疾病暴发个案调查表

胃肠炎（诺如病毒感染）聚集性和暴发疫情个案调查表编号□□□□□一、基本情况1、被调查对象类别：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室诊断病例2、患者姓名：被访家长/家属姓名：3、性别：（1）男（2）女4、出生日期：年月（年龄：周岁）5、工作单位/学校：6、工作部门/班级/班组：如住宿则宿舍房间号：7、职业：（1）学生（2）教师（3）厨工，岗位（4）医护人员（5）工人（6）农民（7）散居儿童（8）幼托儿童（9）其他8、文化程度：（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中或中专（6）大专及以上（7）不详9、现住址：10、联系电话：二、发病及诊疗经过1、发病时间：月日时（上午/下午）2、是否就诊：①是②否③不清楚首次就诊时间：月日时（上午/下午）3、是否住院：①是②否③不清楚入院时间：月日时（上午/下午）出院时间：月日时（上午/下午）4、是否补液治疗：（1）口服补液治疗（2）静脉补液治疗（3）无5、是否已经痊愈：①是②否③不清楚痊愈时间：月日时（上午/下午）三、临床表现1、首发症状：（1）腹泻①是，次②否③不清楚（2）腹痛①是②否③不清楚（3）恶心①是②否③不清楚（4）呕吐①是，次②否③不清楚（5）发热①是，℃②否③不清楚（6）其他3、临床检验结果：（1）首次血常规：采血时间:月日, 结果: WBC（109/L）血小板（109/L）（2）第二次血常规：采血时间:月日, 结果: WBC（109/L）血小板（109/L）（3）首次便常规：采样时间:月日, 结果: WBC计数 RBC计数（4）第二次便常规：采样时间:月日, 结果: WBC计数 RBC计数四、流行病学：1、宿舍/家庭同住人，发病人（不含患者本人）同班或同部门人，发病人（不含患者本人）填写其他人员发病情况（根据实际情况定是否需要填下表）：注：性别：（1）男（2）女；接触方式：（1）同吃（2）同住（3）一起上学⑷一起工作（5）同活动；（6）其他：2、发病前72小时内同类病人暴露情况2.1是否接触同类病人：（1）是（2）否，跳至2.2 （3）不清楚，跳至2.2接触方式：（1）同吃（2）同住（3）一起上学⑷一起工作（5）同活动（6）其他首次接触同类病人时间：月日时（指病人发病后的首次暴露）最后接触同类病人时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否2.2是否直接接触过患者呕吐物或粪便：（1）是（2）否，跳至2.3 （3）不清楚，跳至2.3 首次接触时间：月日时最后接触时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否2.3是否短距离暴露过患者呕吐物或粪便（一米内）：（1）是（2）否首次接触时间：月日时最后接触时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）3.1 如果病例间有单次餐次的共同暴露，可参考下表设计问题，根据食谱，调查所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”3.2 如果病例发病前与其他病例有多个餐次共同暴露，可参考下表设计问题。

表1 年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男⑵女□1.3年龄（岁、月）□□1.4职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员⒄离退人员（18）家政、家务及待业（19）不详（20）其他1.5文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6 现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2.1发病日期年月日时□□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时□□□□□□□□2.7住院时间年月日时□□□□□□□□2.8出院时间年月日时□□□□□□□□3．临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻⑴有⑵无□每天最多腹泻次数□□3.1.2粪便性状⑴水样⑵粘液血便⑶脓血便⑷其他□3.1.3里急后重：⑴有⑵无□3.1.4恶心⑴有⑵无3.1.5呕吐⑴有⑵无□3.1.6发热⑴有⑵无□最高体温℃□□.□3.1.7嗜睡：⑴有⑵无□3.1.8昏迷：⑴有⑵无□3.1.9抽风：⑴有⑵无□3.1.10 其他症状：3.2诊断依据3.2.1诊断依据⑴临床⑵病原学⑶临床+病原学□3.2.2检验结果3.2.3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡□4．流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人⑴有⑵无□4.1.1接触时间年月日时□□□□□□□□4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃⑴有⑵无□4.1.3.2同住⑴有⑵无□4.1.3.3同玩⑴有⑵无□4.1.3.4同工作⑴有⑵无□4.1.3.5护理⑴有⑵无□4.1.3.6其他⑴有⑵无□4.2饮食情况4.2.1饮生水⑴有⑵无□4.2.1.1水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他□4.2.2吃生冷食品⑴有⑵无□4.2.2.1生冷食品名称购买地点4.2.3熟食冷吃⑴有⑵无□4.2.3.1熟食品名称购买地点4.2.4其他可疑食品名称购买地点4.2.5在外就餐史⑴有⑵无□4.2.5.1就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□就餐地点名称4.2.6同餐者⑴有⑵无□4.2.6.1同餐人数□□□4.2.6.2同餐日期年月日时□□□□□□□□4.2.6.3同餐者发病：⑴有⑵无□同餐发病人数：4.2.7饭前洗手：⑴洗⑵不洗□4.2.8便后洗手：⑴洗⑵不洗□4.3.1 小儿喂养方式：⑴母乳喂养⑵人工喂养⑶混合喂养□4.3.2 母亲卫生习惯：⑴良好⑵一般⑶不好□5．控制措施5.1病人隔离⑴是⑵否□5.2隔离地点⑴住院⑵家庭⑶其他□5.3家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具⑴分开⑵未分□5.3.2饮食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名称□5.3.3排泄物⑴未处理⑵处理处理方法□5.3.4治疗情况⑴连续服药⑵间歇服药⑶未服□5．4患病期间暂时调离工作岗位⑴是⑵否□5．5密切接触者登记：姓名性别年龄与患者关系接触方式发病日期6．小结调查者单位：调查者：审查者：调查日期：填表说明：病例编码第一、二位填年号，后四位填流水号。

36种流调表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。

一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。

设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。

由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。

作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由予疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。

为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表袼，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。

1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。

1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。

1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。

1.4 流行病学史。

1.4.1预防接种史。

1.4.2居住条件。

1.4.3个人卫生状况。

1.4.4饮食卫生状况。

1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。

1.5 小结。

1.6 调查日期、调查人、审查人。

2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。

2.2流调表的内容不要盲目贪多。

不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。

随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。

2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。

食源性疾病暴发事件流行病学调查表标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]表3-1 食源性疾病暴发调查病例临床信息一览表单位名称：部门/机构/班级：调查日期：调查人员签名：调查日期：年月日表3-2 食源性疾病暴发调查病例食品暴露信息一览表单位名称：部门/机构/班级：调查日期：3，非病例填0调查人员签名：调查日期：年月日表3-3 聚餐引起的食源性疾病暴发个案调查表20 年月日（星期）参加宴的人员请回答以下问题第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□2.姓名：3.性别：男性□女性□4.出生日期：年月（年龄：岁）5.家庭住址：6.电话：第二部分临床信息年10月1日您参加过张某某婚宴后到同年同月4日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状是□否□（跳转至问题15）8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）9.首发症状：10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）11.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）12.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果13.医院诊断医院用药药物治疗效果14.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食暴露信息15.根据婚宴的食谱，调查婚宴中所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等16.婚宴期间是否喝过生水：否□是□，喝了杯※被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日表3-4 学校等集体单位发生的食源性疾病暴发个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例（同寝室□同班级□其他）2.姓名：3.性别：□男□女4.出生日期：年月（年龄：岁）5.职业：学生□教师□食堂工作人员□教工□其他6.班级名称：年班7.家庭住址：联系电话：8.监护人姓名（如有）：监护人联系电话：第二部分临床发病及治疗信息9.从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状是□否□（跳转至问题15）10.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）11.首发症状：12.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）13.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）14.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称:检验指标:检验结果:15.医院诊断：医院用药：药物治疗效果16.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食和饮水的暴露信息17.填写病例发病前天（非病例与匹配病例的时间相同）所有餐次的进餐地点，并在“□”中划√，其他请注明具体名称：实例：某学校学生发生腹泻暴发，学生在校内进餐地点包括：学校的三个学生食堂（学A、学B和学C）、一个教师食堂，以及校内超市（销售的凉面、凉粉等食物）。

个案调查个案调查的目的：1.核实诊断2.确定是否爆发3.描述疾病分部、特征4.查明传染来源和暴露的易感人群5.提出采取的预防控制措施最终扑灭疫情在调查的过程中1.收集病人的基本情况（年龄、性别、地址、职业及发病日期）对流行病做出简单的描述2.手机病人的症状、体征和实验室资料3.询问有关疾病传播及危险因子等问题4.根据临床表现、实验室诊断与流行病学资料相互结合做出判断调查准备1.组织有临床、流行病学、检验，公卫医师参加的调查组2.同一调查方案3.物资准备：（所用调查表，疫情处理诊箱，采样检验器材，消毒药品，相关疫苗及其他所需物品4.经费预算5.交通及后勤供应调查前应具体进行的有1.预调查来改进并确定调查表2.确定抽样方法，选择有代表性的样品3.制定调查质量控制方案4.培训调查员调查方案1.调查目的：了解此次疫情的性质及发病原因2.调查方法：现况调查3.调查内容：流行病学及病原学调查4.调查表的设计调查内容1.核实诊断（临床诊断、化验结果、流行病学调查）2.对疫情做全面考察（发病情况，水、食物、环境等因素调查），形成病因初步假设、疾病的主要并发症和行为危险因素3.了解疾病分布、计算罹患率（统计学指标），证实爆发4.提出假设并验证假设5.提出针对性预防控制措施个案调查表1.被调查人的一般情况（姓名、性别、年龄、住址等）2.发病情况（发病时间、主要症状等）及治疗情况3.发病前24小时内食品摄入情况的调查、流行病学特征、密切接触者情况4.临床及实验室检验结果5.防治措施6.调查时间、调查地点、调查人预防控制的主要措施包括：消除传染源，减少与暴露因素的接触，防止进一步暴露和保护易感、高危人群，进行应急疫苗接种，卫生宣教，疫点消毒（职业）危险源需询问和记录上报的主要内容：1.疫情发生的时间、地点、单位名称、发病人数及死亡人数2.患者的主要症状和临床表现3.已采取的措施和急需解决的问题4.报告人的姓名及联系方式撰写调查报告1.背景资料2.流行强度级疾病分布3.确定爆发或流行，散发4.流行（危险）因素分析5.措施及效果评价6.经验教训及建议调查中可能出现的偏倚无应答偏倚、回忆偏倚、调查偏倚、测量偏倚、混杂因素的影响进行质量控制的方法1.严格遵守研究方案要求2.提高研究对象的依从性和受检率3.正确选择测量工具和检测方法，包括点查表的编制等4.调查员一定要经过培训，统一标准5.做好资料的复查、复核工作6.选择正确的统计分析方法；注意混杂因素的影响食物中毒诊断依据：1.中毒病人在相近的时间均食用过某种共同的可以中毒食品，未食用者不发病。

流感样病例暴发调查报告提纲及模板一、基本情况疫情发生地点的一般情况二、疫情发现报告情况介绍疫情发生、发现的经过三、流行病学调查（一）三间分布1. 临床症状 [附图或表]2．时间分布 [附图或表]3．人群（性别、年龄、职业）分布 [附图或表]4．空间（居住地/教室分布、家庭聚集性）分布 [附图或表]（二）相关因素调查与分析1. 居民居住条件：2. 禽畜饲养情况：3. 疫苗接种情况：4. 学校科室等人口密集场所通风状况：四、实验室检测标本采样分数、（阳性标本数）、采样类型、采样和送检日期、检测方法和结果。

五、初步分析结合病例的临床症状体征、流行病学资料及实验室初步检测结果六、已采取的措施七、存在问题八、下一步工作建议关于XX市XX镇XX小学一起流感暴发疫情初步调查报告200X年X月X日下午，XX疾控中心接到XX市疾控中心报告：自X月XX日以来，XX市XX镇XX小学学生中陆续有流感样病例发生；截至X月XX日，共发病XX例。

为进一步掌握疫情动态与趋势，控制疫情蔓延，我疾控中心派出流行病学专业人员X人于X月X～X日到现场调查处理工作，现将调查处理情况汇报如下：一、基本情况XX镇XX小学地处XX镇XX村，距离XX市约公里，学生来自XX村N个自然村以及邻近HP村的1个自然村。

该校共有6个年级，12个班，在校学生776人，教师27人。

学校课室较拥挤，卫生状况较差，通风情况一般。

学校无食堂及宿舍，学生在家住宿及用餐。

学校无校医，学生有病通常在村医处就诊。

XX村共有N个自然村，人口约XXXX人，村民以种田为生。

该村饮用水以井水为主，村中垃圾、污水较多，村民卫生习惯较差。

部分村民家中散养家禽，无集中养殖。

村民居住环境拥挤，卫生状况较差，通风差。

村内有N个村医站，由于村庄偏僻，交通不便，平时村民到村医站就诊。

二、疫情发现报告情况200X年X月X日上午10时，XX镇XX小学发现近几天学生缺勤人数增加明显，由班主任家访及电话询问多名学生出现感冒症状，遂向XX镇中心小学报告。

附表4吉林市食源性疾病暴发事件报告登记表*需告知当事人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。

附表5 吉林市食源性疾病暴发事件报告卡事件编号：□□□□□事件类型：特别重大□重大□较大□一般□未分级□一、事故情况：发生日期：年月日发生地点：省市县（市）区乡（镇、街道）村屯（小区）发生场所：学校集体食堂□单位集体食堂□饮食服务单位□食品摊贩□家庭□其他场所□食用人数：发病人数：就诊人数：其中死亡人数：二、引发事件食物：1. 动物性（除了写出引发事件的食品大类外，还必须要写出具体食品的常用名称！）1）肉与肉制品：□（写出具体食品常用名称）2）乳与乳制品：□（写出具体食品常用名称）3）蛋与蛋制品：□（写出具体食品常用名称）4）水产品：□（写出具体食品常用名称）5）其他：□（写出具体食品常用名称）2. 植物性1）谷与谷制品：□（写出具体食品常用名称）2）豆与豆制品：□（写出具体食品常用名称）3）植物油：□（写出具体食品常用名称）4）果蔬类：□（写出具体食品常用名称）5）面粉及制品：□（写出具体食品常用名称）6）菌藻类：□（写出具体食品常用名称）7）其他：□（写出具体食品常用名称）3.调味品类：□（写出具体食品常用名称）4.坚果类：□（写出具体食品常用名称）5.饮料及酒类：□（写出具体食品常用名称）6.糖、蜜饯类：□（写出具体食品常用名称）7.其他：□（写出具体食品常用名称）8.不明：□三、发生单位：四、1.食品加工厂□ 2.批发零售单位□ 3.饮食服务单位□ 4.集体食堂□ 5.食品摊贩□6.家庭□7.其他□（写出单位具体名称）五、事件发生原因：1.原料污染或变质□2.加热温度不够□3.生熟交叉污染□4.熟食储存（温度/时间）不当□ 5.误用有毒品种□ 6.加工人员污染□ 7.用具容器污染□ 8.化学物质污染□ 9、投毒□ 10.其他：□（写出具体原因） 11.不明□六、致病因素：1.生物性：（1）沙门氏菌□（2）变形杆菌□（3）致泻性大肠埃希氏菌□（4）副溶血性弧菌□（5）肉毒梭菌□（6）葡萄球菌肠毒素□（7）蜡样芽胞杆菌□（8）链球菌□（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌□（10）真菌毒素□（11）伤寒、副伤寒杆菌□（12）布鲁氏菌□（13）志贺氏菌属□（14）李斯特氏菌□ 15）空肠弯曲杆菌□（16）产气荚膜梭菌□（17）霍乱弧菌□（18）肠球菌□（19）气单胞菌□（20）小肠结肠炎耶尔森氏菌□（21）类志贺邻单胞菌□（22）炭疽杆菌□（23）甲型、戊型肝炎病毒□（24）旋毛线虫□（25）牛绦虫、猪绦虫□（26）溶组织阿米巴□（27）河弧菌□（28）创伤弧菌□（28）轮状病毒□（30）Norwalk和Norwalk样病毒□（31）肠道病毒□（32）华支睪吸虫□（33）广州管圆线虫□（34）卫氏并殖吸虫□（35）包虫□（36）肝片形吸虫□（37）异尖线虫□（38）隐孢子虫□（39）弓形虫□（40）其它□（写出具体物质名称）2.农药及化学物：（1）有机磷□（2）有机汞□（3）有机氯□（4）砷化物□（5）亚硝酸盐□（6）棉酚□（7）甲醇□（8）钡盐□（9）氟化物□（10）铊□（11）铅□（12）有机锡□ (13)毒鼠强□ (14)敌鼠钠□（15）食品添加剂□（16）兽药□（17）抗生素□（18）铝□（19）氨基甲酸酯□（20）菊酯类□（21）黄曲霉毒素□（22）丙烯酰胺□（23）氯丙醇□（24）氨基甲酸乙酯□（25）其它□（写出具体物质名称）3.有毒动植物：（1）河豚鱼□（2）高组胺鱼类□（3）鱼胆□（4）有毒贝类□（5）动物甲状腺□（6）菜豆□（7）发芽马铃薯□（8）毒蘑菇□（9）曼陀罗□ 10）毒麦□（11）白果□（12）含氰甙类植物□（13）大麻油□（14）桐油□（15）棉籽油与棉籽□（16）洋金花与其它含莨菪碱类植物□（17）万年青与其它含强心苷类植物□（18）其它□（写出具体物质名称）4.原因不明：□单位：（签章）单位负责人（签字）:报告人（签字）：报告日期：年月日附件6 食源性疾病暴发事件个案调查登记表被调查人签名：调查人（2人）签名：调查日期：年月日。