2019年3D腹腔镜手术技术中国专家共识(完整版)

2019年3D腹腔镜手术技术中国专家共识（完整版）随着三维成像（three-dimensional imaging，3D 成像）技术的不断发展，其在微创外科（minimally invasive surgery，MIS）中的应用日趋广泛。

Hanna等［1］于1998年首次开展了针对3D腹腔镜手术的随机对照（RCT）研究。

与传统2D腹腔镜相比，3D腹腔镜可提供手术视野的三维立体感和手术操作的空间纵深感，弥补二维图像在空间定位和辨认解剖结构等方面的不足。

但受当时设备和技术等客观条件的限制，3D图像分辨率低，使用者易产生视觉疲劳和不适感，严重影响其在临床的推广。

近年来，随着相关技术的不断发展，上述缺陷获得极大改善。

大量的临床和基础研究结果显示3D腹腔镜手术具有重要的研究价值、良好的应用前景和广阔的发展空间［2-4］。

3D腹腔镜手术在国内许多医院也得到普及，逐步获得广大外科医师的认可。

2008年，Dodgson 等［5］首次报道了无须佩戴眼镜的“裸眼”3D（Glasses-free 3D）技术应用于外科手术。

该技术在国内也方兴未艾，是对眼镜式3D腹腔镜手术的进一步发展和有利补充［6］。

《3D腹腔镜手术技术专家共识（2015）》［7］发表至今，3D 腹腔镜的临床实践与应用已获得快速发展，相关循证医学证据亦有较大程度更新。

基于现有的循证医学证据及临床实践，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会组织专家对2015版共识进行修订，就3D腹腔镜手术的适应证、技术基础、在各类手术中的应用、技术优势及不足等相关问题进一步加以探讨，形成规范统一的共识性意见，以更好地指导3D腹腔镜手术在我国开展。

1 3D腹腔镜手术的适应证由于3D腹腔镜手术是基于成熟、规范的2D腹腔镜手术术式基础上进行，其手术步骤、操作技巧与2D腹腔镜手术基本一致。

因此，3D腹腔镜手术的适应证范围与2D腹腔镜手术相当，主要包括：胆道、阑尾、甲状腺、脾脏、胰腺、肝脏、结直肠、胃肠、减重和腹壁疝外科的手术［8-9］。

其中，在胃、结直肠、胃食管反流疾病、减重等许多亚专科领域，3D腹腔镜在空间视野显露、手术精细操作等方面均显示出其独有的特点及优势。

同时，也有利于更多外科医师接受并开展腹腔镜手术。

观点：3D腹腔镜手术的适应证与传统2D腹腔镜手术相当。

专家投票：证据质量——高；推荐意见——强2 3D腹腔镜手术技术基础2.1 3D腹腔镜下的视野显露技术由于目前的3D腹腔镜是按照3D成像原理进行工作，绝大多数双摄像头的位置是固定的。

因此，目前在实际工作中，尚无法做到如2D腹腔镜旋转镜头切面的角度来改变视角。

在这种情况下，当目标术野中出现其他组织遮挡时，其后方的解剖结构则难以显露。

可弯曲高清3D镜头可以弥补此方面的不足。

有研究证实，在腹腔镜胃癌根治术中使用可弯曲3D镜头更有利于腹腔干区域（No.7、8a、9淋巴结）的淋巴结清扫，其原因是可弯曲3D镜头能提供更大的视野角度以充分显露胰腺上缘后方的淋巴脂肪组织［10-11］。

由于3D腹腔镜系统本身的成像特性，目前市场上大多数3D腹腔镜镜头存在一个“comfort zone”或“stereoscopic window”的概念，即观察物体与镜头距离应在一个适当的范围内，否则会使图像的3D效果受到部分损失或引起视觉上的不适。

因此，显露手术视野时，扶镜手应注意到这一客观存在的问题，避免镜头过于接近观察物体，减少3D 效果的损失。

观点：可弯曲3D镜头弥补了3D腹腔镜无法旋转镜头切面以改变视角的缺陷。

专家投票：证据质量——高-中；推荐意见——强-弱2.2 3D腹腔镜下的手术操作技术近年来，高质量RCT研究证实，应用3D腹腔镜进行基本手术操作技术的训练效果较2D腹腔镜更佳，主要体现在操作时间缩短、操作错误减少、操作精确性提高等［12-14］。

一项包含33项RCT研究的Meta分析结果显示，3D腹腔镜组在62.1%（90/145）的研究终点中表现更佳。

其中，在63.8%（44/69）的任务中缩短了任务完成时间，在62.2%（28/45）的任务中降低了错误率。

其他优势主要体现在器械运动轨迹缩短、重复操作次数减少、器械移动速率加快等［15］。

因此，3D腹腔镜手术不仅限于拥有丰富2D腹腔镜手术经验的高年资外科医师开展，而且可广泛应用在低年资甚至是初学者的外科医师的培养和实践中，在缩短学习曲线等方面有望取得事半功倍的成效。

观点：3D腹腔镜缩短训练模拟器中的任务完成时间，降低了错误率。

因此，相较于传统2D腹腔镜，3D腹腔镜更有利于初学者掌握腔镜基本手术操作技术。

专家投票：证据质量——高；推荐意见——强2.3 裸眼3D腹腔镜技术3D腹腔镜手术中所佩戴的偏振式眼镜具有光衰减作用，导致图像失真；长时间佩戴眼镜带来的辐辏调节冲突导致术者视觉疲劳；术者呼出的水蒸气容易在镜片上凝结成水雾［6，16］。

基于视障光栅与柱透镜阵列技术及人眼或人脸跟踪技术而实现的免眼镜式（glasses-free）3D显像技术——裸眼3D显像技术有望解决上述缺陷。

然而，目前鲜有高质量的临床研究将裸眼3D腹腔镜与眼镜式3D腹腔镜技术进行对比。

一项小样本回顾性研究发现裸眼3D腔镜经口腔入路甲状腺切除术的手术时间略短于眼镜3D组，但差异无统计学意义。

而裸眼3D组术者眼疲劳主观评分显著低于眼镜3D组［17］。

裸眼3D的不足之处在于，目前采用的双视点裸眼3D系统需要手术者佩戴信号发射器以定位观察点，且仅使术者医师一人免于佩戴眼镜。

而多视角裸眼3D技术对图像分辨率的损耗过高，目前上市的裸眼3D系统分辨率尚达不到该技术要求。

观点：裸眼3D腹腔镜技术可能成为3D腹腔镜的有力补充。

专家投票：证据质量——高-中；推荐意见——弱-强3 3D腹腔镜手术的技术优势与不足3.1 3D腹腔镜对手术时间的影响大量的RCT研究对此观点进行了论证。

一项包含了18项中高级别临床证据（其中7项为RCT研究）的Meta分析表明，3D腹腔镜显著缩短了手术时间，平均缩短时间（mean difference，MD）为11 min。

进一步的亚组分析显示，手术时间的缩短在含有腹腔镜下缝合操作的手术（MD=15 min）和实质性器官手术（MD=21.7）中体现的更为明显。

但这种优势在无需腹腔镜下缝合操作的手术（MD=6 min）和空腔器官手术（MD=2.7 min）中并不明显［15］。

应用3D腹腔镜系统进行手术操作能获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，在腹腔镜下完成一些精细定向操作，如腹腔镜下的手工缝合操作、精细吻合操作以及消化道重建时，立体视野的优势更为明显，对缝合时持针器械的换手操作、持针器打结时的三维立体判断都有非常重要的帮助。

另外，在较大空间范围内操作时上述优势体现更为明显，而集中在小范围狭窄空间内操作时，优势不甚显著。

观点：3D腹腔镜能缩短各类普外科领域手术的时长，优势主要体现在腔镜下缝合操作等精细定向操作上。

专家投票：证据质量——中-高；推荐意见——强-弱3.2 3D腹腔镜对并发症的影响一项包含了18项前瞻性或回顾性研究（其中5项为RCT研究）的Meta分析表明，3D腹腔镜未能降低普外科领域总体围手术期并发症的发生率［15］。

由于普外科领域各类手术的并发症种类及各自的发生率不尽相同，对总体并发症发生率进行Meta分析的结果必然受到研究异质性和混杂因素的影响，过多地纳入了回顾性研究也影响了结果的可信度。

该研究还提示3D腹腔镜可能降低含有腹腔镜下缝合操作的手术并发症发生率（RR=0.57，95% CI0.35-0.90）。

另外，3D腹腔镜对于减少特定手术的某些特定并发症可能存在一定的价值，可能是由于3D腹腔镜视野下对重要血管的解剖与裸化、淋巴结的清扫、手术层面的辨识与分离、空间距离的判断等能达到更精准的效果。

但证据大多来源于回顾性研究。

观点：3D腹腔镜不能降低普外科领域总体围手术期并发症的发生率，但可能在某些特定手术中存在一定优势。

专家投票：证据质量——高；推荐意见——强3.3 3D腹腔镜的不足在实际的手术操作中，由于3D腹腔镜镜头所具备的放大高清立体效果，使得扶镜手轻微的手部震颤或小幅度的镜头快速调整都会使视频图像晃动更为显著，可能给术者带来眩晕、头痛、重影等视觉不适或疲劳。

然而，这些主观不适症状并未影响术者视觉功能的各项客观参数［18］。

随着硬件技术的不断提高，3D腹腔镜的舒适度明显改善，与2D腹腔镜差异日趋缩小［19］。

有研究表明，屏幕正对操作者时，重影、眩晕等不适感明显减轻［20］。

观点：3D腹腔镜可能增加视疲劳，引起眩晕、头痛、重影等不适。

专家投票：证据质量——高-中；推荐意见——强-弱4 3D腹腔镜在普外科手术中的应用4.1 胃癌手术目前仅有一项RCT研究对3D腹腔镜在胃癌根治术中的价值进行了探讨。

该Ⅲ期单中心RCT研究证实了3D腹腔镜胃癌根治术在手术时间上非劣效于2D腹腔镜胃癌根治术，且能减少术中出血量。

3D腹腔镜对胃癌术中大出血（＞200 mL）是独立保护因素（OR=0.385，95%CI 0.165-0.900）［21］。

国内的许多研究也显示出3D腹腔镜的这一优势［22-26］。

腹腔镜胃癌手术场景转换频繁、解剖层面复杂、血管变异较多，术中出血风险较高。

由于3D腹腔镜下对手术操作区域的局部放大倍数更高，且立体纵深感和层次感更强，使得手术操作更精细，可有效避免2D腹腔镜行胃癌根治术一些容易出血的情况。

一些回顾性队列研究表明，3D腹腔镜还存在以下优势：（1）可缩短胃癌根治手术的总时间［10-11，22，25-27］。

这主要体现在缩短淋巴结清扫时间［10］、缩短腹腔镜下缝合时间（如关闭共同开口、关闭系膜孔）等方面［10-11］。

（2）可增加淋巴结清扫总数［25，27］以及No.8a、11p淋巴结数目［28］。

（3）可减少术后并发症的发生［23-24］。

然而上述优势目前尚无高质量临床证据支持。

观点：3D腹腔镜对减少胃癌术中出血存在优势，对于缩短手术时间、增加淋巴结清扫数量、减少术后并发症发生等可能存在一定价值。

专家投票：证据质量——高-中；推荐意见——强-弱4.2 胃食管反流及食管裂孔疝手术目前仅有一项RCT研究证实了3D腹腔镜能够显著缩短食管裂孔疝修补的手术时间（69.9 min vs. 90.1 min）。

但手术时间的缩短主要在于胃底折叠所需时间缩短而非关闭食管裂孔［29］。

国内一项回顾性研究亦表明3D腹腔镜缩短了食管裂孔疝修补的手术时间（72.3 min vs. 98.1 min），同时减少了术中出血量（128.9 mL vs. 152.8 mL）［30］。

应用3D腹腔镜使术者更容易辨识与疝囊贴合较近的胸膜，辨识迷走神经，避免损伤。