鼻咽癌放疗患者张口困难的研究现状

鼻咽癌放疗患者张口困难的研究现状李瑾高力英胡清荣朱玉霞【摘要】鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，放射治疗是其主要治疗方法，但这种治疗手段可导致颞颌关节僵硬、咀嚼肌群纤维化，最终出现张口困难，影响患者生活质量，给家庭和社会增加心理及经济负担。

本文通过对张口困难防治现状、发生原因、目前张口锻炼方式等方面的研究作一综述。

【关键词】鼻咽癌；放疗；颞颌关节功能障碍；张口锻炼文献标识码：A文章编号：1004-2725（2016）11-0819-04他汀类药物能够预防PCI 术后急性肾损伤，可能机制是他汀类药物可作为自由基清除剂，既能增加一氧化氮的产生，又能抑制氧自由基的生成，从而使内皮素的合成减少，从而达到改善内皮功能、降低肾脏血管阻力、改善肾脏血流灌注不足和局部缺血、预防缺血性肾病、促进肾功能恢复。

近些年，针对他汀与对比剂在急性肾损害方面的预防作用做出了很多研究。

其中，有相关研究表明[7]，与服用对比剂相比，术前服用他汀可以降低患者急性肾损害的风险及降低由于肾损害而引起的患者死亡，且还存在剂量依赖性效应。

4PCI 术后ACEI/ARB 的使用有相关研究显示，当CHD 患者同时伴有高血压时，ACEI/ARB 类药物可通过它本身具有的扩张血管、降低血压、减慢心肌重塑以及抗动脉粥样硬化作用，以达到降低PCI 术后患者的血压，并改善患者的长期预后[8]。

因此，对于PCI 术后的患者，尤其是伴有高血压的患者，此类药物的服用还是具有很大的必要性，而且对于降低CHD 患者的死亡率、降低患者再发生主要心血管不良事件的风险仍然具有相当大的临床意义。

除此之外，对于心衰及心梗的患者，ACEI/ARB 类药物还具有显著改善心功能，降低这些患者的死亡率。

综上所述，对于PCI 术后的患者服用ACEI/ARB 类药物是值得提倡的药物治疗方案。

5结语虽然对于PCI 术后的患者，药物治疗至关重要，但是目前相关研究结果表明，患者对药物的依从性仍然不容乐观。

PURE 研究纳入17个不同收入水平国家的15万人显示：仅少数患者使用了抗血小板药物（25.3%）、他汀类药物（14.6%）、β受体阻滞剂（17.4%）及ACEI/ARB （19.5%）治疗，在中低收入和低收入国家中，未使用任何药物的患者比例分别高达69.3%和80.2%，其中在农村、年轻、吸烟、女性、受教育程度低、无DM 患者中使用率更低。

Kulkarni SP 等对1326例PCI 患者随访研究表明，出院12个月后患者对抗血小板药、β受体阻滞剂、ACEI/ARB 和他汀类调脂药的依从性分别为82.1%、77.9%、72.3%和72.7%，其中对抗血小板药的依从性最高，对ACEI/ARB 的依从性最低。

在探究PCI 术后合理用药方案的同时，患者的依从性问题亦值得关注。

参考文献[1]Smith SC Jr,Feldman TE,Hirshfeld JW Jr,et al.ACC/AHA/SCAI 2005Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention-summary ar⁃ticle:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/SCAI Writ⁃ing Committee to Update the 2001Guidelines for Percutaneous Coro⁃nary Intervention )[J].Circulation,2006,113(7):156.[2]Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al.Effects of clopidogrel in addition toaspirin in patientswith acute coronary syndromes without ST-segmen⁃televation[J].N Engl J Med,2001,345(7):494-502.[3]Lee SW,Park SW,Hong MK,et al.Triple versus dual antiplatelet thera⁃py after coronary stenting:impact on stent thrombosis[J].Am J Coll Car⁃diol 2005,46(10):1833-1837.[4]Wang FW ，Osman A ，Otero J ，et al.Distal myocardial protection during per⁃cutaneous coronary intervention with an intracoronary beta-blocker ［J ］.Circulation,2003,107(23):2914-2919.[5]Miller CD,Roe MT,Mulgund J,et al.Impact of acute beta-blocker ther⁃apy for patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction [J].Am J Med,2007,120(8):685-692.[6]Dell'Italia LJ,Walsh RA.Effect of intravenous metoprolol on left ven⁃tricular performance in Q-wave acute myocardial infarction[J].Am J Cardiology,1989,63(3):166-171.[7]Khanal S,Attallah N,Smith DE,et al.Statin therapy reduces contrast-induced nephropathy:an analysis of contemporary percutaneous inter⁃ventions [J].Am J Med,2005,118(8):843-849.[8]European Society of Hypertension-European Society of CardiologyGuidelines Committee.2003European Society of Hypertension-Euro⁃pean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hy⁃pertension[J].J Hypertens,2003,21(6):1011-1053.基金项目：甘肃省卫生行业科研计划项目（项目编号：GSWSKY-2015-84）作者单位：730050甘肃兰州，甘肃省肿瘤医院放疗三病区(李瑾、高力英、朱玉霞)，转化医学研究中心（胡清荣）第一作者：李瑾，E-mail ：2267315371@鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是发生在鼻咽部的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一[1,2]。

首选治疗手段是放射治疗，但这种治疗方式可导致颞颌关节僵硬、咀嚼肌群纤维化，最终出现张口困难，影响患者生活质量[3]，有研究[4]证实张口锻炼是有效防止张口困难发生和减轻其严重程度的主要方法。

本文就NPC患者张口困难的发生及防治作一综述，以期为促进张口锻炼的实施提供临床参考。

1张口困难发生的原因1.1张口困难是较常见的鼻咽癌放射治疗后遗症之一。

以张口时颞颌关节发紧、疼痛，门齿距逐渐缩小，牙关紧闭，进食困难，导致患者出现恶病质为主要临床表现。

1.2张口困难评价指标张口困难的程度以测量门齿距数据为依据，参照SOMA标准[5]：Ⅰ级，张口受限，门齿距2.0~3.0cm；Ⅱ级，进干食困难，门齿距1.1~ 2.0cm；Ⅲ级，进软食困难，门齿距0.5~1.0cm；Ⅳ级，门齿距＜0.5cm，评价颞颌关节辐射损伤。

1.3张口困难发生的原因张口困难是鼻咽癌根治性放疗后的晚期放射性损伤之一。

颞颌关节及其周围的咬肌受到高剂量照射后，会出现反应性渗出、颌间软组织粘连，进而纤维化形成挛缩，使颞颌关节活动受限，造成张口困难。

其次，放疗所致头面部蜂窝组织炎，后磨牙区牙周炎也可导致严重的张口困难。

再次，放疗期间发生的放射性口腔黏膜炎、皮炎也与张口困难程度呈正相关[6]。

张口困难如果不进行干预，会逐渐由张口时颞颌关节发紧、疼痛、缩小、口齿不清、发展至牙关紧闭、进食困难、最终营养不良导致恶病质。

1.4张口困难的发生率鼻咽癌根治性放疗后会出现不同程度的张口困难。

一般多发生放疗后在1～2年内。

赵克岭[7]等随访了多例NPC放疗患者，Ⅰ级、Ⅱ级张口困难发生率分别为18.15%，6.17%，但未发生Ⅲ级、Ⅳ级张口困难，并认为导致鼻咽癌放疗后张口困难的主要因素是照射剂量、张口锻炼、颈部纤维化等。

当然，随着放疗技术的改进，调强放射治疗（IMRT）的广泛应用，使张口困难的发生率较常规照射降低。

也有研究显示，IMRT组和适形放疗（CRT）组张口困难的评分差异有统计学意义[8]（P<0.05），充分说明IMRT在NPC减轻放疗不良反应方面的优势。

这与苏胜发[9]等报道IMRT在鼻咽癌张口困难的晚期不良反应轻微基本一致。

2NPC放疗患者张口困难防治的研究现状2.1放疗技术近年来，随着适形调强放疗技术的广泛应用，不仅能对肿瘤进行高剂量照射，还尽可能的保护正常组织、危及器官，降低放射性损伤的发生率[10]，从而提高患者的生存质量。

放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方式，但这种治疗方式可导致颞颌关节功能障碍，目前还没有一种行之有效的办法从根本解决放疗导致的颞颌关节功能障碍。

2.2中医中药虽然目前临床中使用的中药汤剂可以辅助治疗鼻咽癌放疗所致的张口困难，但在临床研究中缺乏客观的评价指标和对比分析，而且一些方剂成分复杂，研究不够深入，药物应用的最佳时机和剂量也无定论[11]。

2.3物理治疗及康复训练①颞颌部及颈部肌肉按摩[2]，仅用于早期的康复训练，随着放疗剂量的增加患者可出现皮肤损伤，包括红斑、色素沉着、脱皮、甚至湿性脱皮、坏死，因此临床应用有局限性。

②热敷[12]：当放疗达到一定剂量时可出现湿性脱皮、坏死，此阶段禁止热敷。

③氦氖激光照射[13]：研究还不够深入，样本量小，临床应用少。

④骨牵引[14]：牙齿及下颌骨的平均受力不易掌握，易发生下颌骨骨折，也有咬肌断裂的危险，特别是有牙齿疾患的患者禁用此方法。