医疗机构 年度校验申请审查记录表

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表2-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表2服务对象：填写要求同4。

6、表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表4康复人员指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表5 普通设备按医疗设备基本标准中的医疗设备标准逐项目填写。

14、表5-6 出院者平均住院日计算公式。

出院者占用总床日数出院人数15、表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

16、表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。

医疗机构至年度申请校验报告表医疗机构名称（盖章）报告日期：年月日序号事项实际情况
1 诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况
2 校验期内接受卫生行政部门检查（包括行政处罚情况）、指导结果及整改情况
3 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况
4 特殊医疗技术项目开展情况
5 医疗机构不良执业行为记分情况
备注：各事项请按实际发生情况填写，若无该事项可填写“无”。

填写不下可另附纸张。

联系人：手机：。

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表2-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表2服务对象：填写要求同4。

6、表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表4康复人员指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表5 普通设备按医疗设备基本标准中的医疗设备标准逐项目填写。

14、表5-6 出院者平均住院日计算公式。

出院者占用总床日数出院人数15、表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

16、表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。

批准文号：博市卫医校字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2．附表14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．附表14-2 服务对象填写要求同4。

6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。

8．附表14-3 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9．附表14-3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.附表14-4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—8校验结论登记事项附表14—9校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。

（门诊部、诊所、卫生室、社区卫生服务站等未设床位的医疗机构）医疗机构名称：地点：负责人：审察项分值审察内容审察方法扣分标准得分目村卫生室依据村卫生室标1、卫生室在 80m2以下扣 8分，不足 60m2准化建设要求，建筑面积检查建筑面积、业的为现场审察不合格；各80m2以上，起码设有诊室、务用房、诊室、输室设置流程不合理扣 3 分，治疗室、药房、察看室。

诊液察看室、处理室治疗室未分开不得分。

2、10室建筑面积许多于 80m2、社等。

业务用房能满诊室面积达不到 80m2，社区服务站建筑面积许多于足诊断要求，诊断（一）区服务站建筑面积达不到150m2，科室设置依据卫生功能分区、流程合房子设150m2，面积每少 10% 扣 2部医疗机构基本标准设置，理。

备标准分，面积达不到标准的诊断功能分区合理。

60% ，现场审察不合格。

医疗机构均依据卫生部医1、核查基本设施疗机构基本标准配齐基本未依据标准配齐基本设施装备和专科设施。

10设施及基本抢救药品。

村卫的，少一种扣 2 分；未配2、核查基本抢救生室应依据《山东省村卫生备基本抢救药品的扣 5 分。

药品装备。

室基本设施配置标准》配置1、户外悬挂与机构名称相1、查察《医疗机构执业允许证》核1、户外悬挂表记不切合统同的标牌，在室内醒目处悬准名称和登记项一规范要求或名称不符扣挂《医疗机构执业允许证》、（二）目，核查户外机构 5 分，一项未悬挂扣 2 分，诊断科室表记、服务项目及表记标10名称表记。

科室表记牌不规范扣 2 分；价钱一览表、医护人员基本牌2、核查科室表记、2、有违纪广告宣传扣 5 分；状况一览表； 2、无违纪悬室内外公示栏。

3、人衣帽不整齐扣 1 分，挂张贴宣传广告； 3、医护3、查察医护人员未挂牌扣 1 分。

人员衣帽整齐，挂牌上岗。

着装及胸牌。

1、查察卫技人员花名册，核查医★ 1、独立执业的医护人员师、护士执业资1、不具备从业资格独立执须具备执业资格，并经卫生格、职称、执业范业或跨专业执业不得分；（三）行政部门注册。

附件1：
江苏省医疗机构校验现场审查表
（医院及设置床位的其它医疗机构）单位名称：
注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。

2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第1、2项要求可酌定。

3、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。

4、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

专家组审查意见
经现场审查，（单位名称）现场审核分数为分，得分率为，判定结果是（合格、基本合格）基本达到了该机构对应的《医疗机构基本标准》所规定的要求，建议予以批准。

审查专家（签字）
审查日期：年月日
附件2：
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（二）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
单位名称：
得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。

2、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

专家组审查意见
经现场审查，（单位名称）现场审核分数为分，得分率为，判定结果是（合格、基本合格），基本达到了该机构对应的《医疗机构基本标准》所规定的要求，建议予以批准。

审查专家（签字）
审查日期：年月日。

医疗机构校验申报材料申请单位：联系人：联系电话：申报日期：申报材料目录（一）《医疗机构校验申请书》（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（加盖公章）（三）各年度工作总结（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（七）特殊医疗技术项目开展情况医疗机构校验申请书批准文号：字（）第号申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

医疗机构校验表批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．服务对象填写要求同4。

6．法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。

8．管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9．康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13. 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见校验结论登记事项核准校验事项医疗机构校验归档、公告情况。