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美国心脏病学会基金会/美国心脏学会对ST段抬高心肌梗死的治疗指南（全文）1. 前言ACCF/AHA指南工作组，检索了近年的治疗进展更新了过去版本指南，重点集中急性ST段心肌梗死的治疗策略选择并注重临床实践指导，尤其急诊再灌注治疗和转运规则，以及改善预后。
由ACCF/AHA以及美国急诊医师学会和美国心血管造影和介入治疗学会共同批准发表。
2. 心肌梗死发病：推荐规范2.1 STEMI 的区域治疗系统运行，再灌注治疗，和治疗的目标时间I类推荐：(1)所有社区应建立并维持STEMI 的区域治疗系统，其包括急诊医疗服务和基于医院服务活动的评价和持续质量改进。
其实施可能由于参加临床试验而促进，如Mission：Lifeline 和the Door-to-Balloon联合（证据级别：B）。
(2)对症状符合STEMI的患者，建议急诊医护人员于首次医疗呼救现场记录12导联心电图（证据级别：B）。
(3)对症状发作12小时内STEMI患者，所有适合的患者应进行再灌注治疗（证据级别：A）。
(4)当急诊PCI可由有经验的术者快速进行，建议急诊PCI为再灌注疗法（证据级别：A）。
(5)对STEMI转运的筛选策略，当首次医疗呼救至介入器械治疗的目标时间90分钟或更短，建议急诊医疗服务直接转运至可行PCI的医院，进行急诊PCI（证据级别：B）。
(6)STEMI患者最初就诊于或被转运到不能行PCI的医院，当首次医疗呼救至介入器械治疗的目标时间120分钟或更短，建议立即转运至可行PCI的医院进行急诊PCI（证据级别：B）。
(7)当首次医疗呼救至可行PCI医院进行介入器械治疗的预计时间由于不可避免的延误而超过120分钟时，STEMI患者在不能行PCI的医院，且无溶栓的禁忌症，应该进行纤溶治疗（证据级别：B）。
(8)当适合纤溶治疗并被选择为主要的再灌注治疗策略时，应在到达医院30分钟内进行纤溶治疗（证据级别：B）。
Ⅱa类推荐：发病12-24小时的STEMI患者，临床和/或心电图证据显示进行性缺血，再灌注治疗是合理的，这些患者急诊PCI是首选的治疗策略（证据级别：B）。
美国心脏病学院和美国心脏协会2013年心肌梗死治疗指南解读美国心脏病学院和美国心脏协会2013年心肌梗死治疗指南解读ST段抬高的心肌梗死(STEMI)定义为有心肌缺血特征性症状伴有持续性心电图ST段抬高和继发心肌坏死生物标志物释放的一个临床综合征。
2012年12月17日美国心脏病学院和美国心脏协会联合在线发表2013年STEMI诊断与治疗指南[1]，对2004年发表的指南进行了全面修订。
新版指南强调从症状开始贯穿心肌梗死各个时期的临床决策，建议建立区域网络医疗系统以保证患者获得即刻治疗，迅速恢复阻塞梗死相关动脉(IRA)的前向血流和制定出院后的治疗计划。
阐述了再灌注治疗、转运流程、抗栓治疗和药物治疗的循证医学证据以及二级预防策略，最大程度以患者为中心进行治疗。
新版指南篇幅明显缩短，有关建议的文字描述更加简洁，采用不同的颜色来标示建议的级别，因此实用性强。
本文小结新版指南有关STEMI不同时期和不同临床情形的处理原则。
一、心肌梗死发生时首先强调要全社会应当建立并且维护区域性网络系统，对医疗急救系统和网络医院长期进行质量评估，并且应当由医疗急救系统人员在首次医疗接触现场记录拟诊患者12导联心电图。
对于症状发作12h 之内的患者应当施行再灌注治疗，如果有熟练的术者并且能够迅速实施，首选直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。
医疗急救系统应当将患者送至能够实施急诊PCI的医院，首次医疗接触时间(FMC)到使用PCI器械的理想时间≤90min。
对于首先到达或转运到不能实施PCI医院的患者，应当转运到能够实施PCI的医院施行直接PCI，FMC到使用PCI 器械的理想时间≤120min。
对于到达不能实施PCI医院的患者，如果没有禁忌证并且预期FMC到使用PCI器械的时间延误>120min时，采用溶栓治疗，并且在到达医院30min内实施。
对于症状发作12～24h并且有临床和(或)心电网进行性缺血表现的患者，可以考虑实施再灌注治疗，优选直接PCI。
·指南与解读·《２０１３年美国急性ＳＴ段抬高型心肌梗死的处理指南》解读马路，杨晔关键词：心肌梗死；再灌注；抽吸；支架；阿司匹林；血栓溶解疗法ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－０１２６．２０１３．０８．０３４作者单位：１０００４８北京，解放军海军总医院干部心内科 ２０１３年１月，美国心脏病学会基金会（ＡＣＣＦ）与ＡＨＡ在《美国心脏病学会杂志》（ＪＡＣＣ）发布了《２０１３ＡＣＣＦ／ＡＨＡ急性ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）的处理指南》（以下简称《指南》）［１］。
与１９９９、２００４年版指南以及２００７年和２００９年２次重点更新比较，新指南内容更加丰富，证据更加充分。
现将主要内容解读如下。
１ 定义及风险评估新《指南》对ＳＴＥＭＩ的定义是：一个出现特征性心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ＳＴ段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物标记物的释放相关。
早期风险评估：主张将患者的各种特征，进行整合评分，从而对患者的预后提供一个全面的预测。
ＳＴＥＭＩ早期死亡的独立预测因子，包括年龄，Ｋｉｌｌｉｐ分级，再灌注的时间，心脏骤停，心动过速，低血压，前壁梗死的位置，陈旧性心肌梗死，糖尿病，吸烟状态，肾功能和生物标记物。
强调运用风险（ＴＩＭＩ）评分和ＧＲＡＣＥ模型预测住院期及６个月内病死率。
指南认为，风险的评估应是一个连续不断的过程，整个住院期间应反复进行，出院时应再次评估。
２ 起始治疗突发胸痛的患者，考虑有可能为ＳＴＥＭＩ时，若无禁忌证则应立即嚼服阿司匹林（非肠溶片）１６２～３２５ｍｇ。
迅速给予１个剂量的硝酸甘油，５ｍｉｎ后症状未改善者，应立即拨打急救电话，与当地急救中心联系。
强调院外早期治疗：主张所有社区都应建立和保持一个ＳＴＥＭＩ救治体系。
急救人员首次接诊时，应现场描记１２导联心电图。
对症状发作１２ｈ之内的患者，应行再灌注治疗。
直接将患者转运至可行直接ＰＣＩ的医院。
预计转运过程＞１２０ｍｉｎ，如无禁忌证，应在３０ｍｉｎ内进行溶栓治疗。
2014年9月23日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南。
新指南在线发表于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》杂志。
NSTE-ACS替代不稳定型心绞痛和NSTEMI新指南采用了新的名称和术语，用NSTE-ACS替代了不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前临床上对这种频发而且紧急的心脏疾病的思考方式。
事实上，新版指南是对2007版ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。
指南编写委员会主席Ezra A. Amsterdam博士指出，新指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病例生理方面是连续的，其临床表现无异。
“缺血指导策略”取代“初始保守管理”另一个重大变化是用“缺血指导策略”（ischemia guided strategy）这一术语代替了“初始保守管理”（initial conservative management），更清楚地表达了这种方法的生理学基本原理。
强调药物治疗在治疗方面，另一个值得注意的是新指南认识到随着有明显冠脉疾病的NSTE-ACS患者早期介入策略被普遍接受，低危患者可以充分地获益于指南指导的药物治疗。
出院后干预及多学科管理Nanette K. Wenger博士介绍，指南中还包括出院后患者教育、危险因素干预、双联抗血小板治疗、胆固醇管理和心脏康复等多方面内容的推荐意见。
在住院期间涉及ACS的危机管理，这是患者在急性期获得良好预后的关键；出院计划则需要包括指导长期门诊随访的患者和家庭教育。
此外，指南认为临床和基础科学领域的专家应通力合作致力于NSTE-ACS患者的管理，包括心脏病、心脏外科、内科、急诊医学、药理学及临床化学等多学科的共同参与。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)性ST 段抬高型心肌梗死(ST-Segment elevation myocardial infarction , STEMl)是冠心病的严重类型,为致死致残的主要原因。
发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMl的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。
2001〜2011年,我国STEMl 患者住院率增加近4倍(男性患者从4.6/10万增长至18/10万;女性患者从1.9/10万增长至8/10万)。
从2013年开始，农村地区急性心肌梗死病死率大幅超过城市。
发病12h内到达医院的STEMI患者有70.8%接受再灌注治疗,但县级医院的再灌注治疗率明显较低【"I。
2015年我国制走了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》H),为广大医务工作者的临床实践提供了重要的指导。
随着新的循证医学证据不断积累，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会和美国心脏协会等先后对STEMI诊断与治疗指南和抗血小板治疗指南进行了修订, 第四版"心肌梗死全球定义"已发布。
同时，我国也已完成多个STEMl大样本流行病学调查和随机对照临床试验，胸痛中心和STEMI区域协同救治网络更加完善。
为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化W冠心病学组及中华心血管病杂志编辑委员会组织专家,在复习相关资料和硏究进展基Wl上,结合我国具体情况,对2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》作一更新，以期提高我国STEMl的诊断和治疗水平。
本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：I类推荐指已证实或一致公认某治疗措施或操作有益、有效J应该采用；II类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论,其中∏ a类推荐扌旨有关破和/或观点倾向于有效,应用该治疗措施牺作是适当的,Ilb类推荐指有关证据和/或观点尚不能充分证明有效,需进一步研究；In类推荐指已证实和/或一致公认某治疗措施或操作无用和/或无效,并对某些病例可能有害,不推荐使用。
ACC/AHA最新ST段抬高心肌梗死治疗指南（全文）美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）早在1990年推出“急性心肌梗死病人早期治疗指南”，后经修改并加入新内容，于1999年再版“急性心肌梗死治疗指南”。
5年来，新的临床试验结果不断发表，新的循证医学证据大量公布，ACC / AHA 总汇新的研究成果，并采用急性冠状动脉综合征（ACS）最新分类方法，于2004年再次重点推出“ST段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction,STEMI）治疗指南”。
本章将对该指南的重点内容，特别是集中介绍新指南关于STEMI诊断和治疗进展方面并加以解读。
第一节STEMI的流行病学ACS最新分类方法，将ACS分为两大类：①ST 段不抬高ACS；和②ST 段抬高ACS即STEMI。
STEMI一直是发达国家的重要公众健康问题，但近年来也正迅速危及发展中国家。
虽然STEMI的准确发生率很难确定，但美国有资料分析首次和第二次出院记录显示，仅2001年就有168万人是因为ACS出院。
据美国NRMI-4注册资料的保守估计，30％的ACS患者为STEMI，可以推测美国每年约有50万例STEMI发生。
第二节对有STEMI发病危险的患者教育一、早期控制危险因素新指南强调早期预防与干预危险因素的重要性：1．家庭医生或基层医生应对冠心病患者进行STEMI的危险性评估，定期规律地（大约每3至5年）评价就诊者的主要危险因素以及其控制情况。
2．对所有那些有2个或多个主要危险因素的患者，应估算其发展为有症状冠心病的10年危险性（NCEP-global risk），确定一级预防策略的必要性。
3．确定有冠心病的患者应进行二级预防，有冠心病等危因素（例如糖尿病、慢性肾脏疾病或高于Framingham公式计算20％的10年危险性）的患者应与那些临床明显冠心病的患者，接受相同的强化危险因素干预措施。
二、早期接受教育和急救治疗新指南同时强调对STEMI患者进行早期相关知识教育和早期认知STEMI 的重要性：1．有STEMI症状的病人（胸部不适伴有或不伴有向手臂、后背、颈部、下颌或上腹的放射，气短，无力，腹泻，呕吐和头晕等）应当用急救车而不是被亲人或朋友送到医院。
欧美急性ST 段抬高型心肌梗死指南解析师树田,聂绍平*(首都医科大学附属北京安贞医院心内科,北京100029)中图分类号:R541 文献标识码:C 文章编号:1008-1070(2014)02-0098-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2014.02.043 随着有关急性心肌梗死诊治新的研究成果出现和临床实践的深入,欧洲心脏病学会(ESC)及美国心脏病学基金会(ACCF)美国心脏协会(AHA)先后对急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)诊治指南做出了调整和更新㊂于2012年下半年分别发表了‘ESC 急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南“(以下简称ECS 指南)和‘2013年美国ACCF /AHA 急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南“(以下简称ACCF /AHA 指南)㊂这两项指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据,对部分理念和概念进行了修订,从诊断㊁再灌注策略选择㊁药物治疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI 指南做出进一步更新,本文就指南所推荐的一些观点做一介绍㊂1 再灌注治疗:稳中有变新版ESC 及ACCF /AHA 指南关于再灌注治疗推荐方案总体策略趋于稳定,并没有实质性的突破,但细节有所调整㊂两项指南均强调建立区域性STEMI 急救系统,实施规范的诊疗方案,完善转诊机制,提倡通过区域性急救网络快速诊断STEMI,最大限度地保证及时再灌注治疗㊂欧洲和美国模式为:以社区为基础加强患者教育㊁改善院前急救系统㊁提高急诊科诊疗水平㊁建立STEMI 患者转诊(不能够实施直接PCI 的医院,以下简称非PCI 医院)和接诊(能够实施直接PCI 的医院,以下简称PCI 医院)网络以及协调医疗保险部门积极参与等㊂对于院前急救系统而言,应该完善心电图检查㊁明确诊断并激活急救系统,决定患者送往的目的医院㊂诊断明确的STEMI 患者需直接分流至PCI 医院,并要求绕过急诊科直接送至导管室,尽早开始实施PCI 再灌注治疗㊂如果院前急救人员未明确诊断STEMI 从而将患者分流至非PCI 医院,或者患者直接就诊于非PCI 医院,则应等待诊断结果,一旦明确诊断为STE⁃MI,立即考虑采取再灌注治疗策略,决定是转往PCI医院还是溶栓治疗㊂在先前的指南中,如患者就诊于非PCI 医院,且无法保证转运后首次医疗接触-器械时间小于90分钟,则应进行溶栓治疗㊂在新版ESC 及ACCF /AHA 指南更新中,此时间点后延至120分钟,但强调理想目标仍为90分钟㊂之所以做出如此调整,是基于多项随机对照试验的结果,研究显示随着转运的延迟,直接PCI 相比溶栓治疗的优势逐渐减少,延迟超过120分钟后直接PCI 预后并不优于溶栓治疗[1]㊂基于以上证据,新版指南指出如果患者就诊于非PCI 医院,若考虑转运至PCI 医院,则需保证首次医疗接触-器械时间小于120分钟,在非PCI 医院停留时间推荐不能超过30分钟㊂患者如果首诊于PCI 医院,ACCF /AHA 指南推荐:首次医疗接触 器械时间小于90分钟㊂ESC 指南则将所有患者首次医疗接触 器械时间均限定在90分钟内,而对于症状发作在120分钟之内的患者,首次医疗接触 器械时间推荐控制在60分钟内㊂对于首诊于非PCI 医院的患者,如果转运首次医疗接触 器械时间大于120分钟,在没有禁忌证的情况下建议溶栓治疗;对于症状发作在120分钟之内的大面积心肌受累的患者,如果首次医疗接触 器械时间大于90分钟,建议溶栓治疗㊂如果可能,应当院前启动溶栓治疗,并且要在30分钟内进行㊂新版ESC 及ACCF /AHA 指南一致建议,对于选择溶栓策略的患者,无论成功与否均应无条件转往PCI 医院继续评估后期再灌注治疗策略㊂溶栓后PCI 策略包括:挽救性PCI㊁早期PCI 和易化PCI㊂挽救性PCI 指对于溶栓失败的患者(60分钟时ST 段回落<50%)即刻实施PCI㊂溶栓后梗死相关血管TIMI 3级血流比率通常不到60%,对于溶栓失败的患者或者开通的冠脉血管再次闭塞以及再发心梗梗死的患者,新版ESC 及ACCF /AHA 指南推荐实施紧急冠脉造影及挽救性PCI [2]㊂*通讯作者89 (总208)‘中国医刊“2014年第49卷第2期 •指南与共识•万方数据 早期PCI又称为药物有创策略,是近年来备受关注的再灌注策略之一,指在非PCI医院STEMI患者接受药物溶栓后,常规转到PCI医院,在24小时内行冠状动脉造影,必要时进行梗死相关血管血运重建治疗㊂对于溶栓 成功”的患者(溶栓后60~90分钟内ST段回落>50%㊁典型再灌注心律失常及胸痛症状消失),若患者无禁忌证,新版ESC及ACCF/AHA指南也推荐早期PCI策略㊂几项有关溶栓后转运PCI研究显示溶栓2~3小时以内进行造影检查和介入治疗明显增加出血风险,3~24小时后则安全性更高[3]㊂因此ESC及ACCF/AHA指南不建议溶栓后2~3小时内冠状动脉造影检查,推荐在溶栓治疗成功后3~24小时的时间窗内行冠脉造影,必要时进行梗死相关血管血循环重建治疗㊂新近meta分析显示在4~24小时进行造影检查安全性更高[4]㊂易化PCI是指先予全量或半量溶栓药和(或)血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后立即进行PCI治疗㊂然而,ASSENT⁃4和FINESSE研究结果证实与直接PCI 相比,无论以替奈普酶(tenecteplase)联合血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂还是以瑞替普酶(reteplase)为基础的易化PCI主要心血管不良事件及出血性风险均明显增加㊂因此,和以往指南一样,新版ESC及ACCF/AHA 指南对于易化PCI仍不作推荐㊂所有症状发作小于12小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者,均有接受再灌注治疗的指征;如果有进行性缺血证据(胸痛和心电图变化),即使症状发作时间大于12小时,也有指征实施再灌注治疗㊂对于发生STEMI事件超过24小时才就诊的患者,若患者临床症状稳定,则不推荐进行再灌注治疗㊂仅对具有反复心绞痛㊁有残余心肌缺血证据或者非侵入性影像学证据显示在大面积梗死区内存在存活心肌者,考虑对梗死相关血管进行血循环重建㊂临床研究显示对于血流动力学稳定的非罪犯血管在急性期行PCI使得不良心血管事件发生率升高,ESC及ACCF/AHA指南均不推荐对于非梗死相关血管在急性期行PCI治疗,对那些ECG和冠脉造影显示为多支血管受累并且罪犯血管难以确定的除外㊂ACCF/AHA 指南将临床症状稳定患者广义定义为排除下列症状的患者:心输出量降低㊁低血压㊁顽固性心律失常㊁休克㊁严重室性心律失常㊁症状性室上性心律失常㊁反复自发性心肌缺血㊂对于STEMI后泵衰竭诱发的心源性休克的患者,不受时间限制,只要有适应证就推荐应用再灌注治疗,有PCI禁忌证的患者可采用溶栓治疗㊂对于泵衰竭心源性休克的患者,也不受非梗死相关血管急性期不推荐PCI的限制㊂发现有主支血管严重狭窄并考虑为非梗死相关血管时,根据临床情况对严重狭窄的主支血管行PCI治疗可能有利于血流动力学的稳定㊂当然即使对于泵衰竭诱发的心源性休克的患者,也不应该对狭窄不严重的非罪犯血管常规进行PCI治疗[5]㊂2 抗血小板治疗:变中求新近年来随着新型ADP受体拮抗剂(普拉格雷和替格瑞洛)的出现及循证医学证据的增加,氯吡格雷的地位受到挑战㊂TRITON⁃TIMI38研究结果显示[6,7],在早期选择侵入性策略的STEMI患者,应用普拉格雷比氯吡格雷显著降低30天复合终点事件和支架内血栓,这种效应持续至15个月㊂但是,TRITON⁃TIMI38亚组分析显示:普拉格雷对年龄>75岁和体重<60kg 的患者临床获益不明显,而出血风险升高㊂PLATO研究结果表明[8],接受PCI的STEMI患者,替格瑞洛组与氯吡格雷组相比,心血管死亡㊁心肌梗死或卒中复合终点事件发生率和支架内血栓形成风险及全因死亡率均显著降低㊂亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者,无论最终采取何种治疗策略,替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益,但替格瑞洛组非CABG相关的出血风险显著高于氯吡格雷组㊂因此ESC指南建议对于急诊PCI的患者,在使用阿司匹林的基础上首选普拉格雷或者替格瑞洛治疗,如果没有上述两种药物或存在药物禁忌时才使用氯吡格雷㊂但是ACCF/AHA指南认为在权衡新型抗血小板药物相对于氯吡格雷的益处时应考虑到增加出血风险这一问题,仍将氯吡格雷与普拉格雷和替格瑞洛平行推荐,患者既往如果有TIA㊁脑卒中史或者年龄大于75岁的则禁用普拉格雷㊂由于目前没有普拉格雷或者替格瑞洛联合溶栓治疗的研究证据,因此ESC及ACCF/AHA指南还是建议溶栓后患者使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗㊂CURRENT⁃OASIS7研究亚组分析以及ARMYDA⁃6MI结果显示[9,10],双倍剂量较标准剂量的氯吡格雷显著减少主要终点事件发生率,同时显著减少支架内血栓形成而不增加严重出血风险,因为600mg负荷剂量的氯吡格雷与300mg负荷剂量相比可以更广泛和快速地抑制血小板㊂基于这些研究结果,ESC及AC⁃CF/AHA指南均推荐氯吡格雷负荷剂量锁定600mg㊂新版ESC及ACCF/AHA指南对于阿司匹林维持量都推荐小剂量,ECS推荐75~100mg/d,ACCF/AHA 推荐81mg/d㊂做出这一推荐的主要原因为,大剂量阿司匹林与小剂量阿司匹林相比并不能额外减少缺血终99 (总209)‘中国医刊“2014年第49卷第2期•指南与共识• 万方数据点事件,反而增加了消化道出血的风险㊂但是根据近期大型随机对照临床试验CURRENT/OASIS7的结果,对于STEEMI患者,小剂量81mg阿司匹林与325mg/d阿司匹林相比有效性与安全性并没有显著差异㊂因此,对于STEMI患者,ACCF/AHA指南编写委员会对于推荐长期服用小剂量阿司匹林作为Ⅰ类指征并没有取得一致意见,认为尚需要进一步的大型的随机对照临床研究证据㊂PLATO研究提示,替格瑞洛与阿司匹林联合治疗,高剂量阿司匹林(>100mg/d)无临床获益,所以ACCF/AHA指南推荐81mg/d作为Ⅱa 类推荐㊂对阿司匹林不耐受的患者则建议长期服用氯吡咯雷(75mg/d)㊂在强化双联抗血小板治疗时代,特别是使用普拉格雷或替格瑞洛后,导管室前上游常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的价值还不确定㊂虽然几项研究都显示上游应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂没有证实获益,但是一项针对应用阿昔单抗的meta分析显示出了获益趋势,特别是冠脉内应用阿昔单抗可能是比较合理的选择[11,12]㊂当冠状动脉造影发现血栓证据㊁慢血流或无复流以及其他血栓性并发症时,可以使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,但是并无随机对照临床试验证据㊂如果选择比伐卢定(bivalirudin)作为抗凝药,并不推荐常规额外使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,采取单独使用比伐卢定(必要时补救性使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂)策略的出血风险和死亡率更低㊂如果选择普通肝素或依诺肝素(enoxaparin)作为抗凝药,糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用还存在争议,需要进一步研究㊂3 抗凝治疗:迎新依然恋旧ESC及ACCF/AHA指南推荐STEMI急性期抗凝治疗的选择仍以普通肝素为基础,根据伊诺肝素㊁比伐卢定和黄达肝癸钠(fondaparinux)的循证医学证据以及药效学特点,指南也做出了不同推荐㊂普通肝素:虽然没有安慰剂对照的临床实验结果,但是很多临床经验支持普通肝素在直接PCI的应用㊂ESC及ACCF/AHA指南都建议根据是否联用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂来调整普通肝素剂量,如不计划应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,则术中普通肝素70~100U/kg弹丸式注射;如考虑应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂,普通肝素剂量下调至50~70U/kg弹丸式注射㊂ACCF/AHA指南认为可以应用活化凝血时间(ACT)监测调整应用普通肝素的剂量,计划应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的ACT控制在200~250秒,不计划使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的ACT控制在250~300秒(HemoTec法)或300~350秒(Hemochron 法)㊂ESC指南强调尚没有坚实的证据支持用ACT调整肝素剂量,即使采用ACT检查,也不应该耽误梗死相关血管再通的时间㊂对于接受溶栓治疗策略的STEMI患者应用普通肝素抗凝,弹丸式注射剂量为60U/kg(最大4000U),继之12U/(kg㊃h)(最大1000U),监测活化部分凝血酶时间(APTT),维持在50~70秒或延长至参考值1.5~2倍,持续48小时或直至再血管化治疗㊂依诺肝素:ACCF/AHA指南没有在直接PCI术中推荐应用依诺肝素,ESC指南在直接PCI术中应用依诺肝素抗凝仅给予Ⅱb类的推荐㊂因为ATOLL随机开放标签研究显示[13],依诺肝素与普通肝素相比较, 30天死亡㊁心梗并发症㊁操作失败及大出血的主要复合终点没有显著降低,但是依诺肝素在死亡㊁再梗死㊁再发ACS或紧急血运重建的二级复合终点有所下降,更重要的是没有增加出血风险㊂ESC及ACCF/AHA 指南皆推荐溶栓后行PCI时,可以应用依诺肝素抗凝,术前如果最后一次依诺肝素皮下应用在8小时以内,术中不用追加,如果最后一次依诺肝素皮下应用在8~12小时,PCI时追加0.3mg/kg静脉注入㊂ASSENT 3研究中在应用替奈普酶溶栓时,应用标准剂量的依诺肝素抗凝比应用普通肝素抗凝院内再发心梗率和难治性心肌缺血发生率均明显下降[14]㊂然而在后续的ASSENT⁃3PLUS实验中发现院前应用同样剂量的依诺肝素后老年患者的颅内出血发生率明显升高[15]㊂ExTRACT⁃TIMI25研究中,年龄>75岁和肌酐清除率< 30ml/min的患者接受低剂量依诺肝素与普通肝素比较,依诺肝素组30天死亡及再梗减少,但是非颅内出血并发症增加,临床净获益(去除死亡㊁非致死性梗死和颅内出血)有利于依诺肝素[16]㊂如果需要抗凝超过48小时,依诺肝素优于普通肝素,减少了肝素诱导性血小板减少症的发生㊂因此ESC及ACCF/AHA指南都建议根据患者年龄及肌酐清除率调整依诺肝素的用量,持续8天或直至再血管化㊂比伐卢定:基于HORIZONS⁃AMI研究证实[17], STEMI患者行直接PCI时,不论是否应用肝素,比伐卢定与双联抗血小板药联合应用是合理的,特别是对于有高出血风险的患者,单用比伐卢定抗凝优于普通肝素与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联用㊂因此ESC与ACCF/AHA均推荐STEMI直接PCI时采用比伐卢定,但不推荐常规联用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂㊂比伐卢定可作为溶栓治疗后肝素诱导的血小板减少患者的抗凝治疗㊂001 (总210)‘中国医刊“2014年第49卷第2期 •指南与共识•万方数据磺达肝癸钠:OASIS⁃6研究证实[18]在直接PCI时,单独应用磺达肝癸钠抗凝增加了导管内血栓的风险,但是采用溶栓治疗策略以及未采用再灌注治疗的患者,应用磺达肝癸钠抗凝较接受普通肝素或安慰剂更有优势㊂因此ESC和ACCF/AHA指南告诫直接PCI 时要避免单独应用磺达肝癸钠抗凝,但可以作为溶栓时的抗凝选择,持续8天或直至再血管化㊂ECS指南对口服Ⅹa因子拮抗剂利伐沙班(rivarox⁃aban)与双联抗血小板药物联合应用作为低出血风险STEMI的患者二级预防的Ⅱb级推荐㊂主要基于AT⁃LAS ACS2⁃TIMI51试验的结果[19],在阿司匹林和氯吡咯雷的基础上加用小剂量利伐沙班(2.5mg,每日2次)可显著降低ACS患者的心源性死亡㊁全因死亡㊁心肌梗死和脑卒中的发生率,并且支架血栓的风险降低了1/3㊂同时,利伐沙班使非CABG相关的出血和颅内出血的风险增加了3倍,但并没有增加致命性大出血风险㊂所以ESC指南推荐对于低出血风险的ACS患者,可以考虑在联用氯吡咯雷和阿司匹林的基础上加用小剂量利伐沙班㊂然而,其他的口服Ⅹa因子拮抗剂,包括阿派沙班(apixaban)㊁达比加群(dabigatran)和darexaban等,均未在相关临床试验中显示出同样的益处㊂ACCF/AHA指南未作口服Ⅹa因子拮抗剂推荐㊂总之,ESC与ACCF/AHA新版更新指南为急性心肌梗死诊治提供了清晰简洁全面的指导原则和途径,无论对于院前㊁住院期间以及出院后患者的管理都具有指导意义,并且具有可操作性㊂但我们在借鉴这些指导原则的同时,也应该认识到,欧美指南的制定主要参考西方一些大型的临床实验的结果,具有地域局限性,目前基于我国人群的大规模循证医学证据仍较缺乏㊂同时,我们也不要妄自菲薄,我国具有西方所不具有的人口资源和组织资源优势㊂因此,只要立足于我国国情,在参考西方指南的同时,充分发挥我国的优势,必定能设计实施高质量的STEMI临床试验,制定出适合我国国情的STEMI诊断治疗指南㊂参考文献:[1] Pinto DS,Frederick PD,Chakrabarti AK,et al.Benefit of transfer⁃ring ST⁃segment⁃elevation myocardial infarction patients for percuta⁃neous coronary intervention compared with administration of onsite fi⁃brinolytic declines as delays increase[J].Circulation,2011,124(23)∶2512-2521.[2]Gibson CM.Primary angioplasty compared with thrombolysis:newissues in the era of glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibition and 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setting:theAssessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regi⁃men.(ASSENT)⁃3PLUS randomized trial in acute myocardial in⁃farction[J].Circulation,2003,108∶135-142.[16]White HD,Braunwald E,Murphy SA,et al.Enoxaparin vs.un⁃fractionated heparin with fibrinolysis for ST⁃elevation myocardial in⁃farction in elderly and younger patients:results from ExTRACT⁃TIMI25[J].Eur Heart J,2007,28(9)∶1066-1071.[17]Stone GW,Witzenbichler B,Guagliumi G,et al.Bivalirudin duringprimary PCI in acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,2008,358(21)∶2218-2230.[18]Yusuf S,Mehta SR,Chrolavicius S,et al.Effects of fondaparinuxon mortality and reinfarction in patients with acute ST⁃segment eleva⁃tion myocardial infarction:the OASIS⁃6randomized trial[J].JAMA,2006,295(13)∶1519-1530.[19]Mega JL,Braunwald E,Wiviott SD,et al.Rivaroxaban in patientswith a recent acute coronary syndrome[J].N Engl J Med,2012,366(1)∶9-19.收稿日期:2013-11-20101 (总211)‘中国医刊“2014年第49卷第2期•指南与共识• 万方数据欧美急性ST段抬高型心肌梗死指南解析作者：师树田， 聂绍平作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院,心内科,北京,100029刊名：中国医刊英文刊名：CHINESE JOURNAL OF MEDICINE年，卷(期)：2014,49(2)1.Pinto DS;Frederick PD;Chakrabarti AK Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase 2011(23)2.Gibson CM Primary angioplasty compared with thrombolysis:new issues in the era of glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibition and intracoronary stenting 1999(10)3.Bohmer E;Hoffmann P;Abdelnoor M Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after ESC results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction) 2010(02)4.Al Shammeri O;Garcia L Thrombolysis in the age of primary percutaneous coronary intervention:mini-review and meta-analysis of early PCI 2013(01)5.Kornowski R;Mehran R;Dangas G Prognostic impact of staged vs."one-time" multivessel percutaneous intervention in acute myocardial infarction:analysis from the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes with Revascularization and stents in Acute Myocardial Infarction) trial 2011(07)6.Wiviott SD;Braunwald E;McCabe CH Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes 2007(20)7.Montalescot G;Wiviott SD;Braunwald E Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38):double-blind,randomised controlled trial2009(9665)8.Wallentin L;Becker RC;Budaj A Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes 2009(11)9.Mehta SR;Tanguay J-F;Eikelboom JW Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7):a randomised factorial trial 201010.Patti G;Barczi G;Orlic D Outcome comparison of 600-and 300-mg loading doses of clopidogrel in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction:results from the ARMYDA-6 MI (Antiplatelet therapy for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty-Myocardial Infarction) randomized study 201111.De Luca G;Bellandi F;Huber K Early glycoprotein Ⅱb-Ⅲa inhibitors in primary angioplasty-abciximab long-termresults (EGYPTALT) cooperation:individual patient's data meta-analysis 2011(12)12.Mehilli J;Kastrati A;Schulz S Abciximab in patients with acute ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention after clopidogrel loading:a randomized double-blind trial 2009(14)13.Montalescot G;Zeymer U;Silvain J Intravenous enoxaparin or unfractionated heparin in primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction:the international randomised open-label ATOLL trial 201114.Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin,abciximab,or unfractionated heparin:the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction 200115.Wallentin L;Goldstein P;Armstrong PW Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the pre-hospital setting:the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen.(ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction 200316.White HD;Braunwald E;Murphy SA Enoxaparin vs.unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction in elderly and younger patients:results from ExTRACT-TIMI 25 2007(09)17.Stone GW;Witzenbichler B;Guagliumi G Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction 2008(21)18.Yusuf S;Mehta SR;Chrolavicius S Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:the OASIS-6 randomized trial 2006(13)19.Mega JL;Braunwald E;Wiviott SD Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome 2012(01)引用本文格式：师树田.聂绍平欧美急性ST段抬高型心肌梗死指南解析[期刊论文]-中国医刊 2014(2)。
关于冠心病的参考文献1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-952.这是一项重要的病例对照研究，涉及52个国家的心肌梗死患者，探讨了与心肌梗死相关的可潜在改变的危险因素。
2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2016 Update: A Report Fromthe American Heart Association. Circulation.2016;133(4):e38-e360.这是美国心脏病协会发布的一份重要报告，提供了关于心脏病和中风的最新统计数据，包括冠心病的流行病学信息和风险因素。
3. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College ofCardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(4):e362-e425.这是美国心脏病学会和美国心脏协会发布的一份指南，针对ST段抬高型心肌梗死的管理提供了权威的建议。
美国心脏病学会基金会/美国心脏学会对ST段抬高心肌梗死的治疗指南（全文）1. 前言ACCF/AHA指南工作组，检索了近年的治疗进展更新了过去版本指南，重点集中急性ST段心肌梗死的治疗策略选择并注重临床实践指导，尤其急诊再灌注治疗和转运规则，以及改善预后。
由ACCF/AHA以及美国急诊医师学会和美国心血管造影和介入治疗学会共同批准发表。
2. 心肌梗死发病：推荐规范2.1 STEMI 的区域治疗系统运行，再灌注治疗，和治疗的目标时间I类推荐：(1)所有社区应建立并维持STEMI 的区域治疗系统，其包括急诊医疗服务和基于医院服务活动的评价和持续质量改进。
其实施可能由于参加临床试验而促进，如Mission：Lifeline 和the Door-to-Balloon联合（证据级别：B）。
(2)对症状符合STEMI的患者，建议急诊医护人员于首次医疗呼救现场记录12导联心电图（证据级别：B）。
(3)对症状发作12小时内STEMI患者，所有适合的患者应进行再灌注治疗（证据级别：A）。
(4)当急诊PCI可由有经验的术者快速进行，建议急诊PCI为再灌注疗法（证据级别：A）。
(5)对STEMI转运的筛选策略，当首次医疗呼救至介入器械治疗的目标时间90分钟或更短，建议急诊医疗服务直接转运至可行PCI的医院，进行急诊PCI（证据级别：B）。
(6)STEMI患者最初就诊于或被转运到不能行PCI的医院，当首次医疗呼救至介入器械治疗的目标时间120分钟或更短，建议立即转运至可行PCI的医院进行急诊PCI（证据级别：B）。
(7)当首次医疗呼救至可行PCI医院进行介入器械治疗的预计时间由于不可避免的延误而超过120分钟时，STEMI患者在不能行PCI的医院，且无溶栓的禁忌症，应该进行纤溶治疗（证据级别：B）。
(8)当适合纤溶治疗并被选择为主要的再灌注治疗策略时，应在到达医院30分钟内进行纤溶治疗（证据级别：B）。
Ⅱa类推荐：发病12-24小时的STEMI患者，临床和/或心电图证据显示进行性缺血，再灌注治疗是合理的，这些患者急诊PCI是首选的治疗策略（证据级别：B）。
ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南要点美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）近期联合发布了ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南，新指南体现了近年重大临床试验的结果，文字简洁，清晰明了，对临床实践具有重要的参考价值。
本文对其中与再灌注治疗及介入治疗相关的内容做概要介绍。
1.新指南对对Ⅲ、Ⅱb、Ⅱa、Ⅰ级推荐分别以赤、橙、黄、绿不同颜色标示，用不同深浅的蓝色标显A、B、C不同证据等级；特别是对既往的Ⅲ级推荐，明确标注出无效抑或是有害，清晰明了。
2. 指南对首次对院外STEMI患者因室颤或无脉性室速致心跳骤停而昏迷的病人，推荐使用低温治疗（Ⅰ，B）。
这也是目前所有STEMI指南首次赞同低温治疗。
3. 指南强调了STEMI区域网络管理，以达到在规定时间内进行再灌注治疗目标。
强调了“总缺血时间”的概念；重视病人入院前阶段，尽快评估病情，明确诊断。
新指南要求所有STEMI患者在首次医疗接触（FMC）10 min 内记录12导联心电图。
4.再灌注治疗对于症状发作12 h内的STEMI患者应施行再灌注治疗（Ⅰ，A）如FMC到PCI的时间在90 min内，优选直接PCI（Ⅰ，B）如患者被送往或已到达不能行PCI的医院，如FMC至PCI时间在2小时之内，则应转往可行PCI的医院（Ⅰ，B）患者由无法行PCI的医院转往可行PCI的医院，其FMC至PCI时间超过2小时，如无禁忌症，应行溶栓治疗，并应在到达医院30min内实施（Ⅰ，B）对于症状发作12~24 h并有临床和（或）心电图进行性缺血表现的患者，可以考虑实施直接PCI术（Ⅱa，B）对院外心跳骤停行复苏术的STEMI患者，推荐直接行PCI术（Ⅰ，B）4.1.直接PCI治疗:PCI应在缺血症状出现90 min内进行（Ⅰ，A）对有溶栓禁忌证、缺血症状出现90 min内的患者，不必考虑FMC至PCI 的时间延迟，应行直接PCI治疗（Ⅰ，B）心源性休克或严重急性心力衰竭的患者，不必考虑心肌梗死发病时间至直接PCI时间延迟如何，均应行直接PCI治疗（Ⅰ，B）对于症状发作12~24 h并有临床和（或）心电图进行性缺血表现的患者，可以考虑实施直接PCI术（Ⅱa，B）对血流动力学稳定的患者实施直接PCI时，不应对非梗死相关动脉（IRA）实施PCI（Ⅲ，B，有害）直接PCI时，行血栓抽吸是合理的（Ⅱa，B）直接PCI时，置入裸金属支架（BMS）或药物洗脱支架（DES）是有用的（Ⅰ，A）对出血风险高、不能依从1年双联抗血小板治疗（DAPT）或预期次年接受有创或外科手术的患者，应使用BMS（Ⅰ，C）DES不应用于无法耐受或依从长期双联抗血小板治疗的患者（Ⅲ，B，有害）抗栓治疗抗血小板a. PCI前应给阿司匹林162-325mg（Ⅰ，B），术后长期维持（81-325mg）（Ⅰ，A）b. 术前尽早服用负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂，可选择氯吡格雷600mg、普拉格雷60mg或替格瑞洛180mg，对于直接PCI时接受BMS 或DES置入的患者，应至少应用P2Y12受体拮抗剂12个月，可选择氯吡格雷75mg，qd、普拉格雷60mg，10mg，qd，或替格瑞洛90mg，bid（Ⅰ，B）c. 直接PCI术后服用81mg，qd阿司匹林是合理的，优于大剂量（Ⅱa，B）d. 对某些行直接PCI的患者，在使用普通肝素的基础上，静脉给予诸如阿西单抗（Ⅱa，A）、替罗非班（Ⅱa，B）、依替巴肽（Ⅱa，B）等是合理的e. 对行直接PCI的患者，进导管室前静脉使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂或冠脉内给与阿西单抗可能是合理的（Ⅱb，B）f. 用普拉格雷（Ⅲ，B，有害）抗凝a. 根据是否应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂来决定静脉推注普通肝素后ACT 所需达到的目标值（Ⅰ，C）, 比伐卢定可单独或与普通肝素联合使用（Ⅰ，B）b. 对出血风险高的患者，单独使用比伐卢定可能优于肝素与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合使用（Ⅱa，B）c. 直接PCI时不能单独使用磺达肝癸钠行抗凝治疗，因有导管内血栓形成的风险（Ⅲ，B，有害）4.2. 不能实施PCI治疗的医院如患者被送往或已到达不能行PCI的医院，如FMC至PCI时间在2小时之内，则应转往可行PCI的医院（Ⅰ，B）120 min，如无溶栓禁忌证，则应给予溶栓治疗（Ⅰ，A）对于症状发作12~24 h并有临床和（或）心电图进行性缺血表现且心肌受累面积大或血流动力学不稳定的患者，如无法实施PCI术，且无溶栓禁忌症，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）除非是正后壁心肌梗死或aVR导联ST段抬高所致，否则ST段压低不应行溶栓治疗（Ⅲ，B，有害）抗栓治疗抗血小板治疗a. 对进行溶栓治疗的患者，应服用负荷量阿司匹林（162-325mg）和氯吡格雷（≤75岁，300mg；＞75岁，75mg）（Ⅰ，A）b. 接受溶栓治疗的患者，阿司匹林（81-325mg）应长期服用（Ⅰ，A），氯吡格雷（75mg，qd）服用14d至1年（Ⅰ，C）c. 溶栓后，服用81mg，qd阿司匹林是合理的，优于大剂量（Ⅱa，B）抗凝治疗接受溶栓治疗的患者至少要接受48 h的抗凝治疗，可以用到8天或接受血运重建治疗时（Ⅰ，A），可选a. 根据患者体重，静脉注射并滴注普通肝素，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为对照组的1.5~2倍；使用48小时或用至接受血运重建治疗时（Ⅰ，C）b. 根据患者年龄、体重和肌酐清除率情况给予依诺肝素，静脉注射15 min 后皮下注射，可以用到8天或接受血运重建治疗时（Ⅰ，A）c. 如估测肌酐清除率＞30 ml/min，静脉注射首剂磺达肝癸钠24 h后，皮下注射，可以用到8天或接受血运重建治疗时（Ⅰ，B）溶栓后转运至能行PCI术的医院a. 溶栓后心源性休克、严重的急性心衰，不用考虑其心梗发生的时间，应立即转运至可行PCI术的医院行冠脉造影（Ⅰ，B）b. 如有证据显示溶栓治疗失败或再阻塞，应紧急转运到能实施PCI的医院接受冠脉造影检查（Ⅱa，B）c. 将接受溶栓治疗成功的STEMI患者转运至可行PCI的医院，即使患者的血流动力学稳定，也是合理的，并于3-24 h内（但不应在溶栓治疗后2-3 h内）行冠脉造影检查或给予介入治疗（Ⅱa，B）延迟PCI溶栓或未接受再灌注治疗的STEMI患者a. 发生心源性休克、严重心力衰竭（Ⅰ，B），b. 出院前接受无创性检查结果提示中高危心肌缺血时（Ⅰ，B），c. 住院期间自发或轻微活动诱发的心肌缺血，应行冠脉造影和IRA介入治疗（Ⅰ，C）d. 对IRA完全阻塞超过24 h的１或2支冠脉病变的无症状患者，如血流动力学和心电学均稳定，且无严重缺血的证据，则不应行延迟PCI治疗（Ⅲ，B，无益）溶栓后延迟PCI的抗栓治疗1. 抗血小板a. 未接受负荷剂量氯吡格雷、接受溶栓治疗后24 h内接受PCI的患者，在PCI术前或PCI之时给予300 mg负荷剂量氯吡格雷（Ⅰ，C）b. 在溶栓治疗24 h后接受PCI，则负荷剂量为600 mg（Ⅰ，C）c. PCI术后氯吡格雷的维持剂量为75 mg/d（Ⅰ，C）d. 术后服用81mg，qd阿司匹林是合理的，优于大剂量（Ⅱa，B）e. 在溶栓治疗时未使用负荷剂量氯吡格雷、并已知冠脉解剖的患者，可在溶栓治疗24 h（特异性纤维蛋白制剂）或48h（非特异性纤维蛋白制剂）后给予1次60 mg负荷剂量的普拉格雷（Ⅱa，B）f. 术后服普拉格雷10mg/日是合理的（Ⅱa，B）g. 对有卒中或TIA病史的患者，不应使用普拉格雷（Ⅲ，B，有害）2. 抗凝a. 对溶栓后静脉使用普通肝素的患者，应根据是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂来决定静脉注射普通肝素的剂量（Ⅰ，C）b. 如溶栓术后患者在PCI术前8 h已皮下注射依诺肝素，则PCI时不须追加剂量；对术前8~12 h皮下注射依诺肝素的患者，PCI时应静脉追加依诺肝素0.3 mg/kgc. 不能单独使用磺达肝癸钠行抗凝治疗，应加用具抗因Ⅱa活性的抗凝剂以防导管内血栓的形成（Ⅲ，B，有害）出院前非梗死动脉的PCI治疗a. 有自发性心肌缺血症状者，可在直接PCI后择时实施（Ⅰ，C）b. 无创性检查结果提示中高危心肌缺血的患者，可在直接PCI后择时实施（Ⅱa，B）。
ACC/AHA修订ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南2004年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合发布了关于ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）治疗指南。
近年来，随着一系列新的临床试验结果的揭晓，为STEMI的最佳治疗方案提供了新依据。
本次指南的更新充分参考了这些新的研究数据。
尽管目前的指南旨在帮助医务人员做出合理的临床决策，但最佳的治疗方案最终还是由病人自己及临床医师选定。
新指南更新的主要内容概括如下：1、吗啡依然作为STEMI患者缓解疼痛的药物。
除阿司匹林以外，接受其它非甾体类抗炎药物治疗的STEMI患者应适时停药；2、对于不合并心力衰竭、心输出量减低或心源性休克的高风险STEMI患者，应在发病的前24小时之内给予口服ß-受体阻滞剂治疗，除非有禁忌证；3、发病90分钟内的STEMI患者应行急诊PCI。
若当时不具备行PCI的条件，应在入院30分钟内及早给予溶栓治疗；4、描记12导联ECG可为STEMI的诊治提供有力依据；5、低剂量的溶栓治疗后可以考虑立即行PCI，但若足量溶栓治疗后再行PCI 则可能是有害的。
75岁以下合并心源性休克的患者、有严重的充血性心力衰竭的患者及血流动力学不稳定的室性心律失常患者经溶栓治疗后行冠状动脉造影和PCI，可能从中获益。
溶栓治疗失败后可选择行冠状动脉造影及PCI治疗；6、经溶栓治疗成功再灌注的患者需接受至少48小时的抗凝治疗。
此外，住院期间坚持抗凝治疗是有利的；7、STEMI患者在阿司匹林治疗的基础上需联合应用氯吡格雷至少14天，并且对此类患者行氯吡格雷长期维持治疗是合理的；8、新指南对STEMI患者二级预防的建议包括：评估吸烟者的戒烟意志，采取有效措施（如增加植物甾醇及纤维的摄入）进一步降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，将高甘油三酯血症患者非高密度脂蛋白胆固醇的水平将至100mg/dL以下，鼓励选择合理的体育锻炼方式；9、对于有STEMI病史的患者均可考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂；10、对于有STEMI病史的患者，若需应用镇痛药可考虑选用对乙酰氨基酚、阿司匹林、低剂量麻醉药及非乙酰化水杨酸类。
2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南(更新版)美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)于2007年底联合颁布了ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊疗指南更新版,现摘译其中主要建议与读者分享。
全文详见J Am Coll Cardiol (2008, 51: 210)。
止痛Ⅰ类建议:硫酸吗啡2~4 mg静注,5~15 min后可重复给药,剂量可增至2~8 mg;由于非类固醇类抗炎药(NSAID)增加死亡、再梗、高血压、心衰及心肌破裂危险,故在发生急性STEMI 时应停用NSAID,阿司匹林除外。
(证据水平C)Ⅲ类建议:住院期间不推荐使用NSAID,阿司匹林除外。
(证据水平C)β受体阻滞剂Ⅰ类建议:无心衰、低心输出量、心源性休克危险*增加和其他β受体阻滞剂相对禁忌证(PR 间期>0.24 s、Ⅱ/Ⅲ度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病)的患者,应在24小时内开始口服β受体阻滞剂治疗(证据水平B);STEMI发生24小时内有早期禁忌证的患者应重新评价β受体阻滞剂是否可作为二级预防(证据水平C);中至重度左室衰竭患者应使用β受体阻滞剂作为二级预防,并逐渐加量(证据水平B)。
Ⅱa类建议:不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静注β受体阻滞剂(证据水平B)。
*心源性休克危险因子包括:年龄>70岁、收缩压<120 mmHg、窦性心动过速>110次/分钟或心率<60次/分钟以及距STEMI症状发作的时间较长。
再灌注治疗Ⅰ类建议:STEMI患者就诊于可行经皮冠脉介入治疗(PCI)的医院时,应在就诊90分钟内行直接PCI(证据水平A);STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院,且不能在90分钟内转入PCI中心实施PCI时,应在入院30分钟内接受溶栓治疗,除非具有禁忌证(证据水平B)。
易化PCIⅡb类建议:同时存在下列所有因素者可考虑将非足量溶栓治疗的易化PCI作为再灌注策略:①高危患者;②不能在90分钟内行PCI;③出血风险较低(年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常)。
2014 年美国心脏协会/美国心脏病学院关于非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南梁峰沈珠军方全胡大一2014年美国非ST抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）临床实践指南，是2007年不稳定型心绞痛（UA）和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南和2012更新版的完全再版。
新的标题强调UA和NSTEMI的连续性。
由于就诊时二者不能鉴别，故该指南统一诊治。
在选择最初治疗方案时，以“缺血指导策略”的术语代替了旧版“早期保守治疗”的描述，更明确地传递该方法策略的病理生理学合理性。
2014年指南写作委员会的任务是制定现代临床实践指南，最优治疗NSTE-ACS患者。
结合临床试验发表的已有和新证据，以及基础实验和综述资料；制定这些推荐以指导临床医生改善NSTE-ACS患者的预后。
该指南的目的是提供临床医生简洁、循证医学的现代推荐以及支持性证据，促进其临床的运用。
一、急性冠脉综合征（ACS）的概述ACS逐渐演变为一个有用可操作性的术语，其指包括急性心肌缺血和/或梗死的连续性临床状况，通常起因于冠脉血流的急剧减少。
ACS是由于冠脉内粥样硬化斑块的纤维帽破裂，刺激血栓形成；血栓吸收随后可能出现胶原增加及平滑肌细胞生长。
血栓形成和可能的冠脉痉挛降低冠脉的血流，导致缺血性胸痛。
冠脉血流的减少可能与完全闭塞性血栓和次全闭塞性血栓有关；出现ST段抬高和非ST抬高的表现。
ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者最终多数演变为Q波心肌梗死而少部分演变为非Q波心肌梗死；非ST抬高的患者为UA 或NSTEMI，其中NSTEMI患者最终多数演变为非Q波心肌梗死而少部分演变为Q波心肌梗死。
包含UA、NSTEMI和STEMI临床表现的连续整体称为ACS。
该NSTE-ACS临床实践指南包括NSTE-ACS前的最初治疗、NSTE-ACS发作时和住院期间的诊治，二级预防和长期治疗计划于住院期间尽早开始。
二、最初评价和治疗推荐（一）、临床评估和初步评价I类推荐：疑似ACS的患者应该基于ACS的可能性和不良预后进行危险分层，确定是否需住院以及有助于治疗方案的选择（证据级别B,简称B）。
・标准与规范・作者单位:250012济南,山东大学齐鲁医院心内科美国心脏病学会和美国心脏病协会发布关于ST 段抬高型急性心肌梗死治疗指南(2004年修订版)蒋世亮 季晓平 张运 美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC /AHA )修订的ST 段抬高型急性心肌梗死(STE M I )处理新指南于2004年8月发表。
与1999年版指南相比,新指南作了较大修改[1],现将主要内容简介如下。
一、院前处理胸痛患者在含化硝酸甘油014mg 无效后(观察时间为5m in ),应立即与当地急救中心联系。
疑诊为STE M I 且无阿司匹林禁忌证的患者应立即口服阿司匹林(非肠衣片)162mg ～325mg 。
急救人员应尽快赶到发病现场(目标时间为8m in )行心电图(ECG )等检查,在具备心内科医师和护理人员的救护车中可对STE M I 患者行院前溶栓治疗,从接诊到开始溶栓的时间应控制在30m in 内。
若不能行院前溶栓,应尽快转送至附近医院行再灌注治疗。
若行溶栓治疗,从送达医院至开始溶栓的时间应控制在30m in 内;如行直接PC I 治疗,从院前开始转送至球囊扩张的时间应控制在90m in 内。
有下列情况的STE M I 患者应迅速转送至条件较好的医疗中心行血管成形术(PC I 或CABG ):(1)心源性休克;(2)有溶栓禁忌证;(3)死亡危险性特别高。
强化院前急救的目标是将患者的总缺血时间控制在120m in 内。
二、急诊室处理11诊断程序:应在10m in 内完成病史采集、体检和12导联ECG 描记,若有适应证,应在接诊30m in 内开始溶栓治疗或90m in 内开始直接PC I 治疗。
应常规行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等实验室检查,但不应因之延误再灌注治疗的实行。
疑有主动脉夹层的患者,应行床旁X 线、经胸或经食管超声、胸部CT 、MR I 等检查明确诊断。
21一般治疗和药物治疗:(1)吸氧:低氧血症的患者(SaO 2<90%)应吸氧。
也可给发病6h 内的所有STE M I 患者吸氧。
发病超过6h 、有低氧血症或肺淤血的患者应继续吸氧,无低氧血症和肺淤血的患者吸氧的益处未得到证实。
有严重阻塞性肺部疾病的患者慎用高流量吸氧。
(2)硝酸甘油:有持续缺血症状、高血压、左心衰或肺水肿的患者在连续3次服用硝酸甘油无效后(每次014mg,间隔5m in 一次),应考虑静脉使用硝酸甘油,发病48h 后可继续静脉、口服或局部敷用硝酸酯类药物,但不能影响β受体阻滞剂和ACE I 的使用。
下列情况不应使用硝酸酯类药物:①收缩压低于90mm Hg (1mm Hg =01133kPa )或较基础血压降低30mm Hg 以上;②存在严重心动过缓(<50次/m in )或心动过速(>100次/m in );③疑有右室梗死;④最近24h 内因勃起功能障碍用过磷酸二酯酶抑制剂。
31镇痛:吗啡2～4mg 缓慢静推,间隔5～15m in 后可增加2～8mg 重复静推。
41抗血小板治疗:若无禁忌证,所有STE M I 患者均应日服阿司匹林,首剂162～325mg,维持量75～162mg/d;如有禁忌证,应改用氯吡格雷,首剂300mg,维持量75mg/d 。
接受心导管检查或介入治疗者,在应用阿司匹林基础上,需加用氯吡格雷,置入裸支架者至少应用1个月,置入西罗莫司(sir oli m us )涂层支架者应用3个月,置入紫杉醇(paclitaxel )涂层支架者应用6个月,出血危险低者可应用12个月。
直接PC I 前(置入或不置入支架)可应用阿昔单抗,直接PC I 前是否应用替罗非班(tir ofiban )或依替非巴肽(ep tifibatide )尚有争议。
51抗凝治疗:使用纤维蛋白特异性药物溶栓时,应常规使用普通肝素抗凝。
使用纤维蛋白非特异性药物溶栓时,如体循环栓塞危险性较高(如大面积或前壁梗死、左室血栓、合并房颤、既往栓塞史),应使用普通肝素抗凝。
可首先静推60U /kg (不超过4000U ),继之12U ・kg 21・h 21(不超过1000U )静滴维持,每6h 测定1次aPTT 以调节肝素用量,使aPTT 延长至正常对照的115～210倍(50～70s ),一般使用48～72h,如体循环栓塞危险性仍高,可皮下应用肝素或低分子肝素至患者能自由活动。
若发生肝素导致的血小板减少症,可改用比伐卢定(bivalirudin ),用量可参考HERO 试验(hirul og and early reperfusi on or occlusi on trial ),先静推0125mg/kg,继之12h 内015mg ・kg-1・h -1静滴,随后0125mg ・kg -1・h -1静滴维持36h,但当aPTT 超过75s 时,应在最初12h 内适当减慢静滴速度。
溶栓时低分子肝素能否替代普通肝素尚有争议,年龄大于75岁、有严重肾功能不全的患者[男性肌酐>215mg/dl (221μmol/L ),女性肌酐>210mg/dl (17618μmol/L )]不应使用低分子肝素。
61β受体阻滞剂:若无禁忌证,所有STE M I 患者均应尽早并长期口服β受体阻滞剂,也可先用静脉制剂,后口服制剂长期维持。
若发病早期因禁忌证未能使用β受体阻滞剂,应在随后时间内重新评价使用β受体阻滞剂的可能性。
有下列情况时慎用β受体阻滞剂:(1)由吸食可卡因引起的STE M I ;(2)心率<60次/m in;(3)收缩压<100mm Hg;(4)中度或重度心力衰竭;(5)休克或外周灌注差;(6)PR 间期>0124s;(7)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞;(8)哮喘发作或气道高反应性疾病。
71血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB):如无禁忌证,前壁梗死、肺淤血或LVEF< 0140的患者,应在发病24h内加用口服ACE I并长期维持;无上述情况的患者也可使用ACE I。
如应用ACE I有禁忌证,应改用ARB。
是否长期联合应用ACE I和ARB尚有争议,如无难治性高血压,发病24h内不应静脉使用ACE I。
ACE I的禁忌证包括:(1)收缩压低于100mm Hg或较基础血压下降30mm Hg以上;(2)中重度肾衰;(3)双侧肾动脉狭窄;(4)对ACE I过敏。
81钙拮抗剂:如使用β扑的快速心室率,不宜使用硝苯地平快速释放制剂,室收缩功能不全、用地尔硫卓和维拉帕米。
91镁制剂:有以下情况时可行补镁治疗,梗死前使用利尿剂、有低镁血症、出现QT间期延长的尖端扭转性室速在5m in内静推镁制剂1～2g。
如无以上临床表现,无论STE M I临床危险性如何,均不应使用镁制剂。
三、再灌注治疗11溶栓治疗:发病<12h,ECG示至少2个连续的胸导联或相邻肢体导联ST段抬高>011mV、明确或可能新发左束支传导阻滞的患者应行溶栓治疗。
发病12～24h,ECG示至少2个连续的胸导联或相邻肢体导联ST段抬高> 011mV,仍有持续性缺血症状的患者也可行溶栓治疗。
发病>24h,或12导联ECG示ST段降低者(正后壁心肌梗死除外)不应行溶栓治疗。
绝对禁忌证:(1)既往任何时间发生过出血性脑卒中, 3个月内发生过缺血性脑卒中(3h内急性缺血性脑卒中者例外);(2)恶性颅内肿瘤(原发或转移瘤);(3)可疑主动脉夹层;(4)活动性出血或出血体质(月经除外);(5)3个月内的头面部严重损伤。
相对禁忌证:(1)入院时严重且未控制的高血压或慢性控制差的高血压(>180/110mm Hg);(2)3个月以前发生过缺血性脑卒中;(3)3周内曾行外科大手术,创伤性或较长时间的心肺复苏(>10m in);(4)活动性消化性溃疡或2～4周内发生过内脏出血;(5)近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺;(6)妊娠;(7)正在使用抗凝剂治疗;(8)曾用链激酶(>5d)或对链激酶有过敏史者不宜重复使用链激酶。
血小板II b/III a受体拮抗剂与半量纤溶药物联合应用:联合应用阿昔单抗和半量溶栓药物行溶栓治疗尚有争议,此方法禁用于年龄大于75岁的STE M I患者。
21介入治疗:(1)直接PC I:技术标准:能在入院90m in 内进行球囊扩张;人员标准:独立进行PC I>75例/年;导管室标准:PC I例数>200例/年,直接PC I>36例/年,并有心外科支持。
如能在入院90m in内进行球囊扩张,应尽快对发病12h 内的STE M I患者行直接PC I治疗,有溶栓禁忌证、严重左心衰(包括肺水肿和心源性休克)的患者也应行直接PC I治疗。
发病3h内的患者,如从接诊到球囊扩张的时间减去从接诊到开始溶栓的时间小于1h,应行直接PC I治疗;从接诊到球囊扩张的时间减去从接诊到开始溶栓的时间大于1h,应行溶栓治疗。
对症状发作12～24h具有1项或1项以上下列指征的患者也可行直接PC I治疗:(1)严重充血性心力衰竭;(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性;(3)持续心肌缺血症状。
由每年行PC I少于75例的术者对有溶栓适应证的患者行直接PC I治疗尚有争议。
发病超过12h,无血流动力I治疗。
如无血。
如I治疗。
(2)辅助(如、血小板PC I治疗。
(3)补救性PC I:溶栓治疗失败,适合行血管成形术,且具有以下情况的患者应行补救性PC I治疗:(1)梗死后36h内发生休克,且能在休克发生18h内开始手术;(2)发病不超过12h,有严重左心衰(包括肺水肿);(3)有持续心肌缺血症状、存在血流动力学紊乱或电不稳定性。
(4)溶栓治疗再通者行PC I:溶栓治疗再通的患者,如有缺血复发、再梗死、心源性休克或血流动力学紊乱,应择期(发病7d～10d后)行PC I治疗;有充血性心衰,LVEF≤0140,严重室性心律失常的患者也可行择期PC I治疗。
对溶栓治疗再通的患者常规行PC I治疗尚有争议。
31急症C ABG:冠脉解剖适合,有以下情况的患者应行急症CABG治疗:(1)行PC I失败且有持续胸痛或血流动力学紊乱;(2)有持续或难治性复发缺血,累及大量心肌但不适合行PC I和溶栓治疗;(3)心梗后有室间隔缺损或二尖瓣反流者行修补术时;(4)年龄<75岁,有严重的三支病变或左主干病变,心梗后36h内发生休克,并能在休克发生18h 内开始手术;(5)左主干狭窄50%以上或三支病变,且存在危及生命的室性心律失常。
有以下情况的患者也可行急症C ABG治疗:(1)发病6～12h,不适合行溶栓和PC I治疗的STE M I进展期患者;(2)年龄≥75岁,有严重的三支病变或左主干病变,梗死后36h内发生休克,并能在休克发生18h 内开始手术。
