特殊学生心理健康基本档案表

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。

关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷 Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼研究生活状况研究成绩研究态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差如实填写。

填表时要注意保护个人隐私，严格保密。

填表内容由专职心理辅导老师填写。

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异和留守；关注程度评估包括一般关注、重点关注和跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.关注程度（心理干预）评估一栏由专职心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表》填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

填：身体疾病、心理与情绪原因、道小学特殊群体学生管理档案表填表须知：一、帮扶对象因身体疾病、心理与情绪原因、道德品质、学习或家庭经济方面等原因导致的在社会处境上、心理与情绪控制上、学习程度上出现适应困难的特殊学生群体。

二、具体分类1、因身体疾病原因导致的特殊学生（需要有专业医院或特教专家认定）（1）视力障碍学生（2）听力障碍学生（3）智力障碍学生（4）脑瘫（肢体残疾）学生（5）自闭症学生（6）多动症学生2、因品德、心理、学习等方面原因导致的特殊学生（1）纪律问题学生（2）品德问题学生（3）心理问题学生（4）学习问题学生3、因家庭或经济原因导致的特殊学生（1）单亲家庭学生：（2）留守学生（3）生活困难学生三、帮扶具体要求1、因身体疾病原因导致的特殊学生（1）安排适当的座位。

（脑瘫或肢残儿童必须安排在有利于出行和教师辅导的合适座位，配置必要的康复运动器材） （2）要求家长为孩子配备相应的辅助设备，如：眼镜、人工耳蜗等并要求家长带领孩子做继续治疗（3）进行个别辅导教育。

根据特殊学生个性特点，组织个别化教育和个别辅导，并做好必要的记录（6）争取家长的支持。

为争取特殊学生家庭的支持和配合，定期对家长进行交流、访问，努力办人民满意的教育（7）明显与正常学生存在学习、生活上的差距，需要家长或志愿者进行陪读2、因品德、心理、学习等方面原因导致的特殊学生（1）加强对学生的教育工作（2）帮扶老师经常找帮扶学生个别谈话，每月至少要与帮教学生进行两次心理辅导谈话。

及时了解思想动态，有效地帮助其转变（3）经常与家长保持联系，及时沟通学生在家、校表现情况，争取家长的支持。

并且每周要对这部分学生进行一次小结评价（4）加强亲情教育、感恩教育、思想道德教育；给予他们更多的关爱和信任，在一点一滴的小事上，善于发现问题学生的闪光点，给予肯定。

（5）持之以恒地去转化问题学生。

班主任和帮教老师不能满足于一时的成功，应该有反复抓的思想准备。