医疗质量考核组2018年月考核分析报告

附件二2018年临床检验医疗质量控制指标室间质量评价上报表一、医院和实验室基本信息1.实验室所在机构性质？A 公立(继续第2题，跳过第3题)B 私立(跳过第2题，继续第3题)2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他4.实验室所在医院床位数？A 0-500B 501-1000C 1001-1500D 1501-2000E 2000以上5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HISLIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话HIS系统厂商为：6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次7.实验室建筑面积？m28.实验室所有仪器设备总值？万元9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项其中：自动化仪器检测项目数？项手工检测项目数？项各专业检验项目数：临检项，占总业务额百分比%生化项，占总业务额百分比%免疫项，占总业务额百分比%微生物项，占总业务额百分比%基因扩增项，占总业务额百分比%其他项，占总业务额百分比%本实验室外送项目项11.科室人员组成实验室负责人：性别年龄学位学历职称已任职时间年实验室总人数二、检验全过程质量指标您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0”１. 月度指标2.年度指标（仅用于第1次调查）（六）本年度因分析设备故障导致检验报告延迟的次数：次三、2018年新增检验全过程质量指标（选填项）１. 月度指标2. 年度指标（仅用于第1次调查）。

2018年介入科第一季度全面质量分析总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。

医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。

科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。

现将2018年第1季度介入科医疗质量运行情况总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量2018年介入科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习18条核心制度，并进行针对性的考核。

小组定期对科室医疗、护理、院感等方面进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。

二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。

在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

三、2018年第1季度医疗质量控制指标完成情况1、出入院人数及人均住院费用分析：2018年第1季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度出院（）例患者，较去年同期出院增加（）例。

收治患者例数增呈长趋势。

我科收住院的（）患者居多，合并症较多，病情复杂者多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。

2、平均住院日分析2018年第1季度我科平均住院天数（）天，完成医院规定目标值（＜10天）。

我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，第1季度平均住院天数指标控制达标，但2、3月份共有（）例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。

3、合理用药数据分析：1月药占比达标，2月超出（）个百分点，3月超出（9）个百分点，国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标个别医师特殊用药，病程记录中无相应的用药目的分析，存在不合理用药。

医疗质量与安全管理与持续改进记录科室：XX科年度：2018年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：**主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

**副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

2018年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

国家中医药管理局办公室关于2018年度全国三级公立中医医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2020.06.29•【文号】国中医药办医政函〔2020〕175号•【施行日期】2020.06.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文国家中医药管理局办公室关于2018年度全国三级公立中医医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报国中医药办医政函〔2020〕175号各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生健康委：按照《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号，以下简称《意见》)要求，2019年我局联合相关部门，根据全国三级公立中医医院2018年的数据，对34个国家绩效考核监测指标进行了分析。

现将国家监测分析情况(中医类三级公立医院)通报如下。

一、科学有序推进绩效考核工作国家中医药管理局认真组织实施中医医院绩效考核工作，并将三级公立中医医院绩效考核工作与三级公立医院绩效考核工作同部署、同推进。

(一)调整和补充中医特色监测指标。

立足于三级公立中医医院的功能定位，突出中医内涵，强化以中医药服务为主的办院模式和服务功能，制定印发《三级公立中医医院绩效考核指标》。

(二)建立标准化、信息化考核支撑体系。

制定《国家三级公立中医医院绩效考核操作手册(2019版)》，同步建设全国三级公立中医医院绩效考核管理平台并落实即时报告、安全预警、技术响应、专业顾问等工作保障制度。

(三)加强政策宣传、解读和人员培训。

开展远程培训和在线培训，开展政策解读、数据填报、数据质控等线下培训4次，培训人数近1500人;开通热线、微信、邮箱、绩效系统咨询通道等，及时更新发布答疑手册;建立以微信工作群为载体的国家、各省份、各医院工作联动机制，实现信息高效互通共享。

(四)扎实开展数据采集与质控工作。

经各省中医药主管部门审核确认，截至2018年底，全国共有533家三级公立中医类医院(其中，中医医院419家，中西医结合医院64家，民族医医院28家，中医专科医院22家)参加2018年度绩效考核工作。

医疗卫生服务质量评估总结汇报
随着医疗技术的不断进步和人们对健康的重视，医疗卫生服务
的质量评估变得越来越重要。

在过去的一段时间里，我们对医疗卫
生服务的质量进行了全面的评估，并在此进行了总结汇报。

首先，我们对医疗机构的设施和设备进行了评估。

我们发现，
大部分医疗机构都有先进的医疗设备和舒适的就诊环境，这为患者
提供了良好的就医体验。

然而，也有一些医疗机构存在设施老化和
设备不全的情况，这需要进一步的改进和更新。

其次，我们对医疗人员的专业水平和服务态度进行了评估。

我
们发现，大部分医疗人员都具有较高的专业素养和良好的服务态度，能够为患者提供高质量的医疗服务。

但也有少数医疗人员存在服务
不周和专业水平不够的情况，这需要及时进行培训和提升。

最后，我们对患者的满意度进行了调查。

调查结果显示，大部
分患者对医疗卫生服务的质量感到满意，认为医疗机构和医疗人员
能够满足他们的需求。

但也有一些患者对医疗服务的质量表示不满意，主要是对医疗机构的管理不满意和医疗人员的服务态度不满意。

综上所述，医疗卫生服务的质量评估是一项重要的工作，它能够帮助医疗机构和医疗人员发现问题并及时进行改进。

我们将根据评估结果，进一步完善医疗设施和设备，加强医疗人员的培训和管理，提高患者的满意度，为人民群众提供更优质的医疗卫生服务。

感谢各位对本次评估工作的支持和配合，我们将继续努力，不断提升医疗卫生服务的质量。

精品文档2018年xx科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。

现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。

2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。

但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。

我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。

通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。

2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。

国家基药使用比例偏低，精品文档．精品文档住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。

腹膜透析液使用量大。

3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。

加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。

规范医师用药指征。

规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。

4）效果评价通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。

3.临床路径分析临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。

二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：精品文档．精品文档1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。

2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

2018年质控月度计划表D续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门（医务科）汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。

4.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行抽查及考核。

考核奖惩办法同季度、年度考核。

科室质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。

制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：副组长：成员：质控员：具体职责分工：主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

放射科2018年4月份质控总结
工作量统计
主要质控指标完成情况
一、阳性率
大型X线机照片检查阳性率：
CT检查阳性率：
二、质控指标完成情况分析（重点诊断报告质量、图像质量）（一）图像质量评价
1）、随机抽取普通、急诊4月13、17日X 、CT 片，总共435例，统计影向图像质量因素，甲片率：
影响X 线图像质量因素统计图
2）、4月份我科图像总甲片率为92%。

三、大型检查与术后诊断符合率评价
我科根据病案室及随访到的例数统计出诊断符合率约100% ,因医院疑难病例、重症病例、肿瘤患者很少在我院做手术治疗，统计大部分属急腹症，外伤病例多，符合率明显升高。

1234567急诊上月急诊本月门诊上月门诊本月
四、危急值报告：
有的写姓名现象，我科针对危急值报告制度重新。

五、传染病登记报告：4月份总报告11例疑似肺结核患者，较上月明显下降
六、医疗器械不良事件及重大医疗安全不良事件：无
七、机器维修故障情况：对CT机床异响进行登记、新岛津DR传送图像经常失败。

八、放射科二级审片及早上阅片发现：
质控员：胡永健
科室主任：劳耀添
2018年5月10日。

卫生部临床检验中心关于2018 年全国临床检验医疗质量控制指标第1次室间质量评价回报结果说明本次调查共包括47个质量指标，覆盖检验全过程的各个阶段，其中15项为卫计委发布的质量指标，自2015年开始纳入调查，标本溶血率、标本丢失率和分析设备故障数为2017年纳入调查指标，其余29项为2018年新增调查的质量指标。

其中标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、标本溶血率、标本丢失率、检验报告不正确率、危急值通报率、危急值通报及时率、检验前周转时间、实验室内周转时间；申请单标识错误率、实验室人员申请单抄录错误率、非实验室人员申请单抄录错误率、门诊检验申请单无临床问题率、门诊检验申请单无法辨识率、住院检验申请单无法辨识率、门诊检验申请单不适当率、住院检验申请单不适当率、标本标识错误率、标本检验前储存不适当率、标本运输途中损坏率、标本运输温度不适当率、标本运输时间过长率、标本采集时间不正确率、实验室人员导致的标本重新采集率、非实验室人员导致的标本重新采集率、信息系统录入结果错误率、手工抄写结果错误率、检验结果纠正率、检验报告发送超时率、解释性注释有效率这32个指标按照生化、免疫、临检、微生物四个专业分别进行统计；其他不分专业的年度指标以及具体项目的周转时间分别单独进行统计。

除此之外，基于2017的调查数据，制定了质量指标初步质量规范。

因此，本次成绩回报表包括七个文件：（1）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（生化专业）（2）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（免疫专业）（3）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（临检专业）（4）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（微生物专业）（5）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（年度指标）（6）2018年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（具体项目周转时间）（7）2018年全国临床检验质量指标初步质量规范一、以率表示的质量指标的评价鉴于大部分质量指标的发生率较低，为便于清晰比较，统一采用西格玛度量（σ）的方式进行评价。