2020年围术期羊水栓塞的救治与麻醉管理进展(全文)

《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。

抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。

术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。

鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。

一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。

（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。

临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。

服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。

由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。

2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。

其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。

3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。

胸外科围术期静脉血栓栓塞症知识科普静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，后文简称VTE）,这类疾病主要分为下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，后文简称DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，后文简称PE）两种，接受外科手术治疗的患者在术后常会发生这类疾病，属于外科手术术后常见的一种并发症。

患者术后若是发生了VTE就会延长治疗时间，不仅影响患者的恢复也增加了患者再次手术的风险。

国外对此类并发症已经提出了大量的临床预防方案，但我国对这类并发症的防治措施还不够完善，本文就为广大胸外科患者来详细阐述围术期VTE相关知识和预防措施。

1.静脉血栓栓塞症的临床表现与诊断VTE主要分为DVT、PE两种症状，两种症状的主要表现和常用检测方法如下所示：①下肢深静脉血栓（DVT）DVT患者临床的主要表现通常为下肢发生肿胀和疼痛，且患肢的两侧皮肤会变成暗紫色，而属于腓静脉型的DVT的患者则可能不会产生上述这些临床表现，有一半左右出现了以上症状的患者血栓可向近端发生延展。

通常胸外科患者在入院后临床医师都会对患者进行一个DVT临床可能性评估，该评估主要是初步预测患者在术后产生DVT的风险，Wells是很多临床医师会选择用到的评估表，其评估方式和得分情况如下表所示。

表1 Wells评分表患者具体表现、既往病史分值曾有过DVT临床病史1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1四周内卧床超过三日，或者四周内曾接受过大型手术1下肢有明显肿胀情况1深静脉走行会产生局部压痛感1可作出非深静脉血栓形成的其他诊断-2两侧胫骨结节下游10cm外周径只差大于3cm1进展期癌症1患肢两侧小腿产生指陷性水肿1临床医师一般会根据我们的Wells得分情况制定手术方案，得分小于2分的患者术后发生DVT的几率非常小，而大于2分或者2分的患者在术后就有很大的风险会发生DVT。

针对一些临床没有很明显表现的患者，医师一般都会选择静脉加压超声或者是多普勒超声对患者进行检查，90%以上的患者可直接通过多普勒超声检查出静脉血栓形成情况，而一些静脉血栓形成位置较为深入的患者，可能无法通过多普勒超声检查进行诊断，这时通常就会运用到加压超声对其进行探查，据相关医学调查报告显示，加压超声探查方法诊断准确率可达97%。

围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（全文）目录一、前言二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防四、附件：GRADE分级标准一、前言围手术期深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术最为常见。

我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50％患者形成DVT，其中20％出现有症状的肺栓塞（pulmonaary embolism，PE）。

美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。

因此，对手术患者围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。

二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞（VET）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。

可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。

下肢近端（腘静脉或其之近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。

肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。

包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。

其中PTE为PE的最常类型，通常所说的PE即指PTE。

围手术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。

（二）诊断可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。

围术期羊水栓塞的救治与麻醉管理进展摘要：羊水栓塞属于妊娠过程中最为危险的一种并发症，其是指在分娩中羊水突然进入到母体的血液中，引发急性肺栓塞、过敏性休克、肾功能衰竭等严重的分娩期并发症，发病率在4-6/10万之间。

但由于此病症的预防、治疗均存在较大的困难，如发病低、但死亡率高，如此类患者的胎儿存活，也会有50%左右的新生儿为残留神经系统后遗症。

近年来，临床采用了早警戒、高怀疑、快速诊断、积极救治等方案来救治羊水栓塞，取得了明显的效果。

本文针对围术期羊水栓塞的救治、麻醉管理展开综述，为临床提供一些借鉴。

关键词：羊水栓塞；救治；麻醉管理；进展羊水栓塞是产科特有的综合征，也是病死率较高的一种并发症，其是指羊水进入到母体的循环中，导致其凝血功能、呼吸功能出现障碍的一种病理改变性疾病[1-3]。

据相关调查表明，即便是发达国家，羊水栓塞仍是导致孕产妇死亡的重要因素。

在我国，羊水栓塞是引发孕产妇死亡的三大原因之一[4]。

而羊水栓塞的预防、治疗难度较大，如发现羊水栓塞，病情较为凶险，死亡率高[5]。

因此，为羊水栓塞患者实施有效地救治非常重要。

本文针对围术期羊水栓塞的救治、麻醉管理措施进行研究，现阐述如下。

1.羊水栓塞的发病原因到目前为止，羊水栓塞发病机制尚不明确，最早有学者认为羊水栓塞的出现与羊水的有形成分进入血液有关，使其出现肺栓塞、痉挛等。

随着近年来临床对其的深入研究，即通过尸检报告表明，在羊水栓塞患者的血液循环中没有检测到羊水的有形成分[6-8]。

但在没有出现羊水栓塞正常分娩的孕产妇血液中检测到了羊水成分、胎儿组织，由此而改变了传统的认知。

目前，多数学者推测羊水栓塞的出现普遍是由于羊水进入到孕产妇的血液循环中，而敏感的母体会快速出现补体激活现象，还会出现炎症反应，从而引发严重的病理、生理性变化等临床表现[9]。

还有学者认为羊水栓塞的出现是由于孕产妇的免疫系统处在抑制状态下，当羊水进入了母体的循环之后，将机体的免疫抑制状态解除，从而引发以免疫风暴级联反应，进而引发羊水栓塞一系列临床表现[10]。

2020年麻醉科考试题库汇总含答案（多选2）301.耳鼻喉科手术麻醉特点A.鼻内镜手术可行控制性降压B.喉激光手术的麻醉，吸入氧浓度控制在40%C.气管内异物取出术，诱导麻醉不宜过深D.扁桃腺切除术可选局麻E.单独乳突根治术可选局麻答案：ADE302.单肺通气的生理变化包括A.肺泡-动脉氧分压差增大B.通气/血流比例失调C.低氧血症D.肺内分流增加E.单肺通气用于肺手术时，开胸侧肺的通气/血流比例失调比健肺更明显答案：ABCD303.严重创伤病人麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道。

其措施包括A.放置粗胃管吸引B.诱导前使用西咪替丁C.表面麻醉清醒气管插管D.采取快速静脉诱导，同时压迫环状软骨E.用硫喷妥钠诱导答案：ABCD304.诱发强心苷中毒的常见原因可能与以下哪些因素有关A.低血钾症B.低血镁症C.高血钙症D.低血钠症E.高血钾症答案：ABC305.脑脊液的功能是A.保护脑和脊髓B.维持颅内压C.运送营养物质D.缓冲压力E.带走代谢产物答案：ABCD306.蒸发是液体表面发生气化的现象，下列哪些方法可以加速蒸发A.增加液体表面积B.增加气体湿度C.增加表面气流D.提高气压E.提高温度答案：ACE307.对利多卡因的描述，下列哪些是对的A.局麻强度比普鲁卡因强B.对黏膜穿透力比普鲁卡因弱C.作用快而持久D.毒性反应与普鲁卡因相似或略强E.扩散力强，用于腰麻时应慎重答案：ACDE308.有机磷农药中毒的主要症状有A.烟碱样症状B.毒蕈碱样症状C.中枢神经系统症状D.消化道症状E.循环系统症状答案：ABC309.关于吗啡的副作用下列哪些是正确的A.呼吸抑制B.恶心呕吐C.便秘、尿潴留D.耐受现象E.成瘾现象答案：ABCDE310.严重创伤病人手术麻醉期间循环管理应注意下列哪几项A.维持良好血压B.控制心律失常C.改善微循环D.应用血管收缩药E.尿量答案：ABC311.对于影响蒸发器输出浓度的主要因素，叙述正确的是A.温度变化是直接影响蒸发器输出浓度的重要因素B.麻醉蒸发器的输出浓度与大气压的变化成反比关系C.麻醉蒸发器的输出浓度与大气压的变化成正比关系D.蒸发器输出口下游的间歇正压可以造成输出浓度的明显升高E.蒸发器输出口下游的间歇正压可以造成输出浓度的明显降低答案：ABD312.慢性缩窄性心包炎手术麻醉应A.术前改善全身情况B.麻醉的方法和深度应减少心肌抑制C.吸入麻醉为主D.阿片类镇痛为辅E.控制输液量，术中不输血答案：ABE313.关于口腔的描述正确的是A.顶为腭B.底为舌C.前壁是唇D.侧壁是颊E.向后经咽峡与咽相通答案：ACDE314.房间隔缺损的X线表现有A.右心房增大B.主动脉影缩小C.肺动脉段隆起D.左心室增大E.右心室增大答案：ABCE315.女，43岁，诊断为乳腺癌，选择高位硬膜外阻滞麻醉，拟施行乳癌根治术。

·文献综述·术中自体血回输应用于围产科的研究进展杨贵亭　综述　马　利 审校（广西壮族自治区人民医院麻醉科，南宁　５３００２１） 文献标识：Ａ 文章编号：１００９－６６０４（２０２０）１０－０９３５－０４ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６６０４．２０２０．１０．０１６ 产科出血，即围生期出血，是指在孕期、分娩中或产褥期的出血。

尽管近些年由于剖宫产技术与应对产科出血处理的进步，使产科出血发生率有所下降，但是产科出血仍然是导致孕产妇死亡的主要原因之一［１］。

因此，仍有较高比例产妇需要输血治疗，尤其是胎盘植入等高危产科患者。

传统应对出血风险的异体输血存在输血导致的传染病，如肝炎、艾滋病以及免疫风险等［２］。

术中自体血回输（ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｅｌｌｓａｌｖａｇｅ，ＩＯＣＳ）是通过收集自体失血，通过洗涤、过滤等步骤回输入患者体内，可以避免异体输血引起的风险。

２０１６年美国麻醉医师协会联合产科麻醉与围产期医学会共同发布的产科麻醉实践指南更新明确指出：对于难治性出血患者，当库存血不足或患者拒绝输注库存血时，应当及时启用ＩＯＣＳ［３］。

虽然目前ＩＯＣＳ已根据临床紧急情况需要应用于产科手术，但仍有一些潜在风险需要重视。

本文就ＩＯＣＳ在产科手术中的应用以及潜在问题进行文献总结。

１　ＩＯＣＳ技术应用于产科的概述ＩＯＣＳ是指术中使用血液回收装置，将患者的术中失血进行回收，经过抗凝、洗涤、过滤等处理后，再回输入患者循环内。

其优点在于能够及时提供与患者血液完全相容的常温同型血液，即刻为难治性大出血患者提供循环所需，缩短患者出血性休克时间，极大提高抢救成功率。

同时，ＩＯＣＳ还避免了异体输血导致的免疫反应与输血相关的传染性疾病，也在一定程度上缓解了库存血的紧张。

此外，ＩＯＣＳ血液质量优于库存血液，红细胞存活率、形态学改变、２，３－二磷酸甘油酸活性和钾离子等指标更加接近生理状态，更加适合维持内环境的稳定［４］。

妇科围手术期见并发症及预防措施一、心血管并发症1.出血与休克预防措施：术中仔细操作，严密止血，提高手术操作能力，术后严密观察面色变化，测脉搏、血压，注意尿量，切口渗血以无菌敷料加压包扎，多可止血，如为内出血，量不多，患者情况好可给予止血药物及补充血容量；如出血多，出现低血容量休克，应积极抢救休克维持液体及电解质平衡，纠正心功能和呼吸功能不良，维持生命所必须的诸器官灌注及避免肾上腺皮质功能衰竭，同时应立即剖腹探查制止出血。

2.心肌缺血性疾病预防措施：严密观察生命体征、血容量、输液种类和尿量，应及时给养氧、利尿、矫正液体平衡，请心内科会诊。

3.心律失常预防措施：术后严密观察，维持电解质、体液平衡，预防心肌缺血、肺栓塞，注意药物影响，必要时运用抗心律失常药物和置入临时起搏器。

4.心脏骤停预防措施：术前积极处理心肺合并症，对有心肌梗死危险的患者应用多功能检测仪，术中维持充足的供氧，严密监测血压，预防血压下降，一旦血压下降立即处理，如出现心脏骤停，应立即进行气管插管加压供氧、胸外心脏按压，必要时电击复律。

5.血栓性静脉炎预防措施：术前尽可能去除导致高凝原因，如肥胖、避孕药物、激素替代药物等，术中避免静脉长时间受压，术后鼓励患者多活动肢体，尽尽早下床活动，如血栓形成，需卧床、抬高患肢、改善经脉回流，运用抗凝药物，预防肺栓塞发生，必要时需请外科取栓。

6.肺栓塞预防措施：脓毒血症、肥胖、恶性肿瘤、既往肺栓塞史记深部静脉血栓史史诱发因素。

术前积极处理，术后严密监护、纠正酸碱失衡及休克，立即用肝素治疗，必要时心肺复苏，纠正动脉低氧血症及相关低血压，此外还应防止血栓播散或复发性血栓形成。

二、肺部并发症1.肺炎预防措施：术前有吸烟嗜好者，应劝其戒烟；有呼吸道感染者，手术应在感染治愈后进行；术前、术中及术后应注意保暖，预防患者感冒；对行吸入麻醉的患者，术后应取平卧位，未清醒者，头应偏向一侧，派专人护理直至清醒，应随时擦去口腔分泌物或呕吐物，防止呕吐物吸入肺内引起吸入性肺炎，患者清醒后应鼓励患者勤翻身、深呼吸，在床上活动或下床活动，咳嗽、咳痰时按住伤口减轻疼痛，可给祛痰药及雾化吸入，必要时吸痰器细谈。

2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识2020年，麻醉学专家就手术患者围术期凝血功能的监测、诊断、处理等达成共识。

共识内容包括：围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。

特殊患者包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。

通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。

围术期出凝血监测需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。

重点关注的病史包括患者及其家族的出血性疾病史、慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病、目前服药情况。

体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于紫癜、淤斑、皮下血肿等。

在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检查。

出凝血监测可分为失血量监测、重要脏器灌注或氧供监测和出凝血功能检测。

失血情况应实时定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。

除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可进行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。

对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查，以评估手术出血风险并调整术前用药。

有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测以获得更多信息。

目前可用的血栓粘弹性检测包括血栓弹力图和旋转血栓弹力图等。

建议在术中设定适当的血制品输注阈值，并监测可减少红细胞、血小板和血浆的使用。

如果没有VHA监测条件，建议在确定血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。

术后进行VHA监测有助于分析术后出血原因并指导术后抗凝药物的使用。

对于有出血史、血小板功能减退疾病或服用抗血小板药物的患者，在术前应进行血小板计数和功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。

在术中和术后进行血小板计数和功能检测可减少创伤和心脏手术患者的出血量，并减少血制品输注。