问诊单

答：
3、都做过哪种检查,如：输卵管、B超、排卵功能等等,西医诊断为何病?
答：
二：月经情况
1、月经：
月经多少天来一次？是提前几天或推后几天？最后一次月经是几号？
答：
月经量几天？量多、偏多、正常、偏少、极少？或月经量偏少或月经量偏多？经行不畅？
答：
月经颜色：鲜红，深红，淡红，紫红，紫黯，黯黑？质粘稠、质清稀？
带质：（清稀，稠，如涕，稀如水，粘稠，阴痒有或无，阴灼热痛，无带分泌，是否同房干涩，生理欲望有无淡漠）
答：
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
答：
三、中医问诊情况:
1、寒热:（感冒除外）
怕冷情况：是否有发冷，全身怕冷，四肢怕冷，饮食怕冷？冬天怕冷有多严重？夏天是否也怕冷？怕风？
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水
6、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？
7、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血）
8、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难
答：
五、胸腹背症状
心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、气急、气喘、气短
胃：痛、满、闷、堵、胀、热、冷
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿热 凉
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、
怕热发热：（发热是从体内，怕热是外面，有本质区别）
身体发热、身体怕热,发热或怕热时间早晚？哪个部位？
答：

经典经方问诊单患者姓名性别年龄联系住址电话主述:现在最不舒服的情况是什么（复诊患者需要描述对比上诊症状有什么变化）？答：一问寒热。

有无怕冷, 怕风, 还是怕热, 有无发热。

答：二问汗。

出汗多, 还是少, 还是不出汗, 还是汗量正常？全身出汗还是局部出汗？出汗后怕风吹吗？汗凉吗？稍微动就出汗吗？吃热的就出汗吗？晚上睡觉出汗否？干活跟多或者激烈运动才出汗？答：三问头身。

头有没有什么不舒服, 晕, 还是痛, 哪里痛, 晕是旋转还是仅仅是眼睛发黑, 有没有眼花？有没有痘痘？红吗？个头大还是小？哪个部位？有没有脓头？有没有刷牙流血？有没有耳鸣？有没有鼻涕鼻塞鼻血？鼻子干燥吗？口臭吗, 口苦吗, 口干吗, 口渴吗, 口黏吗？身上有没有哪里痛, 肌肉有没有酸痛, 手脚关节肩膀脖子腰？有没有哪里生疮？有没有皮肤过敏, 有没有麻木, 有没有手脚冷或者热, 还是温度正常？手脚心发烫否？走路脚后跟疼吗？睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗, 觉得不知道要怎么摆放吗？下肢有没有肿, 下肢皮肤干燥或者脱皮吗？按压凹陷不能马上恢复吗？小腿后面皮肤温度凉还是热还是温度正常？有没有袜子痕？答：四问二便。

大便情况, 质量成条还是软？还是烂？还是稀水？还是前干后稀烂？还是硬如羊粪或者便秘不拉大便？次数每天几次还是几天一次？小便次数多少, 量多还是少, 颜色清还是白还是深黄还是淡黄还是红色？有没有半夜起来小便？夜尿几次？小便疼痛或者吗？小便灼热吗？答：五问胸腹。

胸口有没有不舒服？肚子有没有不舒服？肚子发凉怕风吗？睡觉一定要盖肚子吗？胃胀吗, 痛吗, 嗳气泛酸吗？肚子有没有肠子咕噜咕噜叫？答：六问饮食。

喝水多还是少, 水温如何要求, 喜欢喝水还是讨厌？胃口饭量如何？答：七问聋（耳朵）。

耳聋耳鸣吗, 听力如何？答：八问睡眠记忆力:睡眠如何, 入睡如何, 做梦多少, 记忆力如何？答：妇科单独加强问诊:月经周期, 有没有不准时, 提前还是退后, 月经天数, 量, 疼痛, 血块, 颜色。

门诊问诊单您好！为便于医生对您的病情做出准确判断，请您如实填写以下信息。

谢谢您的配合。

温馨提示：本次问卷在每个都选项都认真阅读情况下只需0.5-4分钟完成哟~1.您的姓名2.您的性别◯男◯女3.您的年龄4.本次是否为初诊？（第一次到我处就诊，之前没有就诊记录）◯初诊◯复诊5.您目前最不舒服的症状是什么，多长时间了？6.可以详细说说您这个不舒服的症状吗？什么情况下会诱发（出现）或加重？什么情况下会有所缓解？季节性或固定时段加重/缓解受风寒后出现症状劳累后出现症状情绪波动后出现症状吃了某类食物后出现症状休息后缓解温暖环境中可以缓解实用某种药物、食物后缓解其他补充说明7.在来这里之前，您都经过哪些治疗？效果怎么样？8.除了主要症状，还伴随什么别的不适症状吗？以下分类可多选，部分选项可输入文字补充描述头晕胸闷心慌咳嗽怕冷怕热出汗问题觉得身体沉重或麻木瘙痒9.肢体关节症状（可描述具体部位） 关节、肌肉疼痛关节肿胀关节活动受限无或其他10.饮食、睡眠、大小便情况口干口渴口苦腹胀食欲不振饮食偏嗜（如冷热辣甜）失眠（入睡难）失眠（早醒）失眠（多梦）失眠（眠浅）小便频小便痛小便色偏黄排便无力大便干大便不成形11.是否有五官不适？◯有（请描述）◯无12.平时情绪如何？（如易急、惊、思虑等）13.既往有确诊过什么疾病吗？（高血压、糖尿病、甲状腺疾病等）◯有◯没有14.目前是否正在服用什么药物？（最近在吃的药，或者长期吃的如降压的药物）◯正在服用◯目前没有服什么药15.是否动过大手术？◯是◯否16.是否有家族遗传疾病？◯是◯否以下了解妇科专科情况，月经情况指最近三个月月经。

17.月经周期◯21-35天◯其他18.月经一般来几天◯<3天◯正常（3-7天）◯>7天◯停经19.月经量◯较少◯正常◯较多20.月经颜色偏于？◯浅淡◯正常◯暗21.是否痛经？◯是◯否22.是否有血块◯血块较多◯一般（不明显）23.白带情况◯有所不适（请描述）◯正常24.孕产情况0 1 2 3孕（次数）◯◯◯◯产（次数）◯◯◯◯25.男科是否需要调理？◯是◯否26.您来门诊最主要想解决的问题是什么？27.上次门诊治疗后症状有什么变化？请按照由主要到次要的顺序叙述）28.现在身体是否还有其他不适？29.您本次就诊日期30.您对本次问卷设计有何建议？。

出生年月日：
性别：
身高：
居住地：
体重：
近日感冒否：
口干、口苦否：
有痰：多少：颜色：
是否有呕吐或呕吐感：
鼻子畅通否：
有无鼻炎：
爱出汗否：
出汗部位：
怕冷还是怕热：
爱喝水吗：
喜欢喝热还是冷饮：
脸色如何：（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）：身体发烧发热否：
手心、脚心爱出汗否：
热还是冷：
胸闷不闷：
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否：
背心冷感还是出汗：
胃口如何：
偏食情况：
喜欢吃什么：
肚子痛不痛、胀不胀：
感觉肠胃松软还是有包块：
用手按肚子是舒服还是不舒服：
大便情况：
小便：
尿是否有痛或不舒服感：
女：月经状况
腰腿是否有酸胀或其他不适感：
大小腿是否有水肿迹象：
腿上是否有瘀乌斑：身上其他地方：无
睡眠情况：
白天困否：
脾气怎样：
是否爱冒火：
平时是否有烦躁感：
精神状态如何：
精力如何：
量一下血压。

数一下脉搏次数。

感觉脉搏的强弱如何
舌头的颜色：
舌苔：分布：
舌面：（粗糙还是光滑干燥还是湿润）：（最好能发图片）
主要病情和症状：其他补充情况：
曾经治疗情况和效果：。