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慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)

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慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)中医辨治思维和要点

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)中医辨治思维和要点
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* 以咳嗽为主的证型
i “有声无痰，病由精血不足，水火不济，火气 上炎，真阴燔灼，肺脏燥涩而咳也”。其中肺 阴亏虚者南北沙参、麦冬、阿胶；
ii 肾阴不足者桑椹、女贞； iii 肝火加龙胆草、茅根、菊花。 iv 肺脏燥涩由气乖而生风，窜走肺络，选蜈蚣、
全蝎 v 止咳药可选用前胡、白前、天竺黄、木蝴蝶 vi 尽量少用敛肺止咳药。
i 痰热壅肺 ii 外感风热诱发“痰饮”宿痰 iii 外感风寒发热
郁热则“火郁发之” 加用柴胡15、青蒿15～30达邪外出 iv COPD少数患者已成阴虚之象 v 现代临床见发热
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* 浮肿
i COPD出现浮肿是一种严重的临床表现。 ii 水肿、水气凌心
• “饮家”，当以温药和之 • 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧
• 麻黄汤 • 金沸草汤 • 清金化痰方桑白皮汤 • 三子养亲汤 • 苏子降气汤
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iv 笔者常用处方
• 处方1： 麻黄、细辛、附片、 桃仁、黄芩、虎耳草
• 处方2： 蒲公英、紫地丁、 胡颓叶、野荞麦根、黄荆子、 法半夏、制南星
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2.3.1.2.急性发作期的不同特点证 急性发作常见的不同特点的证型 分述如下：
iii 胸闷兼痛为气滞重症，或气滞痰凝（瘀） • 血府逐瘀汤 • 痰热内陷，小陷胸汤 • 气滞痰瘀为主生炒蒲黄、桃仁、杏仁 • 胸痛明显，痰热壅盛，发热、胸痛、胸闷、 痰多、色黄，可选用大陷胸汤、丸加减
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iv 气虚亦可胸闷，气短、疲乏、四肢困 倦， • 用党参、黄芪、淮山药。
v 见胸痛不宜补气，见上腹胀满不宜黄芪
iii《咳论》指出“五脏六腑皆令人咳” ，肝失调达、 肝郁化火所致木火刑金所致干咳、血丝痰。脾虚湿困、 水液代谢紊乱而痰浊内生，上干于肺致咳痰。

最新！《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识》发布，20条干货总结在这里！

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最新！《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识》发布，20条干货总结在这里！慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病患者死亡与疾病进展的主要诱因，AECOPD 早期预防、早期诊断和规范治疗是临床上一项重大而艰巨的任务。

本文将根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023 年修订版）》归纳整理AECOPD 最新临床诊疗策略。

1. AECOPD 的定义及诊断2023 版 GOLD 提出 AECOPD 新定义：AECOPD 是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在 14 d 内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。

目前 AECOPD 的诊断主要依赖于临床表现，即呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰等主诉症状突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病，如慢阻肺并发症、肺内外合并症等。

2. AECOPD 的严重性评估1）无呼吸衰竭：呼吸频率 20~30 次/min；不使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）为28%~35%］而改善；PaCO2无增加。

2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸频率＞30 次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧（FiO2为25%~30%）而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线升高，或升高至 50~60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。

3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸频率＞30 次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或FiO2＞40% 而改善；高碳酸血症即PaCO2较基线值升高，或＞60mmHg 或存在酸中毒（pH ≤ 7.25）。

COPD急性加重治疗指南201Xppt课件

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中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、 痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能
有吸烟嗜好者
咳嗽、咳痰
上楼梯时气促 明显
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COPD病因、病生、病理
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COPD诊断
症状
呼吸困难 •进行性加重, •常活动时加重, •持续存在 慢性咳嗽： •间歇性或无症状, •任何类型慢性咳嗽 •咳嗽合并咳痰
可以指导慢阻肺稳定期吸入糖皮质激素的 个体化治疗,
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其它检查
(1) 常规检查: 血白细胞计数可增高和/或出 现中性粒细胞核左移。 部分 AECOPD患者 的嗜酸粒细胞、 中性粒细胞以及其他炎症 细胞数量同时增加。
(2) 胸部影像学检查：AECOPD首先应行胸 部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液、 气胸与肺炎。
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其它检查
(3) 动脉血气分析:
动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要 指标。
PaO2<60 mmHg和/或Paco2>50 mmHg, 提 示呼吸衰竭。
PaO2<50mmhg,paco2>70mmHg,pH<7.30, 提示病情危重，需严密监控病情发展或入 住ICU治疗。
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2017 GOLD
AECOPD定义
定义为COPD患者呼吸症状急性恶化, 导致需 要额外的治疗。
典型表现：
呼吸困难加重
咳嗽加剧
痰量增多和/或痰液呈脓性),
超出日常的变异, 并且导致需要改变药物 治疗。
除外其它
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三、AECOPD的诱因
最常见诱因是呼吸道感染（78%）,

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治ppt课件

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治ppt课件
患者来说，动脉血气是评价加重期疾病严
重度的重要指标。在海平面呼吸室内空气 条件下，Pa02<60 mmHg和／或PaC02>50 mHg，提示呼吸衰竭。如Pa02<50 mmHg， PaC02>70 mmHg，pH<7．30，提示病情危
重，需严密监控病情发展或入住重症监护 病房(ICU)治疗。
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)
诊治
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在肺功能为GOLD III级和GOLDⅣ级的慢 阻肺患者中，铜绿假单胞菌为重要致病细 菌。已经较长时间使用抗菌药物和反复全 身应用糖皮质激素治疗的患者，注意真菌 感染可能性，特别是近期内反复加重的 AECOPD患者。
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对于重度AECOPD患者，推测可能为难治 性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗菌药物 耐药(曾使用抗菌药物或口服糖皮质激素治 疗，病程迁延，每年急性加重超过4次， FEV1％pred．30％)，推荐采用气管内吸取 分泌物(机械通气患者)进行细菌检测，或应
用经支气管镜保护性毛刷从末端气道获得 的标本进行实验室检查。
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诊治
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2．诊断：目前AECOPD的诊断完全依赖于 临床表现。即患者主诉症状的突然变化(基 线呼吸困难、咳嗽、和／或咳痰情况)超过 日常变异范围。AECOPD是一种临床除外 诊断，临床和／或实验室检查排除可以解
释这些症状的突然变化的其他特异疾病。
至今还没有一项单一的生物标志物可应用 于AECOPD的临床诊断和评估。以后期待 有一种或一组生物标记物可以用来进行更 精确的病因学诊断
减轻急性加重的病情，预防再次急性加重 的发生。

中国慢阻肺急性加重专家共识解读PPT课件

中国慢阻肺急性加重专家共识解读PPT课件
• 气道、 肺和血液中嗜酸粒细胞增多对急性加重有提示作用；动脉血气 是评价加重期疾病严重度的重要指标。如 PaO2<50mmHg, PaCO2>70 mmHg，pH<7.30, 提示病情危重。
• 胸部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液、 气胸与肺炎；心电图 (ECG) 和超声心动图(UCG): 对右心室肥厚、 心律失常及 心肌缺血诊断 有帮助；血液生化检查: 有助于确定引起AECOPD的其他因素, 如电解 质紊乱 (低钠、低钾和低氯血症等)、 糖尿病危象或营养不良 (低白蛋 白) 等 。
1.出入量、电解质监测 2.营养治疗 3.痰液引流 4.治疗伴随疾病、并发症
药物治疗
1. 支气管扩张剂 雾化吸入疗法吸入短效支扩剂可 能更适合急性加重患者 2. 糖皮质激素 在用支扩剂的基础上加用 激素可改善肺功能和低氧血症， 降低治疗失败率，缩短住院时间 3.抗菌药物 抗菌药物有应用指征
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AECOPD严重程度分级（二）
无呼吸衰竭、 无生命危险
有呼吸衰竭、 无生命危险
有呼吸衰竭、 有生命危险
I级 （门诊治疗）
II级
III级
（普通病房治疗） （入住ICU治疗）
呼吸衰竭 呼吸频率 使用辅助呼吸肌 神志改变 通过吸氧症状改善 血二氧化碳分压
无
有
20-30次/分
否
是
否
否
鼻导管/文丘里 文丘里
➢ 其他诱发因素：吸烟、 空气污染、 吸入过敏原、 外科手术、 应用镇静 药物、 停用慢阻肺吸入药物治疗、合并症或并发症（气胸、 胸腔积液、 充血性心力衰竭、 心律不齐以及肺栓塞） 等。
目前认为：AECOPD 发病因素为多源性, 病毒感染、 空气污染等因素均可 加重气道炎症, 进而继发细菌感染。

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)

诊疗方案通信作者:蔡柏蔷,Email :ca i b q2009@h ot ma i l .co m白春学,Email :bai .chunxue @zs -hos p it al .s h .cn慢性阻塞性肺疾病急性加重(AEC OP D )诊治中国专家共识(草案)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOP D )诊治专家组慢性阻塞性肺疾病(chro ni c o bst r ucti ve p ul mo nar y di s ease ,C OP D )简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。

我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%。

世界银行/世界卫生组织的资料表明,到2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位,全球死亡原因的第3位。

慢阻肺患者每年约发生0.5~3.5次的急性加重,慢阻肺急性加重(AEC OP D )是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因。

例如,2006年美国AECOPD 住院病死率为4.3%,每人每年平均住院费用高达9545美元。

国内研究表明,AEC OP D 住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币。

AECOP D 对患者的生活质量、肺功能、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。

因此,AECOP D 预防、早期发现和科学治疗是临床上的一项重大和艰巨的任务。

一、慢阻肺急性加重概述1.AECOP D 的定义:AEC OP D 是指一种急性起病的过程,其特征是患者呼吸系统症状恶化,超出日常的变异范围,并需要改变药物治疗方案。

2.AECOP D 的病因:引起AECOPD 最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管细菌感染,AECOP D 期间细菌负荷增加,并且感染的新菌株引起的特异性免疫反应以及中性粒细胞炎症与细菌性AECOP D 相关,也表明细菌感染导致AECOPD 的发生。

肺部病毒和细菌感染或定植常常伴随气道炎症的加剧。

慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD诊治中国专家共识

慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD诊治中国专家共识

慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD诊治中国专家共识《国际慢性阻塞性肺疾病（COPD）杂志》（InternationalJournalofCOPD）2014年第9期发表了“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识”（简称AECOPD共识）。

该共识既有鲜明的中国特色和循证医学证据，引用大量中国呼吸病医学的临床研究资料，弘扬了中国临床医学的研究成果，又与国际呼吸病医学接轨，充分显示近年来COPD临床研究的新进展。

COPD患者每年约发生0.5～3.5次急性加重，许多医院中，AECOPD患者占呼吸内科病房全年住院患者数的50％~80％。

虽然AECOPD在呼吸内科临床上占据重要地位，但至今国际上还没有现成的AECOPD指南或共识，可以说这一共识的颁布在国内外医学界尚属首次，显示了中国专家的共识也能走出国门，面向世界。

AECOPD的诊断是一种临床除外性诊断AECOPD是一种急性起病的过程，指的是COPD患者症状出现急性加重[呼吸困难、咳嗽、痰量增多和（或）痰液呈脓性]，超出日常变异，并导致需要改变药物治疗。

AECOPD是一种临床除外性诊断，至今还没有一项单一的生物标志物可应用于其临床诊断和评估。

诊断完全依赖于临床表现，临床和（或）实验室检查未发现其他可以解释的特异性疾病（例如，肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）。

诊断过程中一定要认真排除具有相似症状的其他疾病，注意鉴别诊断，尤其不能把“肺炎、心力衰竭和气胸”等疾病与AECOPD相混淆。

AECOPD发生后应与急性加重前的病程、症状、体征及实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度。

病毒和细菌感染是AECOPD的主要诱发因素AECOPD最常见的诱因是呼吸道感染，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。

上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。

2017年 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识

2017年 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识

㊃诊疗方案㊃D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2017.14.001通信作者:蔡柏蔷,E m a i l :c a i b q2009@h o t m a i l .c o m ;白春学,E m a i l :b a i .c h u n x u e @z s -h o s p i t a l .s h .c n 慢性阻塞性肺疾病急性加重(A E C O P D )诊治中国专家共识(2017年更新版)慢性阻塞性肺疾病急性加重(A E C O P D )诊治专家组慢性阻塞性肺疾病(c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y di s e a s e ,C O P D )简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病㊁多发病㊂慢阻肺居全球死亡原因的第4位,预计到2020年将升至第3位㊂2012年有超过300万的患者死于慢阻肺,占全球全部死亡人数的6%[1]㊂我国对7个地区的20245名成年人进行调查发现,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%[2]㊂慢阻肺患者每年发生约0.5~3.5次的急性加重,慢阻肺急性加重(a c u t e e x a c e r b a t i o n o f c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y di s e a s e ,A E C O P D )是慢阻肺患者死亡的重要因素㊂2013年我国慢阻肺总死亡人数约为91万,单病种排名第3位,并且慢阻肺所致死亡占我国全部死因的11%㊂尤其应该明确指出,我国慢阻肺总死亡人群占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%[3]㊂这意味着全球几乎每死亡3例慢阻肺患者,其中就有一例是中国慢阻肺患者㊂2017年慢性阻塞性肺疾病全球创议(gl o b a l i n i t i a t i v e f o r c h r o n i c o b s t r u c t i v e l u n g di s e a s e ,G O L D )报告提及2020年慢阻肺将成为世界疾病经济负担的第5位[1]㊂需要指出A E C O P D 实际上是慢阻肺患者医疗费用的主要支出部分㊂例如,2006年美国A E C O P D 住院病死率为4.3%,每人平均住院费用高达9545美元[4]㊂国内研究表明,A E C O P D 住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币[5]㊂尤其因A E C O P D 死亡的患者在末次住院期间的医疗支出显著增加,这与生命支持等诊治措施的费用居高不下有关[6]㊂A E C O P D对患者的生活质量,疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响㊂我国慢阻肺发病率和病死率均居高不下,其原因与危险因素众多和防控措施不到位密切相关,同时也说明我国慢阻肺的诊断和治疗中存在诸多问题,A E C O P D 尤为如此㊂A E C O P D 是慢阻肺临床过程中的重要事件,也是慢阻肺患者健康状况和预后的主要决定因素[7]㊂因此,早期预防㊁早期发现㊁科学认识和规范治疗A E C O P D 是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务㊂一㊁A E C O P D 概述A E C O P D 定义为呼吸症状急性恶化,导致需要额外的治疗[1]㊂临床上A E C O P D 是一种急性起病的过程,慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难加重㊁咳嗽加剧㊁痰量增多和/或痰液呈脓性),超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗㊂A E C O P D 是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如:肺炎㊁充血性心力衰竭㊁气胸㊁胸腔积液㊁肺栓塞和心律失常等)㊂通过治疗,呼吸系统症状的恶化可能改善,但也许不能改善,典型的症状将在几天至几周内缓解[1,8-9]㊂A E C O P D 最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染,气道内细菌负荷增加或气道内出现新菌株㊂感染引起的特异性免疫反应及中性粒细胞㊁C D 8T 淋巴细胞为主的炎症,A E C O P D 发病与气道炎症加重有关㊂细菌㊁病毒感染以及空气污染均可诱发急性加重,肺部病毒和细菌的感染和定植常伴随慢阻肺气道炎症的加剧㊂A E C O P D 的治疗目标为减轻急性加重的病情,预防再次急性加重的发生㊂A E C O P D 治疗时优先选择的支气管扩张剂通常是单一吸入的短效β2受体激动剂,或联合应用吸入短效抗胆碱能药物㊂全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间,改善肺功能和低氧血症,减少早期复发和治疗失败的风险,缩短住院时间㊂目前不推荐应用抗病毒药物治疗A E C O P D ㊂A E C O P D 是可预防的,减少急性加重及住院次数的措施通常有:戒烟㊁接种流感和肺炎疫苗㊁应用(一种或两种)吸入长效支气管扩张剂或联合应用吸入糖皮质激素㊁应用磷酸二酯酶-4抑制剂等[1,9]㊂二㊁A E C O P D的诱因A E C O P D最常见诱因是呼吸道感染,78%的A E C O P D患者有明确的病毒或细菌感染依据,其他诱发因素包括吸烟㊁空气污染㊁吸入过敏原㊁外科手术㊁应用镇静药物㊁停用慢阻肺吸入药物治疗㊁气胸㊁胸腔积液㊁充血性心力衰竭㊁心律不齐以及肺栓塞等㊂目前认为A E C O P D发病因素为多源性,病毒感染㊁空气污染等因素均可加重气道炎症,进而继发细菌感染[8-9]㊂1.A E C O P D与病毒感染:现在已有确切的证据表明上呼吸道病毒感染会诱发A E C O P D,几乎50%A E C O P D患者合并上呼吸道病毒感染,常见病毒为鼻病毒属㊁呼吸道合胞病毒和流感病毒㊂64%的患者在A E C O P D之前有感冒病程,鼻病毒属感染是普通感冒最为常见的诱因,2017G O L D 报告明确指出病毒感染是A E C O P D的主要触发因素[1]㊂急性加重时如果合并病毒感染,与缺乏病毒感染的状态相比较,则可能有更为明显的气道炎症和系统性炎症的效应㊂A E C O P D合并病毒感染尤其多见于冬季,而且住院治疗的概率也较高㊂环境污染可能也参与急性加重的发病,尤其与病毒感染出现交叉效应[7]㊂虽然细菌感染和环境因素(如空气污染和环境温度)可以诱发和发生A E C O P D,但是急性加重主要是由于呼吸道病毒感染所触发㊂通常慢阻肺稳定期患者的下呼吸道中存在细菌定植,在急性加重期细菌负荷增加㊂但是细菌并不是急性加重的原发感染原因,往往是继发于病毒感染㊂鼻病毒感染导致慢阻肺患者气道菌群改变,并参与继发的细菌感染[10]㊂在鼻病毒感染之后,可出现细菌负荷增加,尤其是流感嗜血杆菌的显著增加㊂慢阻肺患者感染鼻病毒后改变了呼吸道微生物菌群,参与继发的细菌感染㊂呼吸道合胞病毒感染也是A E C O P D的一个重要因素㊂流感病毒感染所致的A E C O P D相对较少㊂冬季由于气温较低,呼吸道病毒感染流行增加,A E C O P D的发病也随之增多㊂上呼吸道病毒感染引起的A E C O P D比细菌感染症状重,持续时间长,同时复发次数也有所增加㊂病毒感染后,痰液中不仅中性粒细胞增高,而且嗜酸粒细胞数量也增高㊂A E C O P D患者还常存在细菌和病毒混合感染,约25%的A E C O P D住院患者存在病毒和细菌混合感染,并且这类患者病情较重,住院时间明显延长[11-13]㊂2.A E C O P D与细菌感染:40%~60%的患者从痰液中可以分离出细菌,通常认为最常见的三种病原体是:流感嗜血杆菌㊁卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌㊁肠杆菌科细菌㊁金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等㊂但国内一项大型多中心研究显示[14],884例A E C O P D患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)㊂其中78.8%为革兰阴性菌,最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌,其次为流感嗜血杆菌;15%为革兰阳性球菌,包括:肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌㊂支气管镜检查提示稳定期慢阻肺患者存在下呼吸道细菌定植,而急性加重期则高达50%㊂吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险因素㊂若患者稳定期肺泡灌洗液或痰液中中性粒细胞计数㊁I L-8㊁肿瘤坏死因子-α水平增高,则提示患者存在下呼吸道定植菌,在急性加重期上述炎症指标会进一步加重,抗感染治疗后炎症指标下降㊂抗感染治疗对于感染性A E C O P D是有效的,尤其对气流受限严重以及急性加重症状明显增多的患者(呼吸困难严重㊁痰量增加和痰液变脓),也就是A n t h o n i s e nⅠ型患者抗感染疗效明显[13-14]㊂3.A E C O P D与非典型病原体感染:非典型病原体也是A E C O P D不容忽视的因素,目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因㊂研究结果表明,3%~5%的A E C O P D患者是由肺炎衣原体所致㊂A E C O P D患者的肺炎衣原体感染率为60.9%,显著高于对照组(15.9%),而慢阻肺稳定期患者的肺炎衣原体感染率为22.9%[13]㊂4.A E C O P D与环境因素:气道炎症也可以由非感染因素引起,如吸烟㊁大气污染㊁吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿㊁平滑肌痉挛和分泌物增加,从而导致细菌的过度生长㊂流行病学调查发现空气污染尤其是10μm和2.5μm左右的微粒浓度(P M10,P M2.5)与A E C O P D发病有关,研究发现尤其暴露于P M2.5与A E C O P D密切相关㊂P M2.5诱发肺部炎症和系统性炎症,产生氧化应激反应,影响患者的呼吸系统的免疫功能㊁呼吸系统的微生物生态以及心血管系统㊂今后充分研究P M2.5诱发的A E C O P D,能够优化A E C O P D的处理,并可能降低急性加重的风险[15-16]㊂除此之外,尚有一部分A E C O P D患者发病原因不明[17]㊂三㊁诊断㊁鉴别诊断和严重程度评估1.临床表现:A E C O P D的主要症状是气促加重,常伴有喘息㊁胸闷㊁咳嗽加剧㊁痰量增加㊁痰液颜色和/或黏度改变以及发热等㊂此外,可出现心动过速㊁呼吸急促㊁全身不适㊁失眠㊁嗜睡㊁疲乏㊁抑郁和精神紊乱等非特异性症状㊂当患者出现运动耐力下降㊁发热和/或胸部影像学异常时可能为慢阻肺症状加重的临床表现㊂痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染[17]㊂A E C O P D症状通常持续7~10d,但可能持续更久㊂A E C O P D可使慢阻肺稳定期的疾病进展㊂若急性加重后恢复缓慢则更可能加速疾病进展㊂慢阻肺患者经历了一次急性加重后,再次加重的可能性增加㊂一些慢阻肺患者出现频繁急性加重(定义为每年有2次及以上的急性加重),与无频繁急性加重的患者相比,患者的健康状态更差,发病率更高㊂在不同严重程度的组别中,均存在频繁急性加重风险较高的慢阻肺患者,且过去1年中急性加重的次数是患者将来急性加重频率的强有力的预示因子㊂其他因素也会增加急性加重风险和/或增加急性加重的程度,如C T显示明显的肺气肿或气道壁增厚及慢性支气管炎的病史[1]㊂2.诊断:目前A E C O P D的诊断完全依赖于临床表现㊂即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难㊁咳嗽㊁和/或咳痰情况)超过日常变异范围㊂A E C O P D是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状突然变化的其他特异疾病㊂某些生物标志物与A E C O P D的发生有关㊂2017年G O L D报告提及血嗜酸粒细胞可作为预测急性加重的生物标志物,较高的血嗜酸粒细胞计数可预测急性加重风险的增加,可以指导慢阻肺稳定期吸入糖皮质激素的个体化治疗,但是还需要进一步研究血嗜酸粒细胞的临界值[1]㊂由于A E C O P D 的异质性,目前不太可能指望发现单一的生物标志物来预测A E C O P D,以后期待有一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断[18-20]㊂3.鉴别诊断:10%~30%重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差㊂对于这些病例应重新评估是否存在容易与A E C O P D混淆的其他疾病,例如:肺炎㊁充血性心力衰竭㊁气胸㊁胸腔积液㊁肺栓塞和心律失常等㊂药物治疗依从性差也可引起症状加重,与真正的急性加重难以区分㊂血脑钠肽水平升高结合其他临床资料,可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与A E C O P D区分开来[21-22]㊂4.实验室检查:(1)常规实验室检查:血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血㊂血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助㊂部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增高和/或出现中性粒细胞核左移㊂相当比例的慢阻肺患者的气道㊁肺和血液中嗜酸粒细胞增多㊂部分A E C O P D患者的嗜酸粒细胞㊁中性粒细胞以及其他炎症细胞数量同时增加㊂痰中嗜酸粒细胞的存在与病毒感染易感有关㊂如果在急性加重时伴有痰或外周血中嗜酸粒细胞增多,则对全身糖皮质激素治疗的反应性更好[1]㊂(2)胸部影像学检查:急性加重期的患者就诊时,首先应行胸部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液㊁气胸与肺炎㊂胸部影像学检查也有助于A E C O P D与其他具有类似症状的疾病鉴别,如肺水肿和胸腔积液等㊂(3)动脉血气分析:对于需要住院治疗的患者来说,动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标㊂在海平面呼吸室内空气条件下,P a O2<60mmH g(1mmH g= 0.133k P a)和/或P a C O2>50mmH g,提示呼吸衰竭㊂如P a O2<50mmH g,P a C O2>70mmH g, p H<7.30,提示病情危重,需严密监控病情发展或入住I C U治疗[1,17,22]㊂(4)肺功能测定:F E V1< 1L提示肺功能损害极为严重,急性加重期患者,常难以满意地进行肺功能检查㊂因为患者无法配合且检查结果不够准确,故急性加重期间不推荐进行肺功能检查[22]㊂(5)心电图(E C G)和超声心动图(U C G):对右心室肥厚㊁心律失常及心肌缺血诊断有帮助㊂(6)血液生化检查:有助于确定引起A E C O P D的其他因素,如电解质紊乱(低钠㊁低钾和低氯血症等)㊁糖尿病危象或营养不良(低白蛋白)等,亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡㊂(7)痰培养及药物敏感试验等:痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时,则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液进行涂片及细菌培养㊂因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳,应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗㊂但咽部定植的菌群可能干扰微生物学检测结果㊂在肺功能为G O L DⅢ级和G O L DⅣ级的慢阻肺患者中,铜绿假单胞菌为重要致病细菌㊂已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者,注意真菌感染可能性,特别是近期内反复加重的A E C O P D患者㊂对于重度A E C O P D患者,推测可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗菌药物耐药(曾使用抗菌药物或口服糖皮质激素治疗,病程迁延,每年急性加重>4次,F E V1<30%),推荐采用气管内吸取分泌物(机械通气患者)进行细菌检测,或应用经支气管镜保护性毛刷(P S B)从末端气道得到的标本进行实验室检查[1,11,17]㊂5.A E C O P D的严重程度评估和临床分级:发生后应该与患者加重前的病程㊁症状㊁体征㊁肺功能测定㊁动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较,以判断A E C O P D 的严重程度(表1)㊂应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间,气促㊁咳嗽的严重程度和频度,痰量和痰液颜色,日常活动的受限程度,是否曾出现过水肿及其持续时间,既往加重时的情况和有无住院治疗,及目前治疗方案等㊂本次加重期实验室检查结果与既往结果对比可提供极为重要的信息,这些指标的急性改变较其绝对值更为重要㊂对于A E C O P D 患者,观察是否出现辅助呼吸肌群参与呼吸运动㊁胸腹矛盾呼吸㊁发绀㊁下肢水肿㊁右心衰竭和血流动力学不稳定等征象亦有助于判定A E C O P D 的严重程度㊂对极重度慢阻肺患者,神志变化是病情恶化和危重的最重要指标,一旦出现需立即送医院诊治[17,22]㊂表2 A E C O P D 的临床分级和诊断检查项目[8]项目Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级临床病史共患疾病(合并症)#+++++++ 频发急性加重+++++++ 慢阻肺严重程度轻度/中度中度/严重严重查体血流动力学稳定稳定稳定/不稳定 应用辅助呼吸肌群,呼吸困难无+++++ 初始治疗后,症状持续存在无+++++诊断检查项目 氧饱和度是是是 动脉血气分析否是是 胸部影像学检查是是是 血常规㊁血电解质㊁肝肾功能必要时是是 血药浓度监测(如果应用茶碱㊁华法林和地高辛等)如果需要如果需要如果需要痰涂片和痰培养否是是 心电图否是是注:+少见;++可能存在;+++非常可能存在#急性加重时预后不良的共患疾病:充血性心力衰竭㊁冠心病㊁糖尿病和肝肾功能衰竭表1 A E C O P D 的临床评估:病史和体征病史体征F E V 1的严重程度辅助呼吸肌群参与呼吸运动病情加重或新症状出现的时间 胸腹矛盾运动既往加重次数(急性加重,住院) 进行性加重或新出现的中心性紫绀 合并症外周水肿 目前稳定期的治疗方案血流动力学不稳定 既往应用机械通气的资料右心衰竭征象 反应迟钝通常A E C O P D 分为:①轻度:单独使用短效支气管扩张剂(S A B D )治疗;②中度:使用S A B D 和抗生素,加用或不加用口服糖皮质激素;③重度:患者需要住院或急诊㊁I C U 治疗㊂重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭㊂现在发现许多急性加重的患者未向医务人员报告,尽管这些急性加重持续时间短,但对健康状况仍有显著影响㊂所以慢阻肺患者需要识别急性加重的临床症状并及时到相关医疗机构就诊[1]㊂A E C O P D 的临床表现具有异质性,患者的急性加重严重程度可以根据其临床表现进行判断,目前住院A E C O P D 患者的急性加重严重程度,根据其临床表现推荐以下临床分级方法[1,8]㊂(1)无呼吸衰竭:呼吸频率20~30次/m i n;未应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里(V e n t u r i )面罩28%~35%浓度吸氧而改善;无P a C O 2升高㊂为AE C O P D Ⅰ级㊂(2)急性呼吸衰竭-无生命危险:呼吸频率>30次/m i n ;应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过文丘里面罩25%~30%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即P a C O 2较基础值升高或升高至50~60mmH g㊂为A E C O P D Ⅱ级,适合普通病房治疗㊂(3)急性呼吸衰竭-有生命危险:呼吸频率>30次/m i n ;应用辅助呼吸肌;精神意识状态急剧改变;低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或>40%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即P a C O 2较基础值升高或>60mmH g 或存在酸中毒(pHɤ7.25)㊂为A E C O P D Ⅲ级,需要入住I C U 治疗(表2)㊂四㊁A E C O P D 的住院治疗指征和分级治疗A E C O P D 的治疗目标为减轻急性加重的临床表现,预防再次急性加重的发生㊂根据A E C O P D严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同,患者可以门诊治疗或住院治疗㊂当患者急诊就诊时要首先监测氧饱和度或血气分析,并观察对氧疗的反应,并判断是否为威胁生命的急性加重㊂如果判断为威胁生命的急性加重,患者需尽快收住I C U㊂如果不是威胁生命的A E C O P D,患者可急诊或普通病房住院治疗㊂实际上超过80%的A E C O P D患者可以在门诊接受药物治疗,包括使用支气管扩张剂㊁糖皮质激素和抗菌药物[1,23]㊂1.普通病房住院治疗指征:(1)症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;(2)重度慢阻肺;(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀㊁神志改变㊁外周水肿);(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常);(5)初始药物治疗急性加重失败;(6)高龄患者;(7)诊断不明确;(8)院外治疗无效或医疗条件差㊂2.入住I C U的指征:(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应差;(2)意识状态改变(如意识模糊㊁昏睡㊁昏迷等);(3)经氧疗和无创机械通气(n o n i n v a s i v e m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n,N I V)后,低氧血症仍持续或呈进行性恶化,和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒(p H<7.25);(4)需要有创机械通气;(5)血流动力学不稳定,需要使用血管活性药物[17,22]㊂3.A E C O P D的分级治疗:A E C O P D严重程度分级目前尚无统一的㊁临床适用的客观标准,为了便于临床操作,根据2004年A T S/E R S慢阻肺诊断和治疗标准以及2017G O L D报告,将A E C O P D的严重程度分为3级:Ⅰ级,无呼吸衰竭A E C O P D患者的处理[8,23](表3);Ⅱ级,无生命危险的急性呼吸衰竭A E C O P D患者普通病房住院的处理[1,23](表4);Ⅲ级,有生命危险的急性呼吸衰竭A E C O P D患者入住I C U的处理[8,22](表5)㊂表3无呼吸衰竭A E C O P D患者的处理[8,23]患者教育检查吸入技术,考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效β2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵,可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素(实际应用剂量可能有所不同)泼尼松30~40m g,口服9~14d;考虑使用吸入糖皮质激素(应用不同吸入装置和吸入技术)抗菌药物建议使用抗菌药物,按照患者痰液特征的改变,开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物表4重症A E C O P D(无生命危险的急性呼吸衰竭)患者普通病房住院的处理[1,23]氧疗和系列测定动脉血气,静脉血气和脉搏血氧饱和度测量支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数联合应用短效β激动剂和抗胆碱药物当病情趋于稳定,考虑应用长效支气管扩张剂应用储雾器或气动雾化装置建议口服糖皮质激素,泼尼松30~40m g/d,9~14d考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素当有细菌感染表现时,考虑口服应用抗菌药物出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重,建议使用无创通气随时注意监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射预防血栓鉴别和治疗合并症(心力衰竭㊁心律不齐㊁肺栓塞等)注:需要考虑当地的医疗资源表5I C U住院A E C O P D患者(有生命危险的急性呼吸衰竭)的处理[1,23]氧疗或机械通气支持支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化吸入短效β2受体激动剂㊁异丙托溴铵或复方异丙托溴铵;如果患者已经进行呼吸机治疗,考虑应用进行定量雾化吸入糖皮质激素如果患者耐受,口服泼尼松30~40m g/d,9~14d如果患者不耐受口服,则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注,9~14d考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素抗菌药物(根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物)阿莫西林/克拉维酸,呼吸喹诺酮(左氧氟沙星㊁莫西沙星)如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染,考虑抗菌药物联合治疗可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物随时注意监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射预防血栓鉴别和治疗合并症(心力衰竭㊁心律不齐)密切监护患者因A E C O P D住院治疗的患者,其长期预后不佳,5年病死率约50%㊂预后不良的独立相关因素包括高龄㊁低体质量指数㊁伴随疾病(如心血管疾病或肺癌),既往因急性加重住院史,急性加重指标的临床严重程度㊁出院后是否需要长期氧疗以及药物维持治疗的依从性等㊂呼吸系统症状反复出现且症状严重,生活质量差,肺功能差,运动耐力低,C T扫描显示肺组织密度低和支气管壁增厚均增加慢阻肺患者急性加重后的死亡风险[1]㊂五㊁A E C O P D患者的药物治疗虽然近年来对A E C O P D的药物治疗进行了广泛研究,但是过去的25年中A E C O P D的药物治疗并没有取得实质性进展[24]㊂1.控制性氧疗:氧疗是A E C O P D住院患者的基础治疗㊂无严重合并症的A E C O P D患者氧疗后易达到满意的氧合水平(P a O2>60mmH g或S a O2>90%)㊂但吸入氧浓度不宜过高,需注意可能发生潜在的C O2潴留及呼吸性酸中毒㊂给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩,其中文丘里面罩更能精确地调节吸入氧浓度㊂氧疗30m i n后应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起C O2潴留和/或呼吸性酸中毒[17,22]㊂2.支气管扩张剂:单一吸入短效β2受体激动剂,或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,通常在A E C O P D时为优先选择的支气管扩张剂㊂这些药物可以改善临床症状和肺功能,应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于A E C O P D患者㊂虽然尚无临床研究评价吸入长效支气管扩张剂(β2受体激动剂或抗胆碱能药物或联合制剂)联用或不联用吸入糖皮质激素在A E C O P D中的作用,仍建议在急性加重期维持这些药物治疗或在出院前尽早地开始应用㊂茶碱可适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者,但副作用较常见㊂(1)短效支气管扩张剂雾化溶液:A E C O P D 时单用短效吸入β2受体激动剂或联合应用短效抗胆碱能药物是临床上A E C O P D期常用的治疗方法㊂首选短效支气管扩张剂为β2受体激动剂,通常短效β2受体激动剂较适用于A E C O P D的治疗㊂若效果不显著,建议加用抗胆碱能药物(如异丙托溴铵等)㊂临床上应用短效β2受体激动剂及抗胆碱能药物时,以吸入用药为佳㊂由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难㊁运动失调或感觉迟钝,因此以使用压力喷雾器(C G N s)较合适㊂如果C G N s由空气驱动,吸入时患者低氧血症可能会加重,如果由氧气驱动,需注意避免吸入氧浓度(F i O2)过高而引起呼吸抑制,C O2潴留㊂患者接受机械通气治疗时,可通过特殊接合器进行吸入治疗㊂由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内,因此所需药量为正常的2~4倍[25-26]㊂临床上常用短效支气管扩张剂雾化溶液:①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(s a l b u t a m o ls u l f a t es o l u t i o nf o r i n h a l a t i o n)或硫酸特布他林雾化液(t e r b u t a l i n e s u l p h a t e s o l u t i o n f o r n e b u l i z a t i o n):采用呼吸机或喷雾器给药,稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入㊂②异丙托溴铵雾化吸入溶液(i p r a t r o p i u m b r o m i d e s o l u t i o n f o r i n h a l a t i o n):吸入用异丙托溴铵溶液可使用普通的雾化吸入器㊂在有给氧设施情况下,吸入雾化液最好在6~8L/m i n的氧流量的条件下给予雾化吸入㊂用量应按患者个体需要做适量调节㊂③吸入用复方异丙托溴铵溶液:通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药,适用于成人(包括老年人)和12岁以上的青少年[26]㊂(2)静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱):该类药物为二线用药,适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的A E C O P D㊂茶碱类药物扩张支气管的作用不如β2受体激动剂和抗胆碱能药物,但如果在β2受体激动剂㊁抗胆碱能药物治疗12~24h后,病情改善不理想则可加用茶碱类药物㊂因为茶碱除有支气管扩张作用外,还能改善呼吸肌功能,增加心输出量,减少肺循环阻力,兴奋中枢神经系统,并有一定的抗炎作用㊂茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗㊂由于茶碱类药物的血浓度个体差异较大,治疗窗较窄,监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生均有一定意义㊂临床上开始应用茶碱24h后,就需要监测茶碱的血浓度;并根据茶碱血浓度调整剂量㊂茶碱过量时会产生严重的心血管㊁神经毒性,并显著增加病死率,因此需注意避免茶碱中毒㊂临床上可以应用低剂量茶碱治疗[17]㊂β2受体激动剂㊁抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同,药代动力学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,故联合应用可获得更大的支气管舒张作用㊂目前基于静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)显著的副作用,2017年G O L D报告已经不建议应用于治疗A E C O P D患者[1],值得引起关注㊂3.糖皮质激素:A E C O P D患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间,改善肺功能(F E V1)和氧合,降低早期反复和治疗失败的风险,缩短住院时间㊂口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当㊂通常外周血嗜酸粒细胞增高的A E C O P D患者对糖皮质激素治疗的反应更好㊂而糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞水平低的急性加重患者治疗效果欠佳[1,23,27]㊂A E C O P D住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗㊂但是, A E C O P D糖皮质激素治疗的临床试验中报道了多项不良事件,包括癫痫发作㊁失眠㊁体重增加㊁焦虑㊁抑郁症状和高血糖等[23]㊂故目前A E C O P D糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确㊂A E C O P D治疗。

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治
慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)诊治中国专家共识(草案)
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 诊治专家组
1
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AECOPD的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气 AECOPD并发症的处理 AECOPD出院和预防
前言
• 慢性阻塞性肺疾病
(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)简称慢阻肺
• 到2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死
亡原因的第3位 • 慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素， 也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因
无创正压机械通气(NIV)的适应证和相对禁忌证
无创正压机械通气(NIV)治疗AECOPD时的监测
有创通气指征
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AECOPD的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气 AECOPD并发症的处理 AECOPD出院和预防
AECOPD的入住普通病房指征
– – – – – – – –
症状显著加剧 重度慢阻肺 出现新的体征或原有体征加重 严重合并症 初始药物治疗急性加重失败 高龄 诊断不明确 院外治疗无效或医疗条件差
AECOPD的入住ICU指征
– 严重呼吸困难且对初始治疗反应差 – 意识状态改变 – 经氧疗和无创正压机械通气(NIV)后,低氧血症仍持续 或呈进行性恶化和(或)严重进行性加重的呼吸性酸中 毒 – 需要有创机械通气 – 血流动力学不稳定,需要使用升压药
常规实验室检查 X线胸片 动脉血气分析 肺功能测定 心电图和超声心动图 血液生化检查 痰培养及药物敏感试验等
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㊃诊疗方案㊃D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2017.14.001通信作者:蔡柏蔷,E m a i l :c a i b q2009@h o t m a i l .c o m ;白春学,E m a i l :b a i .c h u n x u e @z s -h o s p i t a l .s h .c n 慢性阻塞性肺疾病急性加重(A E C O P D )诊治中国专家共识(2017年更新版)慢性阻塞性肺疾病急性加重(A E C O P D )诊治专家组慢性阻塞性肺疾病(c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y di s e a s e ,C O P D )简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病㊁多发病㊂慢阻肺居全球死亡原因的第4位,预计到2020年将升至第3位㊂2012年有超过300万的患者死于慢阻肺,占全球全部死亡人数的6%[1]㊂我国对7个地区的20245名成年人进行调查发现,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%[2]㊂慢阻肺患者每年发生约0.5~3.5次的急性加重,慢阻肺急性加重(a c u t e e x a c e r b a t i o n o f c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y di s e a s e ,A E C O P D )是慢阻肺患者死亡的重要因素㊂2013年我国慢阻肺总死亡人数约为91万,单病种排名第3位,并且慢阻肺所致死亡占我国全部死因的11%㊂尤其应该明确指出,我国慢阻肺总死亡人群占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%[3]㊂这意味着全球几乎每死亡3例慢阻肺患者,其中就有一例是中国慢阻肺患者㊂2017年慢性阻塞性肺疾病全球创议(gl o b a l i n i t i a t i v e f o r c h r o n i c o b s t r u c t i v e l u n g di s e a s e ,G O L D )报告提及2020年慢阻肺将成为世界疾病经济负担的第5位[1]㊂需要指出A E C O P D 实际上是慢阻肺患者医疗费用的主要支出部分㊂例如,2006年美国A E C O P D 住院病死率为4.3%,每人平均住院费用高达9545美元[4]㊂国内研究表明,A E C O P D 住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币[5]㊂尤其因A E C O P D 死亡的患者在末次住院期间的医疗支出显著增加,这与生命支持等诊治措施的费用居高不下有关[6]㊂A E C O P D对患者的生活质量,疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响㊂我国慢阻肺发病率和病死率均居高不下,其原因与危险因素众多和防控措施不到位密切相关,同时也说明我国慢阻肺的诊断和治疗中存在诸多问题,A E C O P D 尤为如此㊂A E C O P D 是慢阻肺临床过程中的重要事件,也是慢阻肺患者健康状况和预后的主要决定因素[7]㊂因此,早期预防㊁早期发现㊁科学认识和规范治疗A E C O P D 是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务㊂一㊁A E C O P D 概述A E C O P D 定义为呼吸症状急性恶化,导致需要额外的治疗[1]㊂临床上A E C O P D 是一种急性起病的过程,慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难加重㊁咳嗽加剧㊁痰量增多和/或痰液呈脓性),超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗㊂A E C O P D 是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如:肺炎㊁充血性心力衰竭㊁气胸㊁胸腔积液㊁肺栓塞和心律失常等)㊂通过治疗,呼吸系统症状的恶化可能改善,但也许不能改善,典型的症状将在几天至几周内缓解[1,8-9]㊂A E C O P D 最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染,气道内细菌负荷增加或气道内出现新菌株㊂感染引起的特异性免疫反应及中性粒细胞㊁C D 8T 淋巴细胞为主的炎症,A E C O P D 发病与气道炎症加重有关㊂细菌㊁病毒感染以及空气污染均可诱发急性加重,肺部病毒和细菌的感染和定植常伴随慢阻肺气道炎症的加剧㊂A E C O P D 的治疗目标为减轻急性加重的病情,预防再次急性加重的发生㊂A E C O P D 治疗时优先选择的支气管扩张剂通常是单一吸入的短效β2受体激动剂,或联合应用吸入短效抗胆碱能药物㊂全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间,改善肺功能和低氧血症,减少早期复发和治疗失败的风险,缩短住院时间㊂目前不推荐应用抗病毒药物治疗A E C O P D ㊂A E C O P D 是可预防的,减少急性加重及住院次数的措施通常有:戒烟㊁接种流感和肺炎疫苗㊁应用(一种或两种)吸入长效支气管扩张剂或联合应用吸入糖皮质激素㊁应用磷酸二酯酶-4抑制剂等[1,9]㊂二㊁A E C O P D的诱因A E C O P D最常见诱因是呼吸道感染,78%的A E C O P D患者有明确的病毒或细菌感染依据,其他诱发因素包括吸烟㊁空气污染㊁吸入过敏原㊁外科手术㊁应用镇静药物㊁停用慢阻肺吸入药物治疗㊁气胸㊁胸腔积液㊁充血性心力衰竭㊁心律不齐以及肺栓塞等㊂目前认为A E C O P D发病因素为多源性,病毒感染㊁空气污染等因素均可加重气道炎症,进而继发细菌感染[8-9]㊂1.A E C O P D与病毒感染:现在已有确切的证据表明上呼吸道病毒感染会诱发A E C O P D,几乎50%A E C O P D患者合并上呼吸道病毒感染,常见病毒为鼻病毒属㊁呼吸道合胞病毒和流感病毒㊂64%的患者在A E C O P D之前有感冒病程,鼻病毒属感染是普通感冒最为常见的诱因,2017G O L D 报告明确指出病毒感染是A E C O P D的主要触发因素[1]㊂急性加重时如果合并病毒感染,与缺乏病毒感染的状态相比较,则可能有更为明显的气道炎症和系统性炎症的效应㊂A E C O P D合并病毒感染尤其多见于冬季,而且住院治疗的概率也较高㊂环境污染可能也参与急性加重的发病,尤其与病毒感染出现交叉效应[7]㊂虽然细菌感染和环境因素(如空气污染和环境温度)可以诱发和发生A E C O P D,但是急性加重主要是由于呼吸道病毒感染所触发㊂通常慢阻肺稳定期患者的下呼吸道中存在细菌定植,在急性加重期细菌负荷增加㊂但是细菌并不是急性加重的原发感染原因,往往是继发于病毒感染㊂鼻病毒感染导致慢阻肺患者气道菌群改变,并参与继发的细菌感染[10]㊂在鼻病毒感染之后,可出现细菌负荷增加,尤其是流感嗜血杆菌的显著增加㊂慢阻肺患者感染鼻病毒后改变了呼吸道微生物菌群,参与继发的细菌感染㊂呼吸道合胞病毒感染也是A E C O P D的一个重要因素㊂流感病毒感染所致的A E C O P D相对较少㊂冬季由于气温较低,呼吸道病毒感染流行增加,A E C O P D的发病也随之增多㊂上呼吸道病毒感染引起的A E C O P D比细菌感染症状重,持续时间长,同时复发次数也有所增加㊂病毒感染后,痰液中不仅中性粒细胞增高,而且嗜酸粒细胞数量也增高㊂A E C O P D患者还常存在细菌和病毒混合感染,约25%的A E C O P D住院患者存在病毒和细菌混合感染,并且这类患者病情较重,住院时间明显延长[11-13]㊂2.A E C O P D与细菌感染:40%~60%的患者从痰液中可以分离出细菌,通常认为最常见的三种病原体是:流感嗜血杆菌㊁卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌㊁肠杆菌科细菌㊁金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等㊂但国内一项大型多中心研究显示[14],884例A E C O P D患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)㊂其中78.8%为革兰阴性菌,最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌,其次为流感嗜血杆菌;15%为革兰阳性球菌,包括:肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌㊂支气管镜检查提示稳定期慢阻肺患者存在下呼吸道细菌定植,而急性加重期则高达50%㊂吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险因素㊂若患者稳定期肺泡灌洗液或痰液中中性粒细胞计数㊁I L-8㊁肿瘤坏死因子-α水平增高,则提示患者存在下呼吸道定植菌,在急性加重期上述炎症指标会进一步加重,抗感染治疗后炎症指标下降㊂抗感染治疗对于感染性A E C O P D是有效的,尤其对气流受限严重以及急性加重症状明显增多的患者(呼吸困难严重㊁痰量增加和痰液变脓),也就是A n t h o n i s e nⅠ型患者抗感染疗效明显[13-14]㊂3.A E C O P D与非典型病原体感染:非典型病原体也是A E C O P D不容忽视的因素,目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因㊂研究结果表明,3%~5%的A E C O P D患者是由肺炎衣原体所致㊂A E C O P D患者的肺炎衣原体感染率为60.9%,显著高于对照组(15.9%),而慢阻肺稳定期患者的肺炎衣原体感染率为22.9%[13]㊂4.A E C O P D与环境因素:气道炎症也可以由非感染因素引起,如吸烟㊁大气污染㊁吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿㊁平滑肌痉挛和分泌物增加,从而导致细菌的过度生长㊂流行病学调查发现空气污染尤其是10μm和2.5μm左右的微粒浓度(P M10,P M2.5)与A E C O P D发病有关,研究发现尤其暴露于P M2.5与A E C O P D密切相关㊂P M2.5诱发肺部炎症和系统性炎症,产生氧化应激反应,影响患者的呼吸系统的免疫功能㊁呼吸系统的微生物生态以及心血管系统㊂今后充分研究P M2.5诱发的A E C O P D,能够优化A E C O P D的处理,并可能降低急性加重的风险[15-16]㊂除此之外,尚有一部分A E C O P D患者发病原因不明[17]㊂三㊁诊断㊁鉴别诊断和严重程度评估1.临床表现:A E C O P D的主要症状是气促加重,常伴有喘息㊁胸闷㊁咳嗽加剧㊁痰量增加㊁痰液颜色和/或黏度改变以及发热等㊂此外,可出现心动过速㊁呼吸急促㊁全身不适㊁失眠㊁嗜睡㊁疲乏㊁抑郁和精神紊乱等非特异性症状㊂当患者出现运动耐力下降㊁发热和/或胸部影像学异常时可能为慢阻肺症状加重的临床表现㊂痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染[17]㊂A E C O P D症状通常持续7~10d,但可能持续更久㊂A E C O P D可使慢阻肺稳定期的疾病进展㊂若急性加重后恢复缓慢则更可能加速疾病进展㊂慢阻肺患者经历了一次急性加重后,再次加重的可能性增加㊂一些慢阻肺患者出现频繁急性加重(定义为每年有2次及以上的急性加重),与无频繁急性加重的患者相比,患者的健康状态更差,发病率更高㊂在不同严重程度的组别中,均存在频繁急性加重风险较高的慢阻肺患者,且过去1年中急性加重的次数是患者将来急性加重频率的强有力的预示因子㊂其他因素也会增加急性加重风险和/或增加急性加重的程度,如C T显示明显的肺气肿或气道壁增厚及慢性支气管炎的病史[1]㊂2.诊断:目前A E C O P D的诊断完全依赖于临床表现㊂即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难㊁咳嗽㊁和/或咳痰情况)超过日常变异范围㊂A E C O P D是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状突然变化的其他特异疾病㊂某些生物标志物与A E C O P D的发生有关㊂2017年G O L D报告提及血嗜酸粒细胞可作为预测急性加重的生物标志物,较高的血嗜酸粒细胞计数可预测急性加重风险的增加,可以指导慢阻肺稳定期吸入糖皮质激素的个体化治疗,但是还需要进一步研究血嗜酸粒细胞的临界值[1]㊂由于A E C O P D 的异质性,目前不太可能指望发现单一的生物标志物来预测A E C O P D,以后期待有一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断[18-20]㊂3.鉴别诊断:10%~30%重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差㊂对于这些病例应重新评估是否存在容易与A E C O P D混淆的其他疾病,例如:肺炎㊁充血性心力衰竭㊁气胸㊁胸腔积液㊁肺栓塞和心律失常等㊂药物治疗依从性差也可引起症状加重,与真正的急性加重难以区分㊂血脑钠肽水平升高结合其他临床资料,可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与A E C O P D区分开来[21-22]㊂4.实验室检查:(1)常规实验室检查:血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血㊂血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助㊂部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增高和/或出现中性粒细胞核左移㊂相当比例的慢阻肺患者的气道㊁肺和血液中嗜酸粒细胞增多㊂部分A E C O P D患者的嗜酸粒细胞㊁中性粒细胞以及其他炎症细胞数量同时增加㊂痰中嗜酸粒细胞的存在与病毒感染易感有关㊂如果在急性加重时伴有痰或外周血中嗜酸粒细胞增多,则对全身糖皮质激素治疗的反应性更好[1]㊂(2)胸部影像学检查:急性加重期的患者就诊时,首先应行胸部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液㊁气胸与肺炎㊂胸部影像学检查也有助于A E C O P D与其他具有类似症状的疾病鉴别,如肺水肿和胸腔积液等㊂(3)动脉血气分析:对于需要住院治疗的患者来说,动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标㊂在海平面呼吸室内空气条件下,P a O2<60mmH g(1mmH g= 0.133k P a)和/或P a C O2>50mmH g,提示呼吸衰竭㊂如P a O2<50mmH g,P a C O2>70mmH g, p H<7.30,提示病情危重,需严密监控病情发展或入住I C U治疗[1,17,22]㊂(4)肺功能测定:F E V1< 1L提示肺功能损害极为严重,急性加重期患者,常难以满意地进行肺功能检查㊂因为患者无法配合且检查结果不够准确,故急性加重期间不推荐进行肺功能检查[22]㊂(5)心电图(E C G)和超声心动图(U C G):对右心室肥厚㊁心律失常及心肌缺血诊断有帮助㊂(6)血液生化检查:有助于确定引起A E C O P D的其他因素,如电解质紊乱(低钠㊁低钾和低氯血症等)㊁糖尿病危象或营养不良(低白蛋白)等,亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡㊂(7)痰培养及药物敏感试验等:痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时,则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液进行涂片及细菌培养㊂因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳,应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗㊂但咽部定植的菌群可能干扰微生物学检测结果㊂在肺功能为G O L DⅢ级和G O L DⅣ级的慢阻肺患者中,铜绿假单胞菌为重要致病细菌㊂已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者,注意真菌感染可能性,特别是近期内反复加重的A E C O P D患者㊂对于重度A E C O P D患者,推测可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗菌药物耐药(曾使用抗菌药物或口服糖皮质激素治疗,病程迁延,每年急性加重>4次,F E V1<30%),推荐采用气管内吸取分泌物(机械通气患者)进行细菌检测,或应用经支气管镜保护性毛刷(P S B)从末端气道得到的标本进行实验室检查[1,11,17]㊂5.A E C O P D的严重程度评估和临床分级:发生后应该与患者加重前的病程㊁症状㊁体征㊁肺功能测定㊁动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较,以判断A E C O P D 的严重程度(表1)㊂应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间,气促㊁咳嗽的严重程度和频度,痰量和痰液颜色,日常活动的受限程度,是否曾出现过水肿及其持续时间,既往加重时的情况和有无住院治疗,及目前治疗方案等㊂本次加重期实验室检查结果与既往结果对比可提供极为重要的信息,这些指标的急性改变较其绝对值更为重要㊂对于A E C O P D 患者,观察是否出现辅助呼吸肌群参与呼吸运动㊁胸腹矛盾呼吸㊁发绀㊁下肢水肿㊁右心衰竭和血流动力学不稳定等征象亦有助于判定A E C O P D 的严重程度㊂对极重度慢阻肺患者,神志变化是病情恶化和危重的最重要指标,一旦出现需立即送医院诊治[17,22]㊂表2 A E C O P D 的临床分级和诊断检查项目[8]项目Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级临床病史共患疾病(合并症)#+++++++ 频发急性加重+++++++ 慢阻肺严重程度轻度/中度中度/严重严重查体血流动力学稳定稳定稳定/不稳定 应用辅助呼吸肌群,呼吸困难无+++++ 初始治疗后,症状持续存在无+++++诊断检查项目 氧饱和度是是是 动脉血气分析否是是 胸部影像学检查是是是 血常规㊁血电解质㊁肝肾功能必要时是是 血药浓度监测(如果应用茶碱㊁华法林和地高辛等)如果需要如果需要如果需要痰涂片和痰培养否是是 心电图否是是注:+少见;++可能存在;+++非常可能存在#急性加重时预后不良的共患疾病:充血性心力衰竭㊁冠心病㊁糖尿病和肝肾功能衰竭表1 A E C O P D 的临床评估:病史和体征病史体征F E V 1的严重程度辅助呼吸肌群参与呼吸运动病情加重或新症状出现的时间 胸腹矛盾运动既往加重次数(急性加重,住院) 进行性加重或新出现的中心性紫绀 合并症外周水肿 目前稳定期的治疗方案血流动力学不稳定 既往应用机械通气的资料右心衰竭征象 反应迟钝通常A E C O P D 分为:①轻度:单独使用短效支气管扩张剂(S A B D )治疗;②中度:使用S A B D 和抗生素,加用或不加用口服糖皮质激素;③重度:患者需要住院或急诊㊁I C U 治疗㊂重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭㊂现在发现许多急性加重的患者未向医务人员报告,尽管这些急性加重持续时间短,但对健康状况仍有显著影响㊂所以慢阻肺患者需要识别急性加重的临床症状并及时到相关医疗机构就诊[1]㊂A E C O P D 的临床表现具有异质性,患者的急性加重严重程度可以根据其临床表现进行判断,目前住院A E C O P D 患者的急性加重严重程度,根据其临床表现推荐以下临床分级方法[1,8]㊂(1)无呼吸衰竭:呼吸频率20~30次/m i n;未应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里(V e n t u r i )面罩28%~35%浓度吸氧而改善;无P a C O 2升高㊂为AE C O P D Ⅰ级㊂(2)急性呼吸衰竭-无生命危险:呼吸频率>30次/m i n ;应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过文丘里面罩25%~30%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即P a C O 2较基础值升高或升高至50~60mmH g㊂为A E C O P D Ⅱ级,适合普通病房治疗㊂(3)急性呼吸衰竭-有生命危险:呼吸频率>30次/m i n ;应用辅助呼吸肌;精神意识状态急剧改变;低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或>40%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即P a C O 2较基础值升高或>60mmH g 或存在酸中毒(pHɤ7.25)㊂为A E C O P D Ⅲ级,需要入住I C U 治疗(表2)㊂四㊁A E C O P D 的住院治疗指征和分级治疗A E C O P D 的治疗目标为减轻急性加重的临床表现,预防再次急性加重的发生㊂根据A E C O P D严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同,患者可以门诊治疗或住院治疗㊂当患者急诊就诊时要首先监测氧饱和度或血气分析,并观察对氧疗的反应,并判断是否为威胁生命的急性加重㊂如果判断为威胁生命的急性加重,患者需尽快收住I C U㊂如果不是威胁生命的A E C O P D,患者可急诊或普通病房住院治疗㊂实际上超过80%的A E C O P D患者可以在门诊接受药物治疗,包括使用支气管扩张剂㊁糖皮质激素和抗菌药物[1,23]㊂1.普通病房住院治疗指征:(1)症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;(2)重度慢阻肺;(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀㊁神志改变㊁外周水肿);(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常);(5)初始药物治疗急性加重失败;(6)高龄患者;(7)诊断不明确;(8)院外治疗无效或医疗条件差㊂2.入住I C U的指征:(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应差;(2)意识状态改变(如意识模糊㊁昏睡㊁昏迷等);(3)经氧疗和无创机械通气(n o n i n v a s i v e m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n,N I V)后,低氧血症仍持续或呈进行性恶化,和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒(p H<7.25);(4)需要有创机械通气;(5)血流动力学不稳定,需要使用血管活性药物[17,22]㊂3.A E C O P D的分级治疗:A E C O P D严重程度分级目前尚无统一的㊁临床适用的客观标准,为了便于临床操作,根据2004年A T S/E R S慢阻肺诊断和治疗标准以及2017G O L D报告,将A E C O P D的严重程度分为3级:Ⅰ级,无呼吸衰竭A E C O P D患者的处理[8,23](表3);Ⅱ级,无生命危险的急性呼吸衰竭A E C O P D患者普通病房住院的处理[1,23](表4);Ⅲ级,有生命危险的急性呼吸衰竭A E C O P D患者入住I C U的处理[8,22](表5)㊂表3无呼吸衰竭A E C O P D患者的处理[8,23]患者教育检查吸入技术,考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效β2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵,可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素(实际应用剂量可能有所不同)泼尼松30~40m g,口服9~14d;考虑使用吸入糖皮质激素(应用不同吸入装置和吸入技术)抗菌药物建议使用抗菌药物,按照患者痰液特征的改变,开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物表4重症A E C O P D(无生命危险的急性呼吸衰竭)患者普通病房住院的处理[1,23]氧疗和系列测定动脉血气,静脉血气和脉搏血氧饱和度测量支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数联合应用短效β激动剂和抗胆碱药物当病情趋于稳定,考虑应用长效支气管扩张剂应用储雾器或气动雾化装置建议口服糖皮质激素,泼尼松30~40m g/d,9~14d考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素当有细菌感染表现时,考虑口服应用抗菌药物出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重,建议使用无创通气随时注意监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射预防血栓鉴别和治疗合并症(心力衰竭㊁心律不齐㊁肺栓塞等)注:需要考虑当地的医疗资源表5I C U住院A E C O P D患者(有生命危险的急性呼吸衰竭)的处理[1,23]氧疗或机械通气支持支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化吸入短效β2受体激动剂㊁异丙托溴铵或复方异丙托溴铵;如果患者已经进行呼吸机治疗,考虑应用进行定量雾化吸入糖皮质激素如果患者耐受,口服泼尼松30~40m g/d,9~14d如果患者不耐受口服,则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注,9~14d考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素抗菌药物(根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物)阿莫西林/克拉维酸,呼吸喹诺酮(左氧氟沙星㊁莫西沙星)如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染,考虑抗菌药物联合治疗可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物随时注意监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射预防血栓鉴别和治疗合并症(心力衰竭㊁心律不齐)密切监护患者因A E C O P D住院治疗的患者,其长期预后不佳,5年病死率约50%㊂预后不良的独立相关因素包括高龄㊁低体质量指数㊁伴随疾病(如心血管疾病或肺癌),既往因急性加重住院史,急性加重指标的临床严重程度㊁出院后是否需要长期氧疗以及药物维持治疗的依从性等㊂呼吸系统症状反复出现且症状严重,生活质量差,肺功能差,运动耐力低,C T扫描显示肺组织密度低和支气管壁增厚均增加慢阻肺患者急性加重后的死亡风险[1]㊂五㊁A E C O P D患者的药物治疗虽然近年来对A E C O P D的药物治疗进行了广泛研究,但是过去的25年中A E C O P D的药物治疗并没有取得实质性进展[24]㊂1.控制性氧疗:氧疗是A E C O P D住院患者的基础治疗㊂无严重合并症的A E C O P D患者氧疗后易达到满意的氧合水平(P a O2>60mmH g或S a O2>90%)㊂但吸入氧浓度不宜过高,需注意可能发生潜在的C O2潴留及呼吸性酸中毒㊂给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩,其中文丘里面罩更能精确地调节吸入氧浓度㊂氧疗30m i n后应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起C O2潴留和/或呼吸性酸中毒[17,22]㊂2.支气管扩张剂:单一吸入短效β2受体激动剂,或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,通常在A E C O P D时为优先选择的支气管扩张剂㊂这些药物可以改善临床症状和肺功能,应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于A E C O P D患者㊂虽然尚无临床研究评价吸入长效支气管扩张剂(β2受体激动剂或抗胆碱能药物或联合制剂)联用或不联用吸入糖皮质激素在A E C O P D中的作用,仍建议在急性加重期维持这些药物治疗或在出院前尽早地开始应用㊂茶碱可适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者,但副作用较常见㊂(1)短效支气管扩张剂雾化溶液:A E C O P D 时单用短效吸入β2受体激动剂或联合应用短效抗胆碱能药物是临床上A E C O P D期常用的治疗方法㊂首选短效支气管扩张剂为β2受体激动剂,通常短效β2受体激动剂较适用于A E C O P D的治疗㊂若效果不显著,建议加用抗胆碱能药物(如异丙托溴铵等)㊂临床上应用短效β2受体激动剂及抗胆碱能药物时,以吸入用药为佳㊂由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难㊁运动失调或感觉迟钝,因此以使用压力喷雾器(C G N s)较合适㊂如果C G N s由空气驱动,吸入时患者低氧血症可能会加重,如果由氧气驱动,需注意避免吸入氧浓度(F i O2)过高而引起呼吸抑制,C O2潴留㊂患者接受机械通气治疗时,可通过特殊接合器进行吸入治疗㊂由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内,因此所需药量为正常的2~4倍[25-26]㊂临床上常用短效支气管扩张剂雾化溶液:①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(s a l b u t a m o ls u l f a t es o l u t i o nf o r i n h a l a t i o n)或硫酸特布他林雾化液(t e r b u t a l i n e s u l p h a t e s o l u t i o n f o r n e b u l i z a t i o n):采用呼吸机或喷雾器给药,稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入㊂②异丙托溴铵雾化吸入溶液(i p r a t r o p i u m b r o m i d e s o l u t i o n f o r i n h a l a t i o n):吸入用异丙托溴铵溶液可使用普通的雾化吸入器㊂在有给氧设施情况下,吸入雾化液最好在6~8L/m i n的氧流量的条件下给予雾化吸入㊂用量应按患者个体需要做适量调节㊂③吸入用复方异丙托溴铵溶液:通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药,适用于成人(包括老年人)和12岁以上的青少年[26]㊂(2)静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱):该类药物为二线用药,适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的A E C O P D㊂茶碱类药物扩张支气管的作用不如β2受体激动剂和抗胆碱能药物,但如果在β2受体激动剂㊁抗胆碱能药物治疗12~24h后,病情改善不理想则可加用茶碱类药物㊂因为茶碱除有支气管扩张作用外,还能改善呼吸肌功能,增加心输出量,减少肺循环阻力,兴奋中枢神经系统,并有一定的抗炎作用㊂茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗㊂由于茶碱类药物的血浓度个体差异较大,治疗窗较窄,监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生均有一定意义㊂临床上开始应用茶碱24h后,就需要监测茶碱的血浓度;并根据茶碱血浓度调整剂量㊂茶碱过量时会产生严重的心血管㊁神经毒性,并显著增加病死率,因此需注意避免茶碱中毒㊂临床上可以应用低剂量茶碱治疗[17]㊂β2受体激动剂㊁抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同,药代动力学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,故联合应用可获得更大的支气管舒张作用㊂目前基于静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)显著的副作用,2017年G O L D报告已经不建议应用于治疗A E C O P D患者[1],值得引起关注㊂3.糖皮质激素:A E C O P D患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间,改善肺功能(F E V1)和氧合,降低早期反复和治疗失败的风险,缩短住院时间㊂口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当㊂通常外周血嗜酸粒细胞增高的A E C O P D患者对糖皮质激素治疗的反应更好㊂而糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞水平低的急性加重患者治疗效果欠佳[1,23,27]㊂A E C O P D住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗㊂但是, A E C O P D糖皮质激素治疗的临床试验中报道了多项不良事件,包括癫痫发作㊁失眠㊁体重增加㊁焦虑㊁抑郁症状和高血糖等[23]㊂故目前A E C O P D糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确㊂A E C O P D治疗。