊断、并可明确血肿得位置及范围，而血肿得部位及大小与预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。

临床主要就是根据出血得部位、血肿大小、破人脑室与否、累及中线结构得程度来进行分型，结合脑部受损征象而选择治疗方法。

由于血肿得位置、大小及继发脑损害得差别，治疗得主要措施也有不同。

血肿小且无明显颅内压增高得，基本上就是内科得基础治疗。

伴发脑水肿、颅内高压症得患者，则需积极而合理得脱水治疗。

对血肿大、中线结构移位明显者．大多需要手术治疗。

对于重症脑出血，治疗挽救得核心就是水肿区，主要就是减轻缺血水肿性损害，尽可能恢复脑功能。

依据血肿得部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害、以及技术条件等，可选择手术方式治疗。

有时抢救重症患者．则应紧急手术、在发病6h 内早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率而获得较好得疗效。

脑出血量计算公式：血肿量二长＞宽＞层面数xn6。

颅内出血体积〉60cm3时，深部出血死亡率为93%,脑叶出血死亡率为71%;出血体积30〜60 cm3时，深部出血死亡率为64%,脑叶出血死亡率为60%,小脑出血死亡率为75%;出血体积V 30 cm3时，深部出血死亡率下降为23%,脑叶出血死亡率下降为7%,小脑叶出血死亡率为57%［3］。

甘露醇的应用在重症脑梗塞和脑出血的急性期,由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高,随时危及病人的生命,因此,降颅压治疗显得尤为重要。

由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南,基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物?如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。

临床上最常应用的是高渗脱水治疗,简单实用,其目的是使脑组织脱水,减少正常脑组织的容积,为成功治疗赢得时间。

从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟,往往在20~60分钟颅内压下降至最低限度。

颅内压下降的程度和持续时间取决于:(1)能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积;(2)血脑屏障破坏所占的比例;(3)用药前颅内的初压力;(4)使用的降颅压药物剂量和给药速度。

甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物,两者各有利弊。

甘露醇是单糖,在体内不被吸收,代谢上无活性,绝大多数以原形从肾脏排出,是渗透性利尿剂。

它通过提高血浆胶体渗透压,使脑组织内水分进入血管内,脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的,降颅压速度快。

快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用,30~60分钟达到高峰,可维持3~8小时,半衰期为100分钟。

因此,根据病人病情每日可用3~6次,每次用量按0.25~1.0g/kg酌情给药(250ml含50g)。

甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害,甚至导致急性肾功能不全;同时由于影响水电解质的重吸收,大量电解质从尿液中丢失,使血电解质发生紊乱。

对立即需要降颅压的病人,如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据,应首选甘露醇。

甘露醇可迅速发挥降压效果,对急性脑疝的抢救非常有效,但停药后会很快出现反跳(颅内压又恢复到用药前的水平),需要重复使用。

由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效,对一些心功能不全的病人,可以给1/3或1/2量的甘露醇,但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。

令临床医生困惑的是,在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。

甘露醇规范应用1 甘露醇的药理机制和特点及副作用：20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。

为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。

甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。

所以甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。

由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。

使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。

甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。

甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。

一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。

常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。

但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭等。

2 脑出血时甘露醇的作用机制及时机选择：随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿进行性扩大者比例较高。

血肿的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。

从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需2～6小时。

在这段时间内应用甘露醇是危险的。

因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，并可能酿成恶果。

但不能一概而论，要密切观察颅内压的动态变化，根据具体情况使用。

一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎，只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。

所以，我国药典和甘露醇药物说明均注明“活动性脑出血禁用”⑴使病灶区脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。

甘露醇在脑出血治疗中的应用及相关注意事项作者：周民来源：《健康必读·下旬刊》2012年第12期【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0401-01脑出血是神经外科常见的急症，而甘露醇是治疗脑出血时常用的药物，所以甘露醇的正确使用非常重要，现将临床体会总结如下，与大家共同讨论。

1.甘露醇的药理机制和特点1.120%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。

为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。

甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。

所以甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。

由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。

使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。

甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。

1.2甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。

一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。

常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。

2甘露醇的应用误区：⑴只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。

⑵不了解颅内压，甘露醇用量过大。

⑶甘露醇用时过长。

⑷甘露醇静点，越快越好。

⑸脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。

⑹甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。

3.甘露醇应用的临床总结3.1根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。

并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。

出血性脑卒中患者如何使用甘露醇甘露醇在医药上是良好的利尿药，降低颅内压、眼压及治疗肾药、脱水药、食糖代用品，也用作药片的赋形剂及固体、液体的稀释剂。

甘露醇注射液作为高渗透降压药，是临床抢救特别是抢救脑部疾病常用的一种药物，具有降低颅内压药物所要求的降压快、疗效准确的特点。

甘露醇注射剂为20%的甘露醇溶液，每瓶250毫升，含有甘露醇50克，每次1瓶，静脉滴注，滴速为每分钟10毫升，每8小时左右可重复给药。

当患者衰弱时，剂量应减小至每千克体重用药0.5克，注意监测肾功能。

甘露醇注射液的不良反应以水和电解质紊乱最为常见：①快速大量静脉注射甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多，导致心力衰竭、稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；②不适当地过度利尿导致血容量减少，加重少尿；③大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。

其他不良反应有寒战、发热；排尿困难；血栓性静脉炎；甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死；过敏引起皮疹、尊麻疹、呼吸困难、过敏性休克；头晕、视物模糊；高渗引起口渴；甘露醇肾病主要见于大剂量快速静脉滴注时,其机制尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤，临床上出现尿量减少，甚至急性肾衰竭。

渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。

甘露醇的禁忌证有：①已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担；②严重失水者；③颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外；④急性肺水肿,或严重肺淤血。

甘露醇除做肠道准备用，均应静脉内给药。

甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。

当甘露醇浓度高于15%时,应使用有过滤器的输液器。

根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。

使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。

甘露醇甘露醇注射液说明书2017年06月18日请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】通用名称：甘露醇注射液英文名称：Mannitol Injection汉语拼音：Gɑnluchun Zhusheye【成份】本品主要成份及其化学名称为：D-甘露糖醇。

化学结构式：分子式：C6H14O6分子量：182.17辅料为：注射用水【性状】本品为无色的澄明液体。

【适应症】（1）组织脱水药。

用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。

（2）降低眼内压。

可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。

（3）渗透性利尿药。

用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。

亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。

（4）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。

（5）对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。

（6）作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。

（7）术前肠道准备。

【规格】250ml：50g 【用法与用量】1．成人常用量（1）利尿。

常用量为按体重1～2g/kg，一般用20%溶液250m1静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时30～50m1。

（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。

按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。

当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。

严密随访肾功能。

（3）鉴别肾前性少尿和肾性少尿。

按体重0.2g/kg，以20%浓度于3～5分钟内静脉滴注，如用药后2～3小时以后每小时尿量仍低于30～50ml，最多再试用一次，如仍无反应则应停药。

已有心功能减退或心力衰竭者慎用或不宜使用。

（4）预防急性肾小管坏死。

先给予12.5～25g，10分钟内静脉滴注，若无特殊情况，再给50g，1小时内静脉滴注，若尿量能维持在每小时50m1以上，则可继续应用5%溶液静滴；若无效则立即停药。