《诊断学》 八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术

八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术（一）骨髓穿刺术骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采集骨髓液的一种常用诊断技术。

临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。

【方法】1．选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后l～2cm 处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。

②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。

③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。

此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。

但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。

④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。

2．体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。

3．麻醉常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。

然后用2％利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。

4．固定穿刺针长度将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。

髂骨穿刺约1．5cm，胸骨穿刺约1.0cm。

5．穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30°～40°角刺入。

当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。

当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。

如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。

6．抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器（10ml 或20ml），用适当的力量抽取骨髓液。

当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。

抽取的骨髓液一般为0.1～0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。

如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2ml，以用于细菌培养。

骨髓穿刺术骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。

适用于各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访;不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常;不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。

适应症状1.各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。

2.某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。

3.长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。

4.骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。

折术前准备1.了解、熟悉病人病情。

2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。

3.器械准备:无菌骨髓穿刺包、75%酒精、2%碘酒或磺伏、2%利多卡因、治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。

4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。

穿刺类型1.髂嵴穿刺术2.脊椎棘突穿刺术3.胸骨穿刺术操作方法1.穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。

2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出。

髂后上棘穿刺时应取侧卧位。

腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。

4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm)，以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入)，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

骨髓活组织检查术什么是骨髓活组织检查术？骨髓活组织检查术是一种医学检查方法，用于评估骨髓内的细胞组成和结构。

通过这种检查方法，医生可以了解患者的骨髓状况，包括是否存在异常细胞增生、缺陷或其他潜在问题。

骨髓活组织检查术通常用于诊断和监测血液疾病，如白血病、贫血、骨髓纤维化等。

为什么需要进行骨髓活组织检查术？骨髓活组织检查术是诊断和监测各种血液疾病的重要手段之一。

在许多情况下，通过观察骨髓内的细胞结构和数量，可以及早发现疾病的变化和进展，为患者提供更准确的诊断和治疗方案。

此外，骨髓活组织检查术还可以用于确定疾病的严重程度和预测患者的预后。

如何进行骨髓活组织检查术？骨髓活组织检查术通常由经验丰富的医生或专业技术人员执行。

在进行检查之前，患者需要接受一些准备工作，包括采集血样、测量体温和记录相关病史等。

然后，医生会在患者的臀部或胸骨下端注射局部麻醉药物，通过穿刺的方式取得骨髓组织标本。

取得标本后，医生会对标本进行显微镜检查和细胞学分析，以获得详细的信息并作出诊断。

骨髓活组织检查的注意事项•在进行骨髓活组织检查之前，医生会对患者进行详细的检查和评估，确保患者适合进行该检查。

•骨髓活组织检查可能会引起一定程度的疼痛和不适感，但通常是可控的。

•患者在进行检查前需要告知医生是否患有出血或凝血功能异常等问题，以避免并发症的发生。

•术后需要密切观察患者的情况，确保没有感染或其他并发症的出现。

结论骨髓活组织检查术是一种重要的检查方法，可用于评估患者血液系统的状况并帮助医生做出准确的诊断。

通过及时的检查和监测，可以更早地发现疾病变化并采取有效的治疗措施，提高患者的生存质量和预后。

在进行骨髓活组织检查时，患者需要密切配合医生的指导，遵循医嘱，以确保检查的准确性和安全性。

骨髓活检术骨髓穿刺及骨髓活检术骨髓活组织检查术：通过骨髓活检针获取骨髓活体组织，做组织病理学检查的操作。

对血液系统疾病的诊断有很大帮助。

骨髓活检与骨髓穿刺对比骨髓穿刺:用骨穿针穿入骨髓腔，抽吸细胞。

抽吸出的是骨髓液以及腔隙内的血液和不能确定的骨髓细胞结构的混合物。

骨髓活检:取骨/骨髓组织:用骨髓活检针取出实体的骨髓组织块。

骨髓活检比骨髓涂片能更准确地反映骨髓增生程度及发现骨髓浸润；骨髓涂片能很好地反映细胞形态。

二者联合检查可以提高诊断的准确性。

骨髓活检样本要求适应症了解某些血液病的骨髓组织结构改变；骨髓异常细胞浸润；骨髓穿刺出现干抽或骨髓涂片不能明确诊断者。

禁忌症出凝血功能障碍；穿刺部位有局部感染。

术前准备患者准备：1、医生向患者及家属说明检查目的及过程。

2、填写检查同意书。

3、检查前不需禁食，请穿着宽松衣裤。

4、检查前先如厕。

使用器械准备：消毒盘、无菌手套、洞巾、治疗盘、无菌镊子、无菌纱布、载玻片、注射器、利多卡因、碘伏棉球。

选取适合型号骨髓活检针，成人：BM11/07 儿童：BM13/07骨髓活检针（BiomidII）特制针芯尖端：高性能医用不锈钢材质，特殊处理保证针尖锋利，微创穿刺减少患者痛苦外套管呈圆锥形，前端梅花状切割刀：外套管呈圆锥形，避免样本向下滑出；前端梅花状5面切割刀更省力，同时保证样品质量，提高诊断准确率配有样本推取针、推样引导器、手柄帽：便于取出样本，防止术野污染，保护医生操作安全骨髓穿刺部位髂后上棘（首选）：任何年龄的首选部位，可骨髓抽吸或骨髓活检，髂骨是较大的骨髓库，可减少抽空的几率，附近也没有重要脏器，并且操作不在患者的视线内。

不建议选用胸骨：在该部位穿刺时可能会有胸骨骨折、纵隔气肿、气胸、甚至伤及大血管、心脏的可能性，并极易造成患者心理恐惧。

骨髓活检检查过程1、检查地点：住院患者在病房，门诊患者在血液门诊治疗室。

2、姿势准备：行骨髓穿刺及骨髓活检者，最常采用的部位在髂后上棘，采取侧卧位，或俯卧位。

骨髓穿刺及活体组织检查1.骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几方面。

（1）选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位③胸骨穿刺点，位于胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

（2）体位胸骨或髂前上棘穿刺时，病人去仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位（3）常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。

铺无菌洞巾，用2%的利多卡因作局部皮肤、皮下、骨膜麻醉。

（4）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-40度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。

（5）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛,随即有少量红色骨髓进入注射器内，骨髓吸取量以0.1-0.2为宜。

（6）将抽取得骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备做形态学及细胞化学检查。

（7）如未能抽取骨髓液，则可能是针腔被皮肤或者皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，少加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。

（8）抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2分钟，再用胶布将纱布加压固定。

骨髓活组织检查术通过骨髓活检穿刺获取骨髓组织，送病理组织学检查的操作称为骨髓活组织检查术（bone marrow biopsy），其对血液系统疾病的诊断有很大的帮助。

一、适应症(一) 了解某些血液病的骨髓组织结构改变如骨髓纤维化，必须经骨髓活组织检查方能确诊。

再生障碍性贫血时可了解造血组织减少及脂肪组织增多的程度。

(二) 骨髓异常细胞浸润如骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。

异常细胞检出率高于骨髓液涂片。

(三) 骨髓穿刺出现干抽或骨髓涂片不能明确诊断者二、禁忌症同骨髓穿刺术三、术前准备(一) 器械准备无菌骨髓活检包（内有骨髓活检针、洞巾、2ml及20ml注射器、7号注射针头、纱布等），无菌手套，盛有4%甲醛固定液的小瓶，清洁玻片，推片消毒盘等。

骨髓活检针由带螺旋式刀口的针管、针座、接柱，带有内芯的手柄组成。

针管内径2mm，接柱1.5cm或2cm长。

（图6-3）图6-3 骨髓活检穿刺针(二) 其它准备工作同骨髓穿刺术。

四、操作方法(一) 穿刺部位一般选用髂后上棘，其次为髂前上棘。

常规消毒、局部麻醉均见骨髓穿刺术。

(二) 穿刺步骤1．先将针管、针座、带有内芯的手柄连接好。

2．在髂后上棘穿刺时，患者取侧卧位，在第五腰椎与第一骶骨旁开3~5cm 臀部上方骨性突出部位为穿刺点，术者左手拇指和示指固定穿刺点皮肤。

右手持活检针手柄，垂直于髂后上棘的骨面。

左右旋转将活检针钻入骨髓腔，如达骨髓腔，术者感到失去抵抗或空松感，穿刺不要过深。

3．拔出手柄（亦可在此时抽取骨髓液少许作涂片），连接好接柱，再接上手柄。

此时针管的前端已留有1.5cm左右的空间，以便容纳钻切下的骨髓组织。

4．按顺时针方向转动骨髓活检针的手柄，使活检针深入骨髓腔约1cm左右，再按顺时针方向继续转动360度，使骨髓组织扭断。

5．按顺时针方向退针至体外。

6．穿刺点用2%碘酊消毒，覆盖无菌纱布，用胶布固定，并按压数分钟，见无渗血后停止按压。

7．取出穿刺针后先取下手柄，然后取下接柱，再将手柄插入活检针的针管，用手柄前端的针芯，将骨髓标本推出针管。

骨髓穿刺术骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。

临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。

【适应证】（1） 各类血液病（如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等）的诊断及治疗随访。

（2）不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。

（3）不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。

（4）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。

（5）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。

（6）恶性肿瘤可疑骨髓转移者。

（7）了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。

【禁忌证】1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病；2、穿刺部位皮肤有感染者；3、晚期妊娠者。

【准备工作】1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施；3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施；4、器械准备：骨髓穿刺包（弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾）、无菌手套（2个）、5ml 注射器2个及20ml 注射器1个、2％利多卡因一支、载玻片10张、推片1个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。

【操作方法】[一般站于患者左侧操作]1、洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。

2、穿刺部位及体位选择 ①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm 处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。

病人取仰卧位。

②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。

病人取侧卧位。

③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。

目录绪论第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第四章常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咯血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节呕血第十二节便血第十三节腹痛第十四节腹泻第十五节便秘第十六节黄疸第十七节腰背痛第十八节关节痛第十九节血尿第二十节尿频、尿急与尿痛第二十一节少尿、无尿与多尿第二十二节头痛第二十三节眩晕第二十四节晕厥第二十五节抽搐与惊厥第二十六节意识障碍第二篇体格检查第一章基本方法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅诊第二章一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结第三章头部第一节头发和头皮第二节头颅第三节颜面及其器官第四章颈部第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节心脏检查第六节血管检查第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征第六章腹部第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节腹部常见病变的主要症状和体征第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节男性生殖器检查第二节女性生殖器检查第三节肛门与直肠检查第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱检查第二节四肢与关节检查第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节神经反射检查第五节自主神经功能检查第十章全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求第二节全身体格检查的基本项目第三节特殊情况的体格检查第四节老年人的体格检查第五节重点体格检查第三篇病历书写第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历书写的种类、格式与内容第一节住院期间病历第二节门诊病历第四篇实验诊断第一章概论第二章临床血液学检测第一节血液一般检测第二节溶血性贫血的实验室检测第三节血细胞形态特征第四节血型鉴定与交叉配血试验第五节常见血液病的血液学特征第三章血栓与止血检测第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第六节血液流变学检测第七节检测项目的选择和应用第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检测第二节粪便检测第三节痰液检测第四节脑脊液检测第五节浆膜腔积液检测第六节生殖系统体液检测第五章常用肾脏功能实验室检测第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测第五节肾功能检测项目的选择和应用第六章肝脏病常用实验室检测第一节肝脏病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏病检测指标变化特点第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第七章临床常用生物化学检测第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第七节内分泌激素检测第八节治疗性药物监测第八章临床常用免疫学检测第一节血清免疫球蛋白检测第二节血清补体检验第三节细胞免疫检测第四节肿瘤标志物检测第五节自身抗体检测第六节感染免疫检测第七节其他免疫检测第九章临床常见病原体检测第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法第二节病原体耐药性检测第三节临床感染常见病原体检测第四节病毒性肝炎检测第五节性传播疾病病原体检测第六节医院感染常见病原体检测第十章其他检测第一节基因诊断第二节流式细胞术及其临床应用第三节染色体检测第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房、心室肥大第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检查第二节换气功能检查第三节小气道功能检查第四节血气分析和酸碱测定第四章内镜检查第一节基本原理简介第二节上消化道内镜检查第三节下消化道内镜检查第四节纤维支气管镜检查第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤第二章临床思维方法第三章临床诊断的内容和格式附录一临床常用诊断技术一、导尿术二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术三、经皮肺穿刺术四、腹腔穿刺术五、心包腔穿刺术六、肝脏穿刺活体组织检查术及肝穿刺抽脓术七、肾穿刺活体组织检查术八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术九、淋巴结穿刺术及活体组织检查术十、腰椎穿刺术十一、中心静脉压测定十二、眼底检查法十三、PPD皮肤试验绪论诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基础知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。