中医问诊单
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中医问诊单
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：
请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？
以下是详细问诊病情：
一）寒热情况
1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。○近火、加衣被可以缓解寒冷。○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。○体温不高但有热感。○午后或入夜有热感。○下午发热更为严重。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热交替。○XXX不退。○低热持续。
二）汗出情况 平时容易出汗，活动后尤其明显。○平时不出汗。○睡觉时出汗。○醒后出汗。○只有头部出汗。○XXX出汗。○半身出汗。
三）疼痛情况：
1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部（左中右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。○全身疼痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。
四）、饮食、口味情况
1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。 3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。
五）二便情况
1、大便：○每天一次。○每天两次。○每天两次以上。○两天一次。○三天一次。○四到十天一次。○大便较干。○大便稀溏或完全不消化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗粒状。○大便软而成条形。○大便排便迅速。○大便排便正常。○大便排便困难。○大便排便粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。
