医疗机构申请校验延续须知范文

尊敬的卫生健康行政部门：您好！我是XXX诊所的法定代表人/主要负责人，特此向贵部门提交关于诊所延期校验的申请。

一、诊所基本情况诊所成立于XXXX年XX月XX日，登记号为XXXXXXXXXXX，位于XXXX市XXXX区XXXX路XX号，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。

诊所现有职工XX人，其中卫生技术人员XX人，开设了内科、外科、妇产科、儿科等诊疗科目。

自成立以来，诊所始终秉持“以人为本，服务至上”的宗旨，为广大患者提供优质、高效的医疗服务。

二、延期校验申请原因1. 近期，我国部分地区出现了新冠病毒疫情，为有效遏制疫情蔓延，各级政府采取了严格的防控措施。

根据卫生健康行政部门的要求，诊所积极响应政策，全力投入到疫情防控工作中，确保患者安全，减少交叉感染风险。

在此特殊时期，诊所的正常运营面临较大压力，人员、物资、设备等方面的调整和筹备需要时间。

2. 诊所近期正在进行内部装修和设备更新，以提升医疗服务质量和患者就诊体验。

由于疫情原因，装修和设备采购进度受到一定影响，导致诊所未能按原计划完成整改。

为确保诊所校验工作的质量和效果，我们需要更多时间进行准备工作。

3. 考虑到诊所所处的地理位置和业务范围，我们希望延期校验申请能够得到批准，以便我们能够更好地为当地居民提供医疗服务，满足患者的就诊需求。

三、延期校验申请承诺1. 在延期期间，诊所将继续严格遵守国家和地方卫生健康行政部门的相关规定，确保医疗服务质量和患者安全。

2. 诊所将加大投入，加快内部装修和设备更新进度，确保在延期结束后能够顺利通过校验。

3. 诊所将进一步加强人员培训和疫情防控，提高全体员工的业务水平和疫情应对能力。

4. 诊所将主动与卫生健康行政部门沟通，及时汇报相关工作进展，积极配合延期校验工作的开展。

四、延期校验申请期限基于以上原因，我们请求将诊所的校验期限延期至XXXX年XX月XX日。

在延期期间，我们将全力以赴完成各项准备工作，确保延期结束后诊所能够顺利通过校验。

医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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医疗机构有效期到期延续申请书英文回答：Medical Institution Renewal Application.To whom it may concern,。

I am writing to request the renewal of the effective period for our medical institution. Our current effective period is set to expire on [date], and we would like to extend it for an additional [duration] to continue providing medical services to our community.Our medical institution has been serving the community for many years, and we are committed to delivering high-quality healthcare services to our patients. We have a team of dedicated healthcare professionals who are passionate about their work and strive to meet the needs of our patients.Renewing the effective period of our medicalinstitution is crucial for us to continue operating without any interruptions. It will also allow us to maintain our relationships with our patients and ensure that they receive the care they need.We have carefully reviewed the requirements for the renewal process and have ensured that all necessary documentation and certifications are up to date. We are confident that our medical institution meets the standards and regulations set forth by the relevant authorities.We kindly request that the renewal of our medical institution's effective period be processed in a timely manner to avoid any disruptions to our services. We are dedicated to upholding the highest standards of patient care and safety, and the renewal of our effective period will enable us to continue doing so.Thank you for considering our request. We look forward to your favorable response.Sincerely,。

医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请人信息•申请人姓名：•申请人职位：•医疗机构名称：•执业许可证号码：申请原因尊敬的主管部门：本人代表上述医疗机构，特向贵部门申请延续我机构的执业许可证有效期。

我们深知医疗行业的责任重大，保障患者的健康和安全是我们的首要任务。

因此，我们希望能继续发挥我们医疗机构的作用，并为社会健康事业做出更大的贡献。

有效期延续理由我机构的执业许可证有效期即将届满，根据《医疗机构执业许可管理办法》第十条的规定，我们有权向主管部门提出有效期延续申请。

以下是我们延续执业许可证有效期的理由：1. 继续提供优质医疗服务我们的医疗机构致力于提供优质的医疗服务，为患者的健康提供最佳的治疗方案。

通过延续执业许可证的有效期，我们能够继续提供稳定可靠的医疗服务，保障患者的权益。

2. 持续改进医疗设备和技术为了适应日益发展的医疗技术和设备更新的需求，我们将持续投入资金、人力和技术力量进行设备更新和技术提升。

延续执业许可证的有效期将使我们拥有更多的时间和机会来改进我们的医疗设备和技术水平，以更好地满足患者的需求。

3. 提升医疗机构管理水平我机构将继续加强内部管理，提升医疗机构的整体管理水平。

我们将进一步完善各项管理制度，加强人员培训和规范操作，确保医疗服务的质量和安全。

延续执业许可证有效期将允许我们有更多时间来完善管理制度并验证其有效性。

承诺与保证为了能够延续执业许可证有效期，我们郑重承诺并保证：1.我们将始终以患者的健康和安全为中心，提供高质量的医疗服务。

2.我们将严格遵守相关法律法规，坚决抵制任何违法违规行为。

3.我们将加强内部管理，不断提升医疗机构的整体管理水平。

4.我们将加强人员培训，提高医务人员的专业素质和服务水平。

5.我们将不断改进医疗设备和技术，为患者提供更先进的医疗治疗。

附属材料为了支持本次延续执业许可证有效期的申请，我们向贵部门提交了以下附件：•医疗机构的组织机构代码证•医疗机构的营业执照副本•医疗机构的近期经营情况报告•医疗机构的人员资料及组织架构请贵部门审查我们的申请材料，并尽快处理我们的延续执业许可证有效期的申请。

医疗机构校验申请书我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。

具体情况总结如下：一、依法行医，规范医疗执业行为根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。

对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理的资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。

不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。

使用的设备、药品、试剂、医用材料符合要求，无过期或劣质物品。

二、加强医院管理，提高管理水平有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。

严格执行财务，实行日清月结制度。

各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。

在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。

三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。

严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。

但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。

将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。

xx镇中心院卫生院20xx年x月xx日上级领导：设置单位（人）：xxxxxxxx（章）xx年xx月xx日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

尊敬的卫生行政管理部门：您好！我单位为XX医院（以下简称“本医院”），根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规，特向贵部门申请延续医疗机构执业许可证有效期。

现将有关情况报告如下：一、基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 许可证有效期至：XXXX年XX月XX日3. 登记号（医疗机构代码）：PDYXXXXXXX4. 所在地：XX省XX市XX区XX街道XX号5. 法定代表人：张三6. 主要负责人：李四二、延续理由1. 依法合规：本医院自成立以来，严格遵守国家法律法规，认真履行医疗机构职责，为人民群众提供优质的医疗服务。

2. 社会效益：本医院在运营过程中，积极履行社会责任，为当地居民提供了便捷、高效的医疗服务，取得了良好的社会效益。

3. 经济效益：本医院在保证医疗质量的前提下，注重经济效益，努力提高医疗服务水平，为患者提供合理的收费标准。

4. 持续改进：本医院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，不断加强内部管理，提高医疗服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

三、延续条件1. 医疗机构资质：本医院具备医疗机构执业许可证，且许可证有效期即将到期。

2. 医疗机构执业情况：本医院在许可证有效期内的执业情况良好，未发生重大医疗事故和违法行为。

3. 医疗机构设施设备：本医院拥有完善的医疗设施设备，能够满足患者就医需求。

4. 医疗机构人员：本医院拥有一支高素质的医护人员队伍，具备良好的职业道德和业务水平。

四、延续期限1. 延续期限：自本医疗机构执业许可证有效期到期之日起，延续至XXXX年XX月XX日。

2. 延续条件：在延续期限内，本医院将继续严格遵守国家法律法规，不断提高医疗服务质量，为患者提供优质的医疗服务。

综上所述，本医院符合医疗机构执业许可证有效期延续的条件，特向贵部门申请延续医疗机构执业许可证有效期。

恳请贵部门予以批准。

敬请予以审核，并给予支持与指导。

此致敬礼！申请人：XX医院法定代表人：张三申请日期：XXXX年XX月XX日。

医疗机构校验延缓申请书模板
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[医疗机构电话]
日期：[申请日期]
尊敬的[收件人姓名]：
我是[患者姓名]的家属/法定代理人，特此向贵机构申请延缓对[患者姓名]的医疗诊疗或手术的进行。

我特此提出以下申请，希望能得到贵机构的批准：
1. 患者姓名：[患者姓名]
年龄：[患者年龄]
性别：[患者性别]
重要病史：[列举患者重要病史]
2. 原计划手术/诊疗日期：[原计划日期]
3. 延缓手术/诊疗的原因：
[详细说明患者延缓手术/诊疗的原因，包括病情变化、其他医疗状况等]
4. 延缓手术/诊疗的期望日期：[期望手术/诊疗日期]
5. 收件人个人信息：
姓名：[收件人姓名]
职务：[收件人职务]
联系电话：[收件人联系电话]
请贵机构审核我的申请，并告知审批结果。

如有需要，请提供任何进一步的表格或文件以供填写。

感谢贵机构的合作与理解。

此致
敬礼！
[申请人姓名]
[申请人联系电话]
[申请人地址]。

医疗机构申请校验延续须知医疗机构申请校验延续须知医疗机构申请校验/延续须知（试行）一、受理范围：由海淀区卫生局核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构。

床位在100张以上的医疗机构每3年校验一次，其它医疗机构每1年校验一次。

二、需提交材料：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（三）校验期内年度工作总结（内容包括：年度业务开展情况；附设药房（柜）药品种类、药品使用及过期情况；医疗质量管理情况；院感管理情况；处方及病历管理情况；医务人员“三基、三严”培训情况；各项规章制度及人员岗位责任制的执行和落实情况；传染病防控工作开展情况；特殊医疗技术项目开展情况等等）；（四）诊疗科目（变更医疗美容项目的需提交开展的医疗美容项目备案）、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况（附表1）；医疗机构任用卫生技术人员登记表（附表2）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（附表3）；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（附表4）；（七）有效的医疗废物回收协议原件及复印件（原件经审核后当场退还）；（八）申请《医疗机构执业许可证》延续的同时提交有效期内的房屋租赁合同或无偿使用协议／证明原件及复印件（原件经审核后当场退还）。

（九）设放射科诊疗科目的，提供放射诊疗许可证副本复印件（原件经审核后当场退还）；三、注意事项1、申请人委托代理人办理请出具《授权委托书》（附表5）及申请人、委托人身份证件复印件，并明确具体委托事项；委托内容发生变更的，请重新授权委托；2、所有涉及填写名称、地址、号码的内容，请与相关证件登记内容一致；3、未特别注明的材料均为一式一份，所有材料请按照须知所列顺序排序；表格填写要求使用蓝、黑色钢笔、签字笔，其他材料要求打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸；若有涂改请在涂改处由申请单位盖章或申请人（办理人）签字并加按指纹，申请书封面不得涂改；4、新版身份证请双面复印；所有复印件注明：“复印件内容与原件一致”、时间、办理人签名，单位申请的同时加盖单位公章，公章内容请与核准名称一致，形式须规范；根据要求携带原件现场审核；5、所有涉及签字内容均需由当事人亲笔签字；6、申请材料反馈文书凭材料接收凭证和办理人身份证领取。

县卫生健康局：
我单位系XX县XX卫生站，现向贵局申请延续《医疗机构执业许可证》。

我站成立于XXXX年，一直以来，我们秉承“以人为本，服务社会”的宗旨，为广
大患者提供优质的医疗服务。

我站现有医务人员XX人，其中医生XX人，护士XX 人，技师XX人。

我们始终坚持以人才为本，注重人才培养和技术提升，积极派出
员工参加各类专业技术培训，提高医疗服务水平。

我站占地面积XX平方米，设有诊疗室、观察室、治疗室、药房等功能科室。

我们
不断完善设施设备，现有X射线机、心电图机、血压计、血糖仪等医疗设备，可开展常规诊疗服务。

此外，我站还积极参与公共卫生工作，开展健康教育、预防接种、慢性病管理等服务，为辖区居民提供全方位的健康保障。

根据《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定，我站现向贵局申请延续《医疗机构执业许可证》。

我们将继续遵守国家法律法规，严格执行医疗机构管理规章制度，提高医疗服务质量，保障患者安全。

同时，我们将继续加强人才队伍建设，提升技术水平，为广大患者提供更加优质的医疗服务。

为确保我站依法依规开展医疗服务，我们特此申请贵局对我站进行现场审核。

如有不足之处，我们愿意立即整改，确保符合医疗机构执业要求。

希望贵局审批我站的延续申请，我们将继续为辖区居民提供优质的医疗服务，为全县卫生健康事业贡献力量。

此致
敬礼！
申请人：（签名）
申请单位：（盖章）
申请日期：XXXX年XX月XX日。

医疗机构校验延迟情况说明近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，越来越多的人选择到医疗机构就诊。

然而，有时候我们会发现，就诊过程中可能会出现一些延迟的情况。

本文就医疗机构校验延迟情况进行说明，希望能对读者有所帮助。

需要明确的是，医疗机构校验延迟是指在就诊过程中，医疗机构对病情进行诊断和检验的过程中出现的延误。

这种延误可能会给患者的治疗带来一定的影响和风险。

我们需要了解造成医疗机构校验延迟的原因。

一方面，医疗机构的人员和设备资源有限，特别是在繁忙的时段，医生和技术人员可能会面临巨大的工作压力，从而影响了校验的及时进行。

另一方面，医疗机构可能会面临一些外部因素的干扰，比如病患的数量突然增加、紧急情况的发生等，都有可能导致校验的延迟。

那么，如何避免医疗机构校验延迟呢？首先，医疗机构应该合理规划和分配人力资源，确保有足够的医生和技术人员来进行校验工作。

其次，医疗机构应该提前做好预判，根据就诊情况和病患数量的变化，合理安排校验的时间和流程。

此外，医疗机构还可以引入信息化技术，通过电子病历和智能化设备等工具，提高校验的效率和准确性。

对于患者而言，我们也可以采取一些措施来应对医疗机构校验延迟。

首先，我们可以提前预约就诊，这样可以避免在医疗机构等待的时间过长。

其次，我们要在就诊前咨询医疗机构的工作人员，了解校验的时间和流程，以便提前做好准备。

此外，我们还可以通过合理的时间安排和就诊顺序等方式，减少等待时间。

对于医疗机构校验延迟的监管也是非常重要的。

相关部门应该建立健全的监管机制，加强对医疗机构的监督和检查，确保校验工作的及时进行。

同时，医疗机构应该主动公开校验的时间和流程信息，提高透明度，方便患者了解和监督。

我们也要意识到，医疗机构校验延迟是难以完全避免的。

毕竟，医疗服务是一个复杂的系统，涉及到多个环节和多个参与者。

因此，我们要对医疗机构校验延迟保持理性的认识和理解，同时也要提高自身的医疗知识和能力，以便能够更好地应对这种延迟带来的影响。

医院效验延期申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是贵医院的一名患者，因为某些原因，我恳请您能够批准我将我的效验延期。

以下是我的申请原因：
首先，我需要指出的是，我对于医院的治疗和服务一直都非常满意。

医院的专业医生和护士们一直以来都给予了我非常好的照顾和治疗，我深感感激。

但是，由于我个人的原因，我需要将我的效验延期。

我目前正面临一些个人问题，需要更多的时间来解决。

这些问题对于我来说非常重要，我必须亲自去处理。

如果我在这个时候进行效验，可能会对我的治疗产生不利影响，同时也可能会对我的个人问题带来更多的困扰。

因此，我非常希望能够将我的效验延期，以便我能够更好地处理这些问题。

另外，我也想说明一下，我对于医院的治疗计划和安排一直都非常信任。

我明白效验是医院对于患者治疗效果的重要评估手段，我也知道延期效验可能会对医院的工作带来一些不便。

但是，我希望医院能够理解我的处境，并给予我一些宽容和理解。

我保证，一旦我处理完个人问题，我会立即回到医院进行效验，并积极配合医院的治疗计划。

我将尽我最大的努力，以确保我的治疗效果不会受到影响。

同时，我也会尽量减少对医院工作的影响，并提前与医院沟通，以便医院能够更好地安排我的治疗和效验。

最后，我想再次表达对医院领导和医生的感激之情。

我相信，在医院的专业治疗和我的积极配合下，我一定能够早日康复。

再次感谢医院对我的关心和支持。

此致
敬礼
患者签名：
日期：。

医疗机构校验申请书5篇医疗机构校验申请书5篇在市场经济发展迅速的今天，很多事项都需要使用申请书，我们在写申请书的时候需要注意问题。

写申请书真像想象中那么难吗？以下是小编精心整理的医疗机构校验申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

医疗机构校验申请书1申请单位： (章)法定代表人(主要负责人) (章)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日校验年度 XX年湖南省卫生厅制医疗机构校验申请书2申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号：（医疗机构代码）申请日期：年月日国家卫生和计划生育委员会制附表14—1—1填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

二、封面填写要求：5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。

6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。

8、申请日期：指申请书上交卫生行政部门的日期。

三、附表14—2医疗机构简况填写要求：10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。

11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。

14、服务对象：填写要求同11。

15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

医疗机构校验申请书范本尊敬的医疗机构校验部门：您好！我代表XX医疗机构向您提交我们的校验申请书。

在此，我们真诚地希望能够得到您的支持和帮助，以确保我们的医疗机构能够持续提供高质量的医疗服务。

首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构。

XX医疗机构成立于XX年，是一家集医疗、教学、科研为一体的综合性医疗机构。

我们位于XX市XX区XX路XX号，占地面积XX平方米，拥有先进的医疗设备和优秀的医疗团队。

我们提供包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等在内的全方位医疗服务。

在过去的几年里，我们一直致力于提供高质量的医疗服务，并取得了良好的业绩。

我们严格遵守国家有关法律法规，严格执行医疗技术规范，确保医疗行为合法、安全、有效。

我们始终将患者的健康和生命安全放在首位，不断提高医疗服务水平，努力改善医患关系。

然而，随着医疗行业的发展和竞争的加剧，我们意识到必须不断提升自身的综合竞争力，以满足患者日益增长的健康需求。

因此，我们决定申请校验，以确保我们的医疗机构能够持续符合法定许可条件，并提供更加优质的服务。

在此，我们承诺严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等。

我们将确保《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准等悬挂在本机构内显著位置，以方便患者查阅和监督。

同时，我们将保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。

我们将严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动。

我们将不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，确保所有从业人员都具备相应的资格和能力。

最后，我们承诺按照《处方管理办法》、《医疗机构临床路径管理暂行办法》等相关规定，加强诊疗活动的管理和监督，确保医疗服务的质量和安全。

我们将定期组织培训和学习，提高医务人员的业务水平和综合素质，不断提升医疗服务质量。

医疗机构执业许可证有效期延续申请书(B)
亲爱的（医疗机构名称）领导：
我是本院的法律顾问，负责管理和处理执业许可证的相关事宜。

特此向您提交本院医疗机构执业许可证有效期延续申请书。

申请理由
据我了解，我院的医疗机构执业许可证即将于（有效期结束日期）到期。

考虑到我院在医疗服务方面的卓越表现以及我院医务人
员的专业素养和严格遵守相关法律法规的态度，我院希望能够延续
执业许可证的有效期，以继续为患者提供高品质的医疗服务。

证明材料
为支持本次申请，我已准备了以下证明材料的复印件：
1. 医疗机构的营业执照副本
2. 医疗机构的组织机构代码证复印件
3. 医疗机构法定代表人的身份证明复印件
4. 执业医师资格证书复印件
承诺和保证
我院郑重承诺，在执业许可证有效期延续期间，我院将继续遵
守所有相关的法律法规并保持医疗机构的正常运营。

我们将继续提
供高品质、安全、有效的医疗服务，并坚决杜绝任何违规违法行为。

如果我们的申请获得批准，我院将按时缴纳相关的费用，并根
据要求提交更新后的相关材料。

结论
诚挚希望贵单位能够予以本次医疗机构执业许可证有效期延续
申请的审批，并将我院作为合法合规的医疗机构予以认可。

感谢贵
单位对我院一贯的支持与监督。

谢谢！
（您的姓名）（您的职务）（日期）。

文书二十四上海市××××××医疗机构暂缓校验通知书文稿签发：审核：核稿：经办人：上海市××××××医疗机构暂缓校验通知书编号：：你单位于年月日向本机关申请医疗机构执业许可证校验。

经审查，你单位。

依据的规定，本机关拟对你单位给予的暂缓校验。

暂缓校验期内，不得发布医疗服务信息和广告；除急救外，不得开展门诊业务、收治新病人。

暂缓校验期满仍不能通过校验的，本机关将依法注销你单位的《医疗机构执业许可证》。

如不服本决定，可自收到本通知书之日起六十日内向人民政府申请行政复议，或者六个月内向法院起诉，但不得停止执行本决定。

特此通知。

（章）年月日备注：本通知一式肆份，申请校验单位、校验单位所在注册机关、卫生健康委员会，卫生健康委员会监督所各留存一份。

上海市××××××医疗机构暂缓校验通知书编号：：你单位于年月日向本机关申请医疗机构执业许可证校验。

经审查，你单位。

依据的规定，本机关拟对你单位给予的暂缓校验。

暂缓校验期内，不得发布医疗服务信息和广告；除急救外，不得开展门诊业务、收治新病人。

暂缓校验期满仍不能通过校验的，本机关将依法注销你单位的《医疗机构执业许可证》。

如不服本决定，可自收到本通知书之日起六十日内向人民政府申请行政复议，或者六个月内向法院起诉，但不得停止执行本决定。

特此通知。

签收人：（章）年月日年月日备注：本通知一式肆份，申请校验单位、校验单位所在注册机关、卫生健康委员会，卫生健康委员会监督所各留存一份。

医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构审查部门：我们依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂许可证》等相关法规，特向贵局提交本次医疗机构校验申请。

一、医疗机构基本信息医疗机构名称：XXX医院医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号医疗机构性质：综合医院医疗机构等级：三级甲等医疗机构法人代表：XXX医疗机构负责人：XXX医疗机构许可证编号：XXX二、医疗机构校验申请内容1. 依据《医疗机构管理条例》第三十三条，我们特向贵局申请医疗机构校验，以确保我们的医疗机构符合相关法规要求，保障医疗服务质量和患者安全。

2. 我们承诺，在申请校验期间，将继续严格遵守相关法律法规，确保医疗机构的正常运行和服务质量。

3. 校验申请范围包括但不限于医疗机构的设施设备、人员配置、医疗技术、管理制度等方面。

4. 我们将积极配合贵局的审查工作，如实提供相关资料和信息，接受审查人员的指导和建议。

5. 一旦校验不合格，我们将立即采取措施进行整改，直至符合法规要求。

三、医疗机构自评报告根据《医疗机构制剂配制监督管理办法》等相关法规，我们已对医疗机构进行自我评估，现将自评报告如下：1. 医疗机构设施设备：我们拥有先进的医疗设备，定期进行维护和更新，确保设备正常运行。

同时，我们重视医疗机构的环境卫生，为患者提供舒适的治疗环境。

2. 人员配置：我们拥有一支专业的医疗团队，包括医生、护士、药剂师等。

全体人员均具备相关资质，并定期参加培训，提高业务水平。

3. 医疗技术：我们积极开展新技术、新项目，引进国内外先进医疗技术，提高医疗服务水平。

同时，我们重视医疗质量和安全，严格执行医疗操作规程，降低医疗风险。

4. 管理制度：我们建立健全各项管理制度，包括医疗质量安全管理、药品采购管理、医疗废物处理等。

同时，我们定期对制度进行修订和完善，以确保医疗机构的合规运行。

5. 患者满意度：我们关注患者满意度，通过开展患者满意度调查、接受患者投诉等方式，不断改进医疗服务，提高患者满意度。

医疗机构效验申请书申请人：XX医疗机构法定代表人：XXX医疗机构代码：XXXXXXX申请日期：年月日一、申请事项根据《医疗机构管理条例》相关规定，现向我委提出医疗机构效验申请书，申请对我校验范围内的医疗机构进行效验，以确保医疗机构的执业资格、执业范围、执业人员等各项条件符合法律法规要求。

二、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：XX医疗机构2. 医疗机构地址：XX省XX市XX县（区）XX街道XX号3. 医疗机构类别：如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等4. 医疗机构等级：如一级、二级、三级等5. 医疗机构床位数：XX张6. 医疗机构执业许可证有效期：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日三、校验范围1. 医疗机构执业资格：是否具备医疗机构执业许可证等相关资质2. 医疗机构执业范围：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的范围3. 医疗机构执业人员：是否具备相关执业资格、职称和学历等4. 医疗机构设施设备：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的设施设备要求5. 医疗机构管理制度：是否建立健全各项管理制度和操作规程6. 医疗机构服务质量：是否符合相关质量标准和要求四、校验材料1. 医疗机构执业许可证正本及复印件2. 医疗机构负责人、执业医师、护士等相关人员的资格证书、职称证书、学历证书复印件3. 医疗机构设施设备清单及购置证明4. 医疗机构管理制度汇编及相关文件5. 医疗机构服务质量评价报告6. 其他相关材料五、校验方式1. 现场查看：对医疗机构的场地、设施、设备、人员等进行实地查看2. 文档审查：对医疗机构的执业许可证、相关人员的资格证书、职称证书、学历证书等材料进行审查3. 问卷调查：对医疗机构的服务质量进行问卷调查，了解患者满意度等指标4. 座谈会：与医疗机构负责人、从业人员等进行座谈，了解医疗机构的运营状况、存在的问题及改进措施等六、校验时间本次校验自年月日起至年月日止。

七、校验结论根据校验结果，我委将出具医疗机构校验结论，并对存在的问题提出整改意见。

尊敬的校验管理部门：一、引言根据我国相关法律法规及学校相关规定，为确保教育教学工作的顺利进行，我校定期对各项设施设备进行校验。

现将我校xx年度的延期校验申请报告呈报如下，恳请审批。

二、项目背景1. 项目概况我校xx年度的校验工作原计划于2022年10月完成，涉及教学设施、实验室设备、消防设施、电梯、锅炉等共计60余项。

2. 项目进展自2022年5月起，我校积极开展校验工作，目前已完成部分设备的校验，包括消防设施、电梯等。

然而，受以下因素影响，部分设备的校验工作未能按原计划完成。

三、延期原因1. 设备采购周期延长由于设备采购过程中，供应商响应较慢，导致部分设备采购周期延长，进而影响了校验工作的进度。

2. 设备运输与安装困难受疫情影响，部分设备的运输与安装工作受到影响，导致校验工作进度滞后。

3. 施工现场协调问题部分校验工作涉及施工现场，现场协调工作难度较大，导致校验工作进度受到影响。

4. 特殊设备校验需求部分特殊设备校验需要专业人员操作，而我校相关专业人员不足，导致校验工作进度受阻。

四、延期申请鉴于以上原因，为确保教育教学工作的顺利进行，特向校验管理部门申请延期校验，具体延期如下：1. 教学设施校验：原计划于2022年10月完成，现申请延期至2023年3月。

2. 实验室设备校验：原计划于2022年10月完成，现申请延期至2023年4月。

3. 消防设施校验：原计划于2022年10月完成，现申请延期至2022年12月。

4. 电梯校验：原计划于2022年10月完成，现申请延期至2022年11月。

5. 锅炉校验：原计划于2022年10月完成，现申请延期至2022年12月。

五、保障措施1. 加强沟通协调我校将加强与供应商、施工单位等相关部门的沟通协调，确保设备采购、运输、安装等工作顺利进行。

2. 优化人员配置针对专业人员不足的问题，我校将积极招聘相关人才，提高校验工作水平。

3. 制定应急预案针对特殊情况，我校将制定应急预案，确保教育教学工作不受影响。

尊敬的卫生监督部门：您好！我单位（全称：XXXXXXXXXXXXXXX，以下简称“本单位”）位于XXXXXXXXXXXXXXX，是一家从事（行业类别：XXXXXXXXXXXXXXX）的企业。

自成立以来，我们始终秉承“以人为本、诚信经营”的原则，积极参与市场竞争，为客户提供优质服务，得到了社会各界的认可。

在此，我们向贵单位提交卫生室校验申请书，请您予以审批。

一、卫生室基本情况本单位卫生室成立于XXXX年XX月XX日，主要负责本单位员工的医疗卫生和健康保健工作。

卫生室面积约为XX平方米，内设诊断室、治疗室、观察室、药房等职能科室。

现有卫生专业技术人员XX名，其中医生XX名，护士（护师）XX名，药剂师（士）XX名。

卫生室设备齐全，能满足日常医疗服务需求。

二、卫生室工作内容1. 为本单位员工提供日常医疗服务，包括门诊、急诊、住院治疗等；2. 定期开展健康体检，及时发现和治疗疾病，保障员工身体健康；3. 开展健康教育，提高员工健康素养，培养良好的生活习惯；4. 建立健全卫生档案，实时掌握员工健康状况，为员工提供个性化健康管理服务；5. 按照法律法规和卫生政策，做好传染病防治、职业病防治等工作。

三、卫生室管理制度为保证卫生室各项工作有序开展，我们制定了完善的卫生室管理制度，包括：1. 诊疗服务规范：严格按照国家卫生部门制定的诊疗服务规范进行操作，确保医疗服务质量；2. 药品管理制度：实行药品采购、储存、配送、使用等环节的严格管理，确保药品安全；3. 消毒隔离制度：加强消毒隔离工作，预防交叉感染；4. 健康教育制度：定期开展健康教育活动，提高员工健康意识；5. 突发事件应急预案：针对突发公共卫生事件，制定应急预案，确保迅速有效地应对。

四、申请理由根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规，医疗机构需定期进行校验。

本单位卫生室已具备医疗机构基本条件，现向您申请卫生室校验，理由如下：1. 确保医疗服务质量：通过卫生室校验，查找存在的问题和不足，促进卫生室改进工作，提高医疗服务质量；2. 遵守法律法规：按照法律法规要求，开展卫生室校验，确保医疗机构合法合规经营；3. 保障员工健康：通过卫生室校验，确保员工能够享受到安全、有效的医疗服务，保障员工身体健康。