无黄疸型胰头癌29例临床诊治分析

16Alzheimers＇cation and training 2012［EB /OL ］.Available from ：http ：//.au /south-australia /education--training-in-sa.aspx.17Brodaty H ，Cumming A.Dementia services in Australia 〔J 〕．Int J Ger Psych ，2010；25（9）：887-95.18Goode B ，Booth G.Dementia care 〔M 〕.London ：Hodder Education ，2012：50-84.19Nasso J ，Celia L.Dementia care ：inservice training modules for long-term care 〔M 〕.NY ：Thomson Delmar Learning ，2007：265-311.20Bradley S ，De Bellis AM ，Guerin PB ，et al .Ｒe-enacted case scenarios demonstrate person-centred care in dementia for undergraduate health-care students 〔J 〕．Edu Gerontol ：An Int J ，2010；36：1-15.21De Bellis A ，Bradley S ，Wotherspoon A ，et al .Come Into my world-how to Interact with a person who has dementia ：an educational resource for undergraduate healthcare students on person-centred care 〔M 〕.Ade-laide ：Flinders University ，Hyde Park Press ，2009：15-28.22Wang G ，Cheng Q ，Zhang S ，et al .Economic impact of dementia in de-veloping countries ：an evaluation of Alzheimer-type dementia in Shang-hai ，China〔J 〕．J Alzheimer Dis ，2008；15（1）：109-15.23Sousa ＲM ，Ferri CP ，Acosta D ，et al .The contribution of chronic disea-ses to the prevalence of dependence among older people in Latin Ameri-ca ，China and India ：a 10/66dementia research group population-based survey〔J 〕．BMC Geriatrics ，2010；10：53-65.24Wei X ，Zakus D ，Liang H ，et al .The Shanghai case ：a qualitative eval-uation of community health reform in response to the challenge of popu-lation ageing 〔J 〕．Int J Heal Plan Manage ，2005；20（3）：269-86.25Hsueh KH ，Hu J ，Clarke-Ekong S.Acculturation in filial practices a-mong US Chinese caregivers 〔J 〕．Qualita Health Ｒes ，2008；18（6）：775-85.26Department of Health and Ageing.Ageing and aged care in Australia 〔Ｒ〕.Canberra ，2008.27Furlong KE ，Wuest J.Self-care behaviors of spouses caring for signifi-cant others with Alzheimer＇s disease ：the emergence of self-care worthi-ness as a salient condition 〔J 〕．Qualitat Health Ｒes ，2008；18（12）：1662-72．〔2012-11-09收稿2013-07-10修回〕（编辑赵慧玲/张慧)胰腺癌治疗的研究进展丁雷张平（吉林大学第一医院肝胆胰外科，吉林长春130021）〔关键词〕胰腺癌；治疗〔中图分类号〕Ｒ657.5〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2014）08-2298-03；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2014.08.139通讯作者：张平（1964-），男，教授，主要从事肝胆脾胰肿瘤临床与基础研究。

2009年医师资格考试实践技能考试内容调整后，第一考站病史采集和病例分析内容不变，项目增加。

病史采集新增加腰背痛及泌尿系疾病，病历分析部分的测试病种由29个增加到51个，增加了76%的内容。

病例分析考试时间和试题分值也做了调整，考试时间由原11分钟延长为15分钟，分值由20分调整为22分。

新大纲中增加的B超部分，在病例分析中作为辅助检查的形式进行考核。

按照2009《医师资格考试实践技能考试实施方案》，第一站的病例分析部分，共从51个要求的病例中抽取一个病例。

这一部分如果诊断答错，将会丢失这宝贵的22分。

下面按2009新大纲顺序列出病历分析的诊断关键词帮助考生快速写出诊断。

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘（新加内容）青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH<7.35 酸中毒pH>7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常（新加内容，助理不考）青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗①V1－V6广泛前壁心梗②V1－V3前间壁心梗③V3－V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、A VF下壁心梗中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭（新加内容）高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰（十二）心脏瓣膜病（新加内容）例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全（十三）休克（新加内容）出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎（新加内容）饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化（新加内容）中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染（修改内容）Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二十一）急性胰腺炎（新加内容）暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤+血尿=肾外伤（二十五）腹外疝（新加内容）老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考) 发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大（二十七）细菌性痢疾脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病（新加内容）发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染（修改内容）已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎病例分析的第三十一个病例到第五十一个病例请查阅6月8日的健康报第六版或直接登陆登陆健康报网（）查阅。

肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。

患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。

2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。

既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。

神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。

肠鸣音甚弱。

化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。

腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。

肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。

一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。

为进一步明确诊治，转我院。

患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。

胰腺癌病情说明指导书一、胰腺癌概述胰腺癌（pancreatic carcinoma/cancer）是指发生于胰腺的癌症，主要源于胰腺导管上皮及腺泡细胞，是一种常见的恶性肿瘤。

胰腺癌的确切病因尚不明确，但长期大量吸烟、大量饮酒、高脂质和高蛋白饮食、接触某些化学物质，患有慢性胰腺炎、糖尿病等因素都可增加患病风险。

患者早期症状常不明显，随着病情的进展可有腹痛、腹泻、食欲减退、体重减轻、乏力等症状。

早期胰腺癌可通过手术治疗治愈，晚期胰腺癌预后较差，生存时间短。

英文名称：pancreatic carcinoma/cancer。

其它名称：无。

相关中医疾病：㿂积。

ICD疾病编码：暂无编码。

疾病分类：暂无资料。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：父母患病，子女发病风险增大。

发病部位：胰腺,腹部。

常见症状：腹痛、腹泻、食欲减退、体重减轻、乏力。

主要病因：确切病因尚不明确，长期大量吸烟、大量饮酒、高脂质和高蛋白饮食、接触某些化学物质等可增加患病风险。

检查项目：血液生化检查、肿瘤标志物检测、基因检测、X线钡餐造影、B型超声、CT、经内镜逆行胆管造影、磁共振胰胆管造影、选择性动脉造影、超声内镜检查、细胞学或组织活体检查、正电子发射计算机断层成像。

重要提醒：一经发现，应积极配合医生治疗，延长生存周期。

临床分类：1、根据发病部位分类（1）胰头癌：最多见，约占60%～70%。

（2）胰体尾部癌：占20～25%。

（3）全胰癌：约占5%～10%。

2、根据组织起源分类根据WHO分类，胰腺癌病理分型按照组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，其中上皮来源的肿瘤包括来自于上皮、腺泡细胞和神经内分泌细胞的导管腺癌、腺泡细胞癌和神经内分泌肿瘤及各种混合性肿瘤。

二、胰腺癌的发病特点三、胰腺癌的病因病因总述：胰腺癌病因目前尚不明确，但长期大量吸烟、大量饮酒、高脂质和高蛋白饮食、接触某些化学物质，患有慢性胰腺炎、糖尿病等不良因素可能增加患病的风险。

胰腺癌１６４例治疗临床探讨作者：郑茂松许东兴蒋羽林杰成来源：《海峡科学》2007年第08期【摘要】目的：通过分析我科近8年的胰腺癌治疗情况,探讨提高胰腺癌诊断和治疗水平的方法。

方法：回顾性分析我科1995年1月至2003年3月计164例胰腺癌的治疗情况,男122例,女42例,中位年龄是62岁(36~82岁);同期本科收治手术病人6054例,占同期病人总数的2.7%;胰头癌102例,占病人总数的62%。

分析了胰腺癌发病的主要症状、围手术期的管理、就诊时的病期情况、治疗方法的选择。

结果：本科住院的164例病人中施行手术者62例,手术率38%,围手术期死亡率6.4%(4/62)，62例外科手术病人中,手术切除率56%(35/62), 1和3年的生存率分别为81%和35%。

结论：加强对本病生物学规律的认识,做到早期诊断、合理选择治疗手段,是提高疗效的根本办法。

【关键词】胰腺肿瘤外科手术切除胰腺癌的发病近年有明显上升的趋势,现已成为威胁我国人民健康的常见恶性肿瘤，胰腺外科近年虽已有明显的进步,但胰腺癌的疗效仍不令人满意，国内外资料显示,胰腺癌的5年生存率仅为5.0%-11.1%,是预后最差的肿瘤之一[1-2]。

现将我院肿瘤外科164例胰腺癌诊治效果报告如下：1 资料和方法1.1一般资料。

我科1995年1月至2003年3月共计收治胰腺癌164例,男122例,女42例,男女比例为2.9：1，中位年龄是62岁(36~82岁);年龄大于60岁者占66%(109/164)，同期本科收治手术病人6054例,占同期病人总数的2.7%;胰头癌102例,占病人总数的62%。

1.2辅助检查情况。

全部病例均经普通B超或彩色B超检查及CT扫描，MR检查58例，ERCP检查8例，PET-CT检查5例，CEA或/和CA19-9检查159例。

62例行外科手术治疗的均有组织学诊断，其中胰腺嚢腺癌4例，粘液腺癌2例，导管腺癌56例。

1.3临床表现。

胰头和壶腹周围癌手术治疗50例疗效观察【摘要】目的探讨胰头与壶头周围肿瘤手术的临床治疗效果。

方法分析50例癌症患者的手术治疗效果，其中胰头癌患者32例，壶腹部癌18例。

结果50例患者中，胆总管下端肿瘤多为恶性肿瘤，术后死亡率很高（100%）。

壶腹周围的癌症多为良性肿瘤，术后生存率较长，且不易复发。

胰头癌与壶腹癌手术治疗后的生存率具有明显的差异，因而具有统计学意义（82=677，p005），因而具有可比性。

观察两组在术后1年内的死亡与存活情况。

12 手术方式32例胰头癌患者均采用胰腺、十二指肠切除术（wipple）［3］，切除范围：胰头、十二指肠、胆囊、远端胃、胆总管、空肠上段、及胰头钩突；由于癌肿会向淋巴结转移，因此需清除周围淋巴组织。

切除癌肿后，重建胰、胃、空肠、胆囊等；16例壶腹周围癌患者均采用十二指肠切除术。

切除范围：十二指肠；手术十分顺利，术中无一例患者死亡。

2例患者采取保留幽门的胰十二指肠切除术。

13 统计学方法本研究采用的统计软件为spss 120，所有数据均使用卡方（82）进行检验，p十二指肠癌>胰头癌>壶腹部癌。

因此，壶腹周围的癌肿建议采取手术治疗，而胆总管下端的癌症手术治疗效果不好，建议采取保守治疗。

3 讨论胰头癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率有逐年上升的趋势［4］，在美国这种消化系统癌症已经成为位居第四位的癌症杀手。

从临床诊断来看，胰头癌会导致胰头出现不同程度不规则的增大，导致胰头结构变异，胰头处出现小型局部突起，分叶状结构消失。

从本研究结果来看，32例胰头癌患者的临床ct诊断均出现不同程度的胰头增大，胰头失去正常结构与形态。

其中17例患者伴随出现肝内外胆的不同程度的扩张，10例患者出现主胰管不同程度的扩张。

壶腹部周围癌尽管多数不是恶性肿瘤，但是如果不及时发现，也会导致肿瘤恶化，危及患者生命。

壶腹周围癌在早期并不存在明显的临床症状，诊断主要依靠的是医生的经验与仪器检查。

无黄疸型胰头癌外科治疗的临床分析【中图分类号】r736 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)09－0020－02【摘要】目的探讨无黄疸型胰头癌外科治疗的临床特点。

方法回顾性分析近十年我院收治的胰头癌患者63例，根据有无黄疸症状，将病例分为黄疸组、无黄疸组。

统计两组在症状、体征、实验室检查、影像学检查、疗效及预后等方面的差异。

结果凡上腹部胀痛不适、烧灼、纳差、消瘦、恶心、呕吐等症状，经治疗不见好转或加重，应进行b超筛选，如发现胆、胰管扩张，胰头增大或肿块阴影者，进一步行ercp、ct或b超引导下穿刺细胞学检查。

结论无黄疸型胰头癌患者可提高切除率并延长生存期。

【关键词】无黄疸型胰头癌；外科；治疗；中位生存率【abstracts】objective to discuss clinical characteristics of the surgical treatment of non-jaundiced carcinoma of head of pancreas. methods retrospectively analyze 63 patients with carcinoma of head of pancreas who were treated in the decade. they were classified into jaundice group and non jaundice group according to the status of clinical symptom. statistical analysis was made to discover where there were differences in the symptom, physical sign, laboratory examination, imaging examination, curative effect and prognosis between these two groups. results once thesymptoms of upper abdominal distending pain, burning, anorexia, marasmus, nausea, and vomit emerged, and were not recovered or even worsen, type-b ultrasonic should be used to make a filtration. if cholangiectasis, ductal ectasia, enlargement of the head of pancreas or mass shadow were discovered, ercp, ct, and cytologic examination under the guide of type-b ultrasonic should be applied further more. conclusions the treatment of non-jaundiced carcinoma of head of pancreas could improve the removal rate and extend thesurvival time.【key words】non-jaundiced carcinoma of head of pancreas, surgery, treatment, median, survival rate黄疸是胰头癌的常见临床表现之一，虽然大多患者都以黄疸为首发症状就诊，但仍有10%-20％的患者在病程中无黄疸出现，即无黄疸型胰头癌，这在临床上很容易被误诊或漏诊［1］。