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【基层常见疾病诊疗指南】成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（完整版）一、概述阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA），又称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome, OSAHS），是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气[1]。
临床上可表现为打鼾，鼾声大且不规律，夜间有窒息感或憋醒，睡眠紊乱，白天出现嗜睡，记忆力下降，严重者出现认知功能下降、行为异常。
症状的出现有很大的个体差异，可一项或多项，也可没有症状。
目前普遍认为OSA是一种全身性疾病，是高血压的独立危险因素，与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭、心律失常、糖尿病密切相关，同时又是引起猝死、道路交通事故的重要原因[1,2]，因而是一个严重的社会问题。
上海市2000年初期的数据表明，OSA患病率估计为3.62%[3]，随着超重和肥胖人群的不断增多，其患病率在全球范围内逐年上升，已成为重要的公共卫生问题。
为进一步提高基层医疗单位的诊治水平，我们在《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》[4]、2015年的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）》[5]和2017年的《睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识（草案）》[6]的基础上，邀请了部分基层工作的全科医生共同讨论，结合国内外最新文献和实践经验，制定了OSA的基层诊疗管理指南。
由于成人OSA和儿童OSA 诊断标准、病因、治疗不同，本指南只针对成人的OSA。
（一）相关定义[1,4,5]1．呼吸事件的分类和定义：（1）呼吸暂停（apnea）：指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%），持续时间≥10 s。
（2）阻塞型呼吸暂停（obstructive apnea, OA）：指上述呼吸暂停发生时，胸腹式呼吸仍然存在。
系因上气道阻塞而出现呼吸暂停，但是中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在。
成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南（完整版）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为2％-4％。
该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，并可导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2型糖尿病等多器官多系统损害。
研究表明，未经治疗的重度OSA患者病死率比普通人群高3.8倍。
国内20家医院的数据证实，我国OSA患者高血压患病率为49.3％，而顽固性高血压患者中OSA患者占83％，治疗OSA对这部分患者血压的下降效果肯定。
此外，OSA人群发生卒中的概率是对照组的4.33倍，病死率是对照组的1.98倍。
OSA对身体多个系统都会造成损害，是一种名副其实的全身性疾病。
因此，对于OSA对身体危害的广泛性和严重性，医师、患者及全社会都应予以重视。
为更好地指导我国医师的睡眠医学临床实践，XXX组织专家基于当前循证医学证据，结合国内临床实践，广泛征求涵盖呼吸内科、心血管内科、神经内科、精神科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔科和减重代谢外科等专业组专家的意见并反复讨论，制订本指南。
第一部分概述一、指南的编写方法本指南成立了多个工作组，涵盖上述各学科。
其中，多学科专家工作组具体分为：诊断及辨别诊断组、内科合并症诊疗组、无创通气治疗组、口腔科治疗组、耳鼻咽喉科治疗组、减重代谢外科治疗组、合并其他睡眠停滞疾病治疗组。
依据2015年《世界卫生组织指南制订手册》及2016年《中华医学杂志》发表的《制订/修订＜临床诊疗指南>的基本方法及程序》，本指南工作组对相关性较高的指南和共识进行评价，并使用GRADE方法进行证据质量评价和推荐意见分级（表1，2），通过筛选最终纳入指南和共识22部，其中英文12部、中文10部。
指南相关的一些重要领域可能并不能在既往文献中找到理想依据，则基于临床经验判断的专家共识。
通过系统检索，本指南需最终纳入4个主要临床问题：（1）适合国人的OSA疾病诊断与鉴别诊断的方法及标准；（2）OSA病因学及合并症评估方法的选择；（3）OSA伴发其他睡眠障碍的处理问题；（4）OSA多学科联合诊疗的流程及路径。
《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》要点阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为2%～4%。
该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，并可导致高血压、冠心病。
心律失常、脑血管病。
认知功能障碍、2型糖尿病等多器官多系统损害。
对于OSA 对身体的危害的广泛性和严重性，医师、患者及全社会都应给予重视。
第一部分概述一、指南的表现方法二、病因及危险因素1. 年龄及性别：2. 肥胖：3. 家族史：4. 上气道解剖异常：5. 饮酒或镇静催眠药物：6. 吸烟：7. 其他相关疾病：三、临床表现（一）典型表现睡眠打鼾，伴有鼾声间歇及呼吸暂停、睡眠质量下降、日间困倦或思睡、夜尿增多等；可出现神经精神症状包括注意力不集中、记忆力下降、易怒、焦虑或抑郁等。
（二）多系统表现1. 心血管系统：合并高血压及顽固性高血压；冠心病，夜间心绞痛症状，难以解释的严重心肌缺血；心律失常；难治性心力衰竭，难以解释和治疗效果不佳的扩张型心肌病。
2. 内分泌系统：可导致糖代谢异常，甚至引发糖尿病；血脂代谢异常；代谢综合征。
3. 呼吸系统：严重患者可出现呼吸衰竭。
加重支气管哮喘；OSA与慢阻肺重叠综合征，病情更重；还会引起难治性慢性咳嗽、肺动脉高压、肺栓塞、肺间质疾病。
4. 泌尿生殖系统：遗尿和夜尿次数最多；出现性功能障碍；发生妊娠高血压、先兆子痫和子痫。
5. 消化系统：可并发胃食道反流；低氧性肝功能损害及非酒精性脂肪性肝病等。
6. 神经与精神系统：认知功能损害及情绪障碍；可并发脑血管病；并发或加重癫痫。
7. 血液系统：继发性红细胞增多、血液黏滞度增高、睡眠期血小板聚集增加。
8. 眼部：并发眼部疾病；非动脉炎性前部缺血性视神经病变；青光眼、视盘水肿等。
9. 耳鼻咽喉：可引起听力下降；鼻炎、咽炎与OSA可能互为因果。
10. 口腔颅颌面：长面、下颌角增大、下颌后缩、舌体和软腭长且肥厚等。
成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南（完整版）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为2％-4％。
该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，并可导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2型糖尿病等多器官多系统损害。
研究表明，未经治疗的重度OSA患者病死率比普通人群高3.8倍。
国内20家医院的数据证实，我国OSA患者高血压患病率为49.3％，而顽固性高血压患者中OSA患者占83％，治疗OSA对这部分患者血压的下降效果肯定。
此外，OSA人群发生卒中的概率是对照组的4.33倍，病死率是对照组的1.98倍。
OSA对身体多个系统都会造成损害，是一种名副其实的全身性疾病。
因此，对于OSA对身体危害的广泛性和严重性，医师、患者及全社会都应予以重视。
近年来，相关学会发布了一系列有关OSA的诊疗指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：（1）国际指南纳入的证据绝大多数来源于欧美人群，在指导我国临床实践时存在一定局限性；（2）睡眠监测和气道评估等技术的应用提高了对OSA及其合并症的认识，需进一步验证其是否适用于国人的临床实践；（3）目前不同学科诊治技术的涌现和国际新标准的出台，强调了OSA多病因诊疗的重要性，但国内尚缺乏基于多学科的OSA病因学评估及诊疗路径；（4）国内外尚缺乏针对OSA 伴发其他睡眠障碍的诊疗指南。
为更好地指导我国医师的睡眠医学临床实践，中国医师协会睡眠医学专业委员会组织专家基于当前循证医学证据，结合国内临床实践，广泛征求涵盖呼吸内科、心血管内科、神经内科、精神科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔科和减重代谢外科等专业组专家的意见并反复讨论，制订本指南。
第一部分概述一、指南的编写方法本指南成立了多个工作组，涵盖上述各学科。
其中，多学科专家工作组具体分为：诊断及鉴别诊断组、内科合并症诊疗组、无创通气治疗组、口腔科治疗组、耳鼻咽喉科治疗组、减重代谢外科治疗组、合并其他睡眠障碍疾病治疗组。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征【概述】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopneasyndrome．OSAHS)是多种原因引起患者睡眠中上气道完全或不完全阻塞，以睡眠中反复发生伴有鼾声的浅呼吸或暂停和日间嗜睡为特征的一种常见综合征。
其对机体的危害主要是睡眠间歇低氧、二氧化碳潴留及正常睡眠结构的破坏引发的心脑血管等多系统、多脏器并发症，是多种全身疾患的独立危险因素，严重者可发生睡眠猝死。
【临床表现】睡眠中打鼾且鼾声不规律，睡眠中反复出现呼吸暂停及觉醒；自觉憋气、可憋醒，夜尿增多，晨起头痛，日间嗜睡明显，记忆力下降；可合并或加重高血压、冠心病、肺心病、脑卒中等心脑血管疾病及糖尿病等；严重者可出现心理、智能和行为异常，并可引起道路交通事故等社会问题。
主要危险因素：1．肥胖体重超过标准体重20%或以上，体重指数(body mass index，BMI)≥25 。
2．年龄成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定。
3．性别生育期男性患病者明显多于女性。
4．上气道解剖异常鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）．Ⅱ度以上扁桃体肥大，软腭松弛下垂、腭垂过长过厚，咽腔狭窄、咽腔黏膜肥厚，舌体肥大、舌根后坠，下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。
5．打鼾和肥胖家族史。
6．长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药物。
7．长期重度吸烟。
8．其他相关疾病包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患（如帕金森病）、长期胃食管反流等。
【OSAHS的实验室监测】1．便携式诊断仪监测便携式监测的指标大多数是多导睡眠图( poly—somnography,PSG)监测中的部分指标进行组合，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流十血氧饱和度、口鼻气流十鼾声十血氧饱和度十胸腹运动等。
适用于基层患者或睡眠实验室不能满足临床需要的医院，用来除外OSAHS或初步筛查OSAHS患者，也可应用于治疗前后对比及病人随访。
减重代谢外科围手术期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南导读和认识（全文）
肥胖是世界范围内一个重大的公共健康问题，随着肥胖人口和减重代
谢手术（metabolic and bariatric surgery，MBS）数量的上升，肥胖的
一些危险合并症得到越来越多的重视。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive
sleep apnea，OSA）是肥胖的常见并发症之一，发病率
35%~93.6% [1,2]，上呼吸道反复塌陷导致间歇性缺氧、交感神经兴奋以
及肥胖相关的二氧化碳潴留是OSA的主要特点，而这些表现在临床的诊
治过程中常被忽视，由于这些病理生理的改变，心血管、神经血管以及肺
部并发症的风险相应增加[3,4]。早在2012年，美国代谢和减重外科学会
（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）
就曾发布过《OSA术前管理指南声明》（以下简称2012版ASMBS指南
声明），就MBS围术期OSA的监测、治疗和术后随访提出了初步的专家
意见[5]。近年来随着相关临床研究的开展，在荟萃分析相关文献的基础上，
国际专家组在阿姆斯特丹专家会议上共同发布了2017版《减重代谢外科
围手术期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治国际共识性指南》（以下简称2017版
国际共识性指南），这也是目前第一部真正意义上的MBS围术期OSA诊
治共识性指南，指南主要涉及OSA的术前筛查、治疗、术后监测、麻醉
管理和术后随访等五个方面。本文将结合2017版国际共识性指南、2012
版ASMBS指南声明以及国内外OSA相关诊疗指南，初步分析MBS围术
期OSA诊治的相关研究进展[5,6,7,8,9]。
一、术前筛查
纵观国内外各项指南，无论是2012版ASMBS指南声明，还是中华医
学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气
综合征诊治指南（2011年修订版）》，以及中国医师协会外科医师分会
肥胖和糖尿病外科医师委员会制定的《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指
南（2014版）》，都以指南的性质建议所有MBS病人进行OSA术前筛
查[5,6,7]。术前常规筛查OSA，也是2017版国际共识性指南的重要推荐
之一。对OSA进行筛查和治疗的必要性主要体现在以下4个方面：（1）
缓解诸如嗜睡和认知功能障碍等临床症状；（2）降低远期心脑血管疾病
的风险；（3）降低交通事故等意外的发生率；（4）降低可预防的围手术
期风险。
诊断OSA的金标准是多导睡眠监测（polysomnograph，PSG），首
次提出呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥60次/h
定义为极重度OSA。睡眠监测数据对评估围手术期风险非常有价值，但由
于睡眠中心的承载有限、费用问题、时间安排问题以及未认识到OSA检
测重要性等因素，减重术前OSA的常规筛查尚未纳入标准流程。除全导
联PSG外，2017版国际共识性指南还推荐便携式睡眠监测仪、氧减指数
（oxygen desaturation index，ODI）以及STOP-Bang和柏林问卷都
可以用来进行OSA的筛查。但2017版国际共识性指南提出主观嗜睡量表
（如艾普沃思嗜睡量表）不能作为OSA筛查的手段，这与国内OSA指南
特别重视嗜睡等级评定存在一定的区别。
值得特别注意的是，2017版国际共识性指南特别提出了PaCO2监测
的意义。PaCO2对于OSA的诊断不是一个准确的指标。然而，在OSA
患者中，评估PaCO2对围手术期风险分级很重要，也可以作为肥胖低通
气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）的诊断指标之
一。OHS是指肥胖病人不能维持足够的通气水平（每分通气量）状态，导
致血氧饱和度下降和二氧化碳蓄积。OHS是由三个要素组成：体质量指数
（body mass index，BMI）超过30 kg/m2，日间低氧血症和二氧化碳
潴留。据报道，在肥胖的OSA患者中OHS的患病率高达20%，并且往
往被漏诊。同时合并OHS和OSA的患者，在MBS后往往有更高的并发
症发生率和死亡率[10,11,12]。因此指南特别建议以后开展的MBS临床研
究中应纳入PaCO2或静脉HCO3-浓度的监测，以进一步研究OHS与
MBS手术安全的关系。在以往的OSA诊治指南中，OHS常常是被列为
OSA的鉴别诊断项目的，2017版国际共识性指南首次将OHS推荐为应
筛查项目，是对于OHS认识逐渐深入的体现。
二、围术期的治疗
指南中推荐持续正压通气（continuous positive airway pressure，
CPAP）作为围术期OSA的首选治疗方案，对不能耐受CPAP的体位性
OSA患者推荐体位治疗，下颌前移矫治器则可以用于小下颌的OSA患者。
2012版ASMBS指南声明中也提到了CPAP作为OSA患者MBS围
术期的首选治疗，2017版国际共识性指南进一步明确了CPAP的首选地
位，推荐中重度OSA患者接受围术期CPAP，明确了CPAP可以降低肺
部并发症发病率以及房颤的围术期风险，并首次推荐了术前CPAP治疗的
时限为数周。对于鼻面罩选择和参数设定没有特别说明，但是推荐持续监
测治疗效果，并根据治疗效果调整CPAP参数。
三、MBS术后监测
2017版国际共识性指南首次对MBS术后的监测进行了详细的描述。
推荐需要持续监测血氧饱和度，还应监测心率、血压、呼吸频率和呼气末
二氧化碳浓度。指南中定义了部分术后高危因素，包括合并OHS、男性、
年龄>50岁、BMI>60 kg/m2以及使用阿片类镇痛药等，对于存在高危
因素的患者，指南建议延长麻醉苏醒时间，并且给予持续的术后监测。
相比于2012版ASMBS指南声明，2017版国际共识性指南进一步提
出术后持续监测应包括手术当日和术后至少2 d，因此合并OSA的肥胖患
者应有充分的住院监测和充足的观察时间，日间减重手术需慎重。
四、麻醉管理
相较于2012版ASMBS指南声明，2018版国际共识性指南首次对于
OSA患者的麻醉管理作出了详细的说明，主要包括：（1）麻醉诱导和插
管宜采用斜坡位；（2）术前尽量避免使用镇静剂和阿片类药物；（3）可
采用可视喉镜来协助插管；（4）对于通气困难的OSA患者在诱导时可给
予高流量吸氧；（5）术后采用多模式镇痛，尽量减少阿片类药物的使用；
（6）强烈推荐诱导时给予CPAP通气，必要时可以给予氧疗法支持CPAP；
（7）术后二氧化碳潴留的患者应给予无创双水平通气（biphasic positive
airway pressure，BPAP）；（8）术后建议尽快恢复CPAP支持。
这些推荐参考了国际麻醉学科关于困难气道管理的相关指南和文献，
与我国困难气道管理专家共识的内容也基本符合[13,14]。也有外科医生认
为术后早期恢复CPAP可能会因为胃部胀气而影响消化道吻合线的愈合，
但目前没有相关的临床证据支持。
五、MBS术后OSA的随访
尽管OSA会增加MBS围手术期风险，然而从长期看，MBS会降低
OSA的严重程度[15]。指南推荐患者术后接受OSA相关随访，但是没有
明确随访的具体时间，推荐根据体重下降情况和OSA病情缓解的主观感
受来选择随访时间。与2012版ASMBS指南声明类似，指南推荐体重下
降趋于稳定或复胖的患者接受PSG等术后筛查项目，同时也建议准备终止
CPAP治疗的患者在终止前接受PSG检查。另外，复胖的患者，尤其是准
备接受二次手术的患者都应再次接受随访检查。
指南中也提到，患者无论对于CPAP还是PSG检查都存在着严重的依
从性问题。为了提高依从性，指南推荐医疗人员在患者术前就进行充分的
沟通和宣教。但这是否能够提高患者依从性尚无定论。
六、总结
2017版国际共识性指南是针对MBS中OSA管理的第一份国际性共
识指南，在病态肥胖人群日益增多的今天，对于国内外减重代谢外科医生
管理OSA患者，降低围手术期风险，保障手术安全有着重要的意义。同
时，指南也留给减重代谢外科医生很多新的问题需要进一步探索，包括前
文中所述的术后早期CPAP是否影响胃吻合线愈合的问题。另外，指南中
关于CPAP是否能够降低整体术后并发症发病率和心血管并发症发病率以
及术后是否需要常规接受PSG复查等问题未能达成专家共识，也缺少相关
临床研究的证据支持；指南中也有很多推荐内容存在缺乏临床研究证据支
持的问题，这些都可能是未来减重代谢外科临床研究的方向和需要解答的
问题。
结合国内的现状，该指南的发表对于规范国内减重代谢外科的肥胖合
并OSA诊疗有着重要的意义。尤其是中重度肥胖合并重度OSA的患者，
在围手术期有着巨大的临床风险，参考指南结合医疗单位自身条件，给予
这些患者充分的术前筛查评估，完善的围术期呼吸支持和麻醉管理，规范
的术后随访，对于医疗安全和患者生命健康安全都有巨大的作用。与此同
时，国内的减重代谢外科中心也应该积极开展肥胖合并OSA相关的临床
研究，提供高质量的临床证据，为国内相关指南的制定提供可靠的证据支
持，也在以后国际性指南修订过程中发挥更大的作用。
