“急性心肌梗塞”重疾标准定义理解与探讨

急性心肌梗死的识别与紧急处理一、急性心肌梗死的背景和定义急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，简称AMI）是由于冠状动脉短时间内严重阻塞，导致冠状动脉供血不足、心肌缺血、坏死和功能障碍的一种严重心脏疾病。

这是一种高危急重症，如不能迅速有效处理，会导致严重并发症甚至危及生命。

二、急性心肌梗死的识别与紧急处理的重要性AMI通常以剧烈胸痛为主要起始症状，但可有不典型表现或无明显胸闷等信号，因此及早识别和紧急处理对于降低死亡率和改善预后至关重要。

1. 识别 AMI 的早期指标- 临床表现：剧烈胸闷、压迫感或灼热感；放射至上颚、下颚、左上肢或两臂；胸部压迫感可向下延伸到上腹部；休息时出现加署；持续数分钟以上无法缓解；常伴有恶心、呕吐、出冷汗等症状。

- 心电图（ECG）：提示 ST 段抬高，T波倒置，Q波出现和动态改变。

2. AMI 的紧急处理- 确保患者安静卧床，在获取心电图之前尽量减少活动。

- 尽快进行12导联心电图检查，并与历史心电图进行比较以评估发生的程度。

- 先期采用药物治疗：腺苷酸嘧啶类药物和硝酸酯类可以帮助扩张冠状动脉，促使血流恢复。

速效阿司匹林也应该作为常规给予。

- 急诊冠脉造影术：这是目前急性心肌梗死识别的黄金标准。

在24小时内实施急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）以恢复梗死区域血流最佳。

- 血栓溶解治疗：对于无法及时行急诊PCI的患者或具备溶栓适应证的合适患者，可尽早给予溶栓药物。

三、急性心肌梗死诊断的指南1. 临床病史：根据患者症状、既往冠心病史和家族遗传等因素进行评估，并与典型AMIECG改变相结合。

2. 心电图（ECG）：包括静息状态下和活动期间的记录，以查找 ST段抬高、T 波倒置、Q波增宽等特征。

3. 血清生物标志物：测定心肌坏死过程中释放的生物标记物水平，如心肌肌钙蛋白I（cTnI）和同工酶（CK-MB）。

4. 心脏超声检查：可评估左心室功能和局部运动异常，对分类、并发症筛查和预后评估具有重要价值。

急性心梗新定义带来的问题与思考多年以来心肌梗死一直沿用WHO的定义，即症状、心电图和酶学三者中任意两项阳性即可确诊。

但是，症状对心肌梗死的诊断缺乏足够的敏感性和特异性，心电图对是否采用再灌注治疗具有决定性意义，但其诊断心肌梗死的敏感性最高仅75％。

心肌损伤标志物进展促成新定义20世纪90年代，肌钙蛋白首次用于不稳定性心绞痛的诊断，其敏感性、特异性得到认可，在临床得到广泛应用。

2009年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）基于更加敏感和特异的血清标志物检测和更精确的影像诊断技术，联合公布指南对心肌梗死进行了全球统一定义。

新定义根据病因将心肌梗死分为5型：①1型，自发性心肌梗死，与原发性冠脉事件如斑块糜烂或破裂、裂隙或夹层等导致的缺血有关的自发性心肌梗死；②2型，继发性心肌梗死，因氧供需不平衡如冠脉痉挛、贫血或低血压等导致的缺血而继发的心肌梗死；③3型，心脏性猝死，有缺血症状的猝死，伴新发ST段抬高或左束支传导阻滞（LBBB）、或者血管造影或病例证实冠脉血栓，但在获得血样前已发生死亡；④介入相关性心肌梗死，4a型为与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的心肌梗死，4b型为与支架血栓形成相关的心肌梗死；⑤5型，与冠状动脉搭桥术（CABG）相关的心肌梗死。

心肌梗死统一定义的诊断标准1型和2型AMI的诊断标准将心肌标志物水平的升高作为最重要条件，并优选肌钙蛋白（I或T）作为心肌标志物指标（至少一次测定值>99th百分位值即可认为其升高），伴缺血症状、心电图改变（新发缺血表现或病理性Q波）、影像学检测中有室壁运动的缺失等上述任一一项即诊断为心肌梗死。

有心电图新发现病理性Q波、影像学室壁运动缺失表现，或者病理情况下有正在愈合或已愈合的心肌梗死即可诊断为陈旧性心肌梗死。

再梗的诊断标准为初次梗死后再次发生缺血症状和（或）心电图改变，同时伴有生物标志物再次升高（至少一次测定值>99th百分位值即可认为其升高），在首发心梗后生物标志物水平会降低，当其再次升高≥20%可认为再发心梗。

急性心肌梗死诊断及治疗分析急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，为冠心病中最为严重的类型之一。

近年来，随着人们生活水平的提高和生活各方面压力的增加，心肌梗死的发病率也在逐渐升高。

不过在条件成熟的医院，急性心肌梗死的介入治疗明显的降低了死亡率。

急性心肌梗死病情危重而且变化快、死亡率高，因此对疾病的诊断和治疗在临床工作中就起到重要的指导作用，现就急性心肌梗死的诊断和治疗进行分析，报道如下：1概述急性心肌梗死的发病机制临床研究表示急性心肌梗死的主要原因是由于冠状动脉内血栓的形成，如血管内膜损伤、粥样硬化斑块破裂或血小板激活间相互的动态作用都可以造成冠状动脉血栓的形成，其中粥样硬化斑块破裂是造成冠状动脉血栓的重要因素[1]。

总结临床中发病，体力负荷是导致粥样硬化破裂的因素，因体力负荷会引起冠状动脉血流速度和血管压力的急剧变化，造成斑块爆裂，此时富含脂质的斑块冠部裂开，血管中胶原纤维和细胞外脂质也随之而暴露出来，接着就可以激活血液中的血小板，从而在斑块内形成血栓且富含很多的血小板，同时也增大了斑块的体积。

2AMI的诊断急性心肌梗死发生突然，症状危重，是中年人因疾病发生猝死的原因之一。

急性心肌梗死临床表现先兆为乏力，胸部不适，活动时出现心悸，气促，烦躁、心绞痛等症状。

AMI的诊断标准中有三项条件依次为：①患者有缺血性胸痛的临床病史；②心电图发生的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度发生的动态改变。

在临床诊断时患者必须至少出现有上述三项条件中的两项。

急性心肌梗死的心电图改变也包括有三种情况：心肌损伤变化、心肌坏死改变和T波倒置。

主要根据是否出现S-T段抬高，病理波的类型及其出现位置等特点来进行辨别。

未出现有S-T段抬高的情况称为非S-T段抬高心肌梗死，其心电图则有两种类型：无病理性 Q波但是有S-T 段抬高或压低；无病理性Q波，也无S-T段变化，仅有 T波倒置改变。

急性心肌梗塞诊断标准
急性心肌梗塞诊断标准之一（全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常座谈会．上海.1979）
有下列3项中的两项者，可诊断为急性心梗：
1．典型临床症状。

2．心电图有异常Q波和／或ST-T有符合心肌梗塞的演变。

3．血清酶增高，符合心肌梗塞的过程者。

急性心肌梗塞诊断标准之二（国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.1979）
急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。

1．病史 典型的病史是出现严重而持久的胸痛。

有时，病史不典型，疼痛可以轻微甚或没有，可以主要为其他症状。

2．心电图 心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q 波或QS波以及持续1天以上的演进性损伤电流。

另一些病例，心电图示有不肯定性改变，包括：①静止的损伤电流；
②T波对称性倒置；③单次心电图记录中有一病理性Q波；
④传导阻滞。

3．血清酶 ①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。

这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。

心脏特异性同功酶的升高亦认为是肯定性变化。

②不肯定改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。

4．判定方法
(1)肯定的急性心肌梗塞：如果出现肯定性心电图改变和／或肯定酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。

(2)可能的急性心肌梗塞：当序列、不肯定性心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定变化，均可诊断为可能急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。

急性心肌梗死综述1 心肌梗死全球新定义心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。

欧洲心脏病学学会、美国心脏病学学会、美国心脏协会、欧洲高血压协会和世界心脏联盟组成联合工作组，于2007年发布了全球心肌梗死的统一定义，为心肌梗死流行病学调查、临床研究、公共卫生政策制定以及临床实践等提供了一个更为精确且全球统一的心肌梗死定义，具有重要的意义和价值。

新的定义对以往急性和陈旧性心肌梗死的诊断标准进行了更新。

急性心肌梗死的定义标准为：（1）检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过参考值上限（URL）99百分位值并有动态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：缺血性症状、ECG提示新发的缺血性改变（新发的ST段变化或左束支传导阻滞[LBBB]）、心电图提示病理性Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失；（2）突发的心源性死亡（包括心脏停搏），通常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB和（或）经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；（3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍，则定义为与PCI相关的心肌梗死；（4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则定义为与CABG相关的心肌梗死；（5）病理检查时发现急性心肌梗死。

陈旧性心肌梗死的定义标准为：（1）新出现的病理性Q波，伴或不伴症状；（2）影像学证据提示心肌变薄或瘢痕化，失去收缩力或无存活性；（3）病理检查时发现已经或正在愈合的心肌梗死。