医学影像学第6版（临床）教案2008.03第六章泌尿与生殖系统第一节泌尿系统与肾上腺一、肾与输尿管二、膀胱三、肾上腺（检查技术、正常影像表现、基本病变表现、疾病诊断）第二节女性生殖系统第三节男性生殖系统教学目的与要求熟悉与了解：泌尿生殖系统和肾上腺的多种检查方法。
掌握：临床适应症，针对不同疾病能够选择最适宜、最恰当的检查方法；掌握：泌尿生殖系统和肾上腺的正常影像表现与常见疾病的影像特点。
学会：能对一些常见病作出诊断。
重点熟悉KUB、IVP、RP、CT、MRI、MRU的检查方法，掌握适应症。
掌握泌尿系统和肾上腺的正常影像特点和主要检查方法；泌尿系统结石、肾癌与肾盂癌、肾囊肿与多囊肾、错构瘤、肾与输尿管先天异常的诊断与鉴别；肾上腺增生与腺瘤、嗜铬细胞瘤的诊断与鉴别。
掌握男、女生殖系统正常影像特点；卵巢囊性病变、子宫肌瘤、子宫癌、前列腺增生与前列腺癌的诊断与鉴别。
难点1.肾癌与肾盂癌、错构瘤的CT和MR诊断与鉴别诊断；2.肾上腺增生与腺瘤的CT和MR诊断与鉴别；3.子宫肌瘤、子宫癌、卵巢囊腺瘤与转移瘤的CT、MR诊断和鉴别。
4.前列腺增生与癌的CT和MR诊断与鉴别诊断。
一肾与输尿管（一）检查技术1、X线检查（1）腹部平片（KUB）:常规摄仰卧前后位片（2）尿路造影:1)排泄性尿路造影(IVP)造影剂:泛影葡胺、优维显目的：了解脏器腔和两肾排泄功能检查前准备:清洁灌肠，碘过敏试验。
检查方法：2)逆行性尿路造影(RP)：适用于排泄性尿路造影显影不佳者3)腹主动脉造影与选择性肾动脉造影2、USG检查3、CT检查（1）：平扫检查（2）：增强检查4、MRI检查（1）：平扫检查（2）：增强检查（3）：MRU MRA 仿真窥镜（二）正常影像表现1.X线检查:（1）腹部平片重点了解正常肾影形态（2）尿路造影主要观察肾盏、肾盂和输尿管注意时间肾盂分型：常见型---喇叭状，3个肾大盏分支型---肾盂被肾大盏所代替壶腹型---无肾大盏P185➢输尿管的三个生理狭窄区逆行性尿路造影：肾盂的四种反流，肾窦回流、静脉周围回流、肾小管回流、淋巴管回流。
（3）肾动脉造影：动脉期，实质期，静脉期3.CT检查：平扫增强（皮质期，实质期，肾盂期）P186图6－24.MRI检查：SE T1WI肾皮质信号略高于髓质，T2WI皮髓质均呈高信号，髓质高于皮质。
MRA:需注射对比剂，显示肾、动静脉，无创性MRU:不需要注射对比剂，显示尿路（三）基本病变表现异常表现:(1)肾盂和肾盏受压.变形.移位(2)破坏(3)充盈缺损(4)扩积水CT、MRI检查异常表现(1)肾实质异常主要表现于密度（信号）不同的肾实质肿块。
(2)肾盂肾盏:高密度（低信号）的结石；肾盂肾盏扩大的肾盂积水,和肿瘤所致的软组织密度（信号）肿块。
(3)输尿管异常主要表现为扩积水,不规则狭窄与扩见于结核。
（四）疾病诊断1、肾与输尿管先天异常（1）肾盂、输尿管重复畸形（双肾盂双输尿管）ivp、MRU（2）马蹄肾2、肾与输尿管结石【临床与病理】常见病，放射痛、血尿草酸钙、磷酸钙－密度高尿酸盐、胱氨酸盐－密度低【影像学特点】X线平片为高密度（阳性结石）约90%，X线平片不显示（阴性结石），一部分可为CT、USG发现。
问题：首选检查？因此阳性结石、阴性结石的概念是仅对X线平片而言。
X线平片（KUB）为首选检查方法X线：平片显示高密度影，尿路造影可显示阴性结石。
CT：高密度。
可发现一部分阴性结石。
MRI：不敏感，T1WI低信号、T2WI低信号。
MRU可显示结石梗阻所致的输尿管扩、积水，结石则表现为梗阻端杯口状的低信号影。
(1)肾结石的位置(肾盂或肾盏)、形态（桑椹、鹿角状、分层）。
鉴别…(2)输尿管结石a. 肾结石下移而来，碎石后。
b.多停留生理狭窄区。
c.长轴与输尿管方向一致。
其上方输尿管扩，肾盂、肾盏积水。
肾结石与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别1. 胆囊结石常多个堆积，圆形、多边形、菱形，如葡萄串或一堆石榴子。
胆囊结石侧位片：高密度影在脊柱前方。
肾结石侧位片：高密度影与脊柱影重叠。
2.淋巴结钙化常呈成团或散在的斑点状影，移动度大3.肠容物的形状和结构无定形，清肠后再摄片消失3、肾与输尿管结核【病理】:TB菌血行播散-肾皮质-髓质(干酪化坏死)-肾乳头(溃疡)-肾盏肾盂破坏、空洞形成-输尿管--膀胱。
【影像表现】肾结核早期：ivp示肾小盏边缘虫蚀状破坏；继而空洞形成，ivp示肾小盏外侧一团对比剂与之相连；甚至不显影。
肾自截－－当肾结核发生纤维增生、钙化，终致全肾钙化、肾功能完全丧失。
（2）输尿管TB：炎症溃疡、增生-－管腔狭窄，ivp示输尿管呈串珠状、僵硬。
（锈铁丝、笔杆状）（3）膀胱TB：炎症溃疡、增生-－膀胱挛缩，ivp示膀胱边缘呈锯齿状、小膀胱。
CT可见肾实质不规则低密度灶，对比剂可进入，有钙化灶。
MRU可清楚显示肾盂、肾盏、输尿管破坏空洞以ivp和CT检查为主。
4、肾囊肿与多囊肾【影像表现】类圆形，边清晰光整，无强化。
CT：水样密度；MRI：水样的T1WI低、T2WI高信号。
囊肿可有出血，呈高密度囊肿或T1WI高信号。
囊肿可多发－多发性肾囊肿多囊肾－为常染色体显性遗传，成人型多见，常合并多囊肝。
两肾形态失常，布满大小不等的囊肿，残存肾实质菲薄或难辨认。
5、肾癌【临床与病理】最常见的肾恶性肿瘤，无痛性血尿。
腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可有假包膜，常有坏死、囊变、出血，少钙化，富血供。
注意有无静脉瘤栓。
【影像表现】CT是肾癌的主要检查方法，MRI作为重要的补充，有其独特的优点。
X线作用不大。
CT：向外突的实质肿块，密度低、等、略高于肾实质，可有液化坏死、出血、钙化。
C+早期强化明显，后期相对低密度。
MRI：T1WI信号低于肾皮质，T2WI混杂高信号，假包膜低信号。
对肾静脉和下腔静脉瘤栓显示明确。
6、肾盂癌【临床与病理】无痛性血尿，起源于尿路上皮细胞，多为移行细胞癌，可顺行种植。
瘤少有坏死、囊变、出血，血供较肾癌不丰富。
【影像表现】ivp显示肾盂固定的充盈缺损。
CT：软组织肿块，轻度强化。
MRI：T1WI高于尿液、T2WI低于尿液信号。
当肾盂癌侵犯肾实质和肾癌侵犯肾盂时难鉴别。
7、肾血管平滑肌脂肪瘤(错构瘤)【临床与病理】肾脏最常见的良性肿瘤，可继发出血。
【影像学表现】:CT-有脂肪密度、软组织密度的肿块。
MRI-有脂肪与软组织信号的肿块，T1WI高低信号，T2WI不均匀高信号。
不典型错构瘤（脂肪极少）与肾癌难鉴别（五）比较影像学Ivp仍是较常用的方法，具有一定的价值；肾脏、输尿管最常用的检查方法是超声、CT；MRI、MRU作为辅助检查方法，MRU有独特之处。
二膀胱（一）检查技术1、X线2、CT是主要检查方法，平扫与增强。
3、MRI（二）正常影像表现正常表现：膀胱容量350－500ml，膀胱壁光整，厚度均一，软组织密度（信号）。
（三）基本病变表现膀胱壁弥漫性增厚----膀胱炎。
膀胱壁局限性增厚----膀胱肿瘤。
CT和MRI主要在于观察膀胱周围结构情况，为临床提供更多信息。
（四）疾病诊断1、膀胱癌：主要为移行细胞癌X光造影：向腔突起的结节状、菜花状充盈缺损；CT、MRI：自膀胱壁生长的肿块，软组织密度、信号，有强化。
重点观察周围结构侵犯情况、淋巴结转移等。
2、膀胱结石：典型表现为年轮状的致密影。
随体位而改变位置。
三肾上腺（一）检查技术CT是肾上腺的主要检查方法，MRI作为补充，但MRI有其独特之处。
（二）正常影像表现呈软组织密度，不能分辨皮髓质，侧肢厚度小于10mm，面积小于150mm2，均一强化。
右侧多为斜线状，左侧多为倒Y形。
P197图（三）基本病变表现1.肾上腺增生：常为双侧性，弥漫性增大2.肿瘤：多为单侧性。
良性肿瘤较小，多在3cm以下；恶性肿瘤较大，多在5cm以上。
双侧性肿块—多见于转移瘤，其次为嗜铬细胞瘤、腺瘤、结核。
（四）疾病诊断1、肾上腺增生多发生在皮质【临床与病理】1.库欣综合症，70％－85％。
2.原发醛固酮增多症。
3.先天性肾上腺皮质增生。
【影像表现】双侧性弥漫增大，侧肢大于10mm和/或面积大于150mm2，或见结节，密度与信号维持正常。
影像学检查显示“正常”，并不能除外增生。
P1982、肾上腺肿瘤1）肾上腺腺瘤：常见，发生于皮质的良性肿瘤。
CT：单侧类圆形肿块，富含脂质而密度较低，有强化。
MRI：T1WI、T2WI类似肝实质信号。
P200图肾上腺癌：少见，发生于皮质的恶性肿瘤。
较大，常有出血和坏死、钙化。
CT、MRI：类圆形或不规则肿块，密度（信号）不均，增强不均匀强化。
2）嗜铬细胞瘤：发生于肾上腺髓质的肿瘤，良/恶性，10％发生在肾上腺外。
“10％肿瘤”…CT、MRI：多为单侧肿块，3cm以上，易出血、坏死、囊变而呈相应密度、信号。
增强实性部分强化明显、T2WI明显高信号具有一定特征性。
3）转移瘤：原发肺癌多见，常为双侧性肿块，分叶状，不均一强化。
第二节女性生殖系统一检查技术（一）X线检查平片：钙化、节育环子宫输卵管造影：诊断兼治疗作用，方法…盆腔动脉造影：诊断与治疗（二）CT/MRI二正常影像表现（四）正常MRI表现：子宫肌层的MRI信号，T1WI均一低信号，T2WI中心高信号—膜及宫腔分泌物，中间薄层低信号—联合带（子宫肌层），外围中等信号—子宫肌外层。
超声检查是首选，MRI作为重要补充，CT慎用。
四疾病诊断1.卵巢囊肿：水样密度（信号），成分不同时…，出血时CT为高密度，MRI T1WI高信号2.囊腺瘤：浆液性壁薄均一，单房或多房；粘液性壁厚，常为多房。
3.畸胎瘤：囊性畸胎瘤可见“脂－液”分层表现，混杂密度、信号团块，可见钙化、牙或骨组织。
4. 囊腺癌/转移瘤：有明显实性部分并强化，腹水、转移灶等。
（二）子宫肌瘤【临床与病理】是子宫最常见的良性肿瘤，分三型【影像表现】：CT：示子宫增大分叶状，密度与肌层相似，但可发生变性、钙化。
不同程度强化，但低于正常子宫肌层。
MRI：T1WI类似肌层中等信号，T2WI明显均一低信号，具有特征。
（三）子宫癌子宫颈癌多为鳞状上皮癌，膜癌多为腺癌。
1.子宫膜癌：早期难发现；侵犯肌层后，表现为子宫增大，宫腔有出血、坏死物肿块，强化低于正常肌层。
2.宫颈癌：CT、MRI显示不均一低密度或T2WI混杂高信号肿块，MR显示较理想。
重点观察周围结构侵犯情况，淋巴结转移等。
输卵管炎症、结核（补充）1 .炎症：粘连，不通畅→积水，造影---碘油聚集成团。
2 .结核：粘连、增生，不通畅，造影---狭窄、僵硬、闭塞不显影，有时可见串珠状钙化。
造影后24h，碘油不能在盆腔涂抹。
五妊娠与计划生育妊娠—超声优先检查，能确定早期妊娠；观察胎位、发育情况，发现某些先天畸形。
近来，MRI亦较多地应用于孕妇，观察、测量胎儿脏器，发现先天畸形，与超声相互补充。
