当前位置：文档之家 › 肌松药及其拮抗剂

肌松药及其拮抗剂

  • 格式：docx
  • 大小：434.22 KB
  • 文档页数：41

下载文档原格式

  / 41

合集下载

[整理]008肌松药及拮抗药.

[整理]008肌松药及拮抗药.

008.肌松药及拮抗药《心血管麻醉及体外循环》胡小琴主编发表日期:2006-10-25 15:21:49 浏览数: 11第八章肌松药及拮抗药伍丽明神经肌肉阻滞药又称肌肉松驰药，简称肌松药。

1942年首次应用于临床麻醉，八十年代前，临床常用的肌松药主要有琥珀酰胆碱、筒箭毒碱、双甲基筒箭毒碱、三碘季铵酚等。

但是，这些药物都具有一定的心血管副作用，这些副作用一般是由于刺激或抑制周围植物神经系统；或使血管肥大细胞释放组织胺及其它血管活性物质；或继运动终板去极化后，血清钾水平增高所致。

近年来，已陆续研制出一大批新型肌松药应用于临床麻醉，其心血管副作用明显减少。

这些新药都属非去极化肌松药，包括短效类、中效类和长效类。

中效肌松药阿曲库铵和维库溴铵、长效肌松药多撒库铵和哌库溴铵均已投入临床使用，与具有抗迷走副作用的潘库溴铵比较，无心血管不良反应；其他还有中效罗库溴铵和短效美维松。

第一节肌松药与胆碱能受体的相互作用乙酰胆碱是横纹肌神经肌肉接头的递质，它作用于胆碱能受体。

胆碱能受体主要分为毒蕈碱样受体和烟碱样受体（表8－1）。

毒覃碱样受体（简称M受体）存在于各种平滑肌、心肌和外分泌腺，毒蕈碱（一种季铵碱）对此受体可产生乙酰胆碱样的作用，受体能被阿托品类药物阻断；烟碱样受体（简称N受体）位于植物神经节和骨骼肌神经肌肉接头处，神经节和骨骼肌的烟碱样受体虽然不完全相同，但筒箭毒类药物也可阻断植物神经节的乙酰胆碱样作用。

进一步研究发现乙酰胆碱酯酶和血浆胆碱酯酶上也存在胆碱能受体。

表8－1胆碱能受体部位激动剂或底物阻断剂烟碱样受体神经肌肉接头烟碱、四甲铵、琥珀胆碱、十烃季铵筒箭毒、所有非去极化肌松药植物神经节烟碱、双甲基苯哌嗪六甲铵、筒箭毒毒蕈碱样受体（肠、膀胱、支气管、心房窦房结、瞳孔括约肌）毒蕈碱阿托品、三碘季铵酚、潘库溴铵酯酶受体乙酰胆碱酯酶活性部位血浆胆碱酯酶活性部位乙酰胆碱、乙酰甲胆碱苯甲酰胆碱、丁酰胆碱、琥珀胆碱新斯的明、吡啶斯的明、苯并醌氟肌松、四氢氨基吖啶、潘库溴铵神经肌肉阻滞剂为与神经肌肉接头处的胆碱能受体部位相互作用，从而干扰了神经冲动的传导，产生肌肉松弛作用。

肌肉松弛剂及拮抗

肌肉松弛剂及拮抗

过敏，过敏样反应，组胺释放




过敏反应 过敏性反应致过敏性休克的案例中 肌松药占58.2%，乳剂16.7%，抗生素15.1% 麻醉期间产生可能危及生命的过敏或过敏样反应，发生率 1/25000~1/1000之间，其中肌松药引起的占80%。 近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。 法国报告1999~2000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和 罗库溴铵最多，顺阿曲库铵最少。
非去极化肌松药肌松效应的拮抗
新斯的明—阿托品拮抗
建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液 阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量 0.02 mg/kg 需按患者心率调整剂量
静注阿托品后 10 ~ 30 s 起效 达峰时间 12 ~ 16 min
尽管注药后 8 ~ 10 min 阿托品血药浓度迅速下降 但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关
预注原则


在注入插管剂量的非去极化肌松药之前 2-4min可以预注小剂量肌松药（大约 ED95的20%或者插管剂量10%），能提 前大部分阻滞剂起效时间30-90s，约90s 内即可完成气管插管。 不能与琥珀胆碱提供的插管条件媲美 第一剂量使患者视物模糊，不舒适感。
快速麻醉诱导原则


Krombach J, Hunzelmann N, Koster F, et al.: Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients. Anesth Analg 2001;93:1257-1259
神经肌肉疾病
神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）
主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命

肌松药及拮抗剂

肌松药及拮抗剂

心律失常
肌松药可引起心肌传导阻滞和心 律失常，如心动过缓、房室传导
阻滞等。
心力衰竭
长期使用肌松药可引起心肌损伤， 导致心力衰竭。
其他并发症及其防治方法
1 2
过敏反应
部分患者对肌松药过敏，出现皮疹、瘙痒、呼吸 困难等症状。应立即停药并给予抗过敏治疗。
肝肾功能损害
长期使用肌松药可对肝肾功能造成损害。应定期 监测肝肾功能，及时调整药物剂量。
禁忌症
对肌松药过敏、严重肝肾功能不全、严重电解质紊乱、严重 神经肌肉疾病等患者禁用。
02 常用肌松药
非去极化肌松药
01
02
03
罗库溴铵
一种常用的非去极化肌松 药，通过与乙酰胆碱受体 结合，抑制神经肌肉传导， 产生肌松作用。
维库溴铵
一种快速起效的非去极化 肌松药，主要用于全身麻 醉和气管插管。
顺式阿曲库铵
新药研发完成后，需要进行严格的临 床试验来评估其疗效和安全性。这些 试验通常涉及大量患者，并采用随机 对照设计。
药物相互作用与配伍禁忌研究
药物相互作用机制
肌松药与其他药物的相互作用可能影响其疗效或引发不良反应。了解这些相互作用机制有助于预测和预防潜在问 题。
配伍禁忌研究
通过研究药物之间的配伍禁忌，可以避免联合用药时可能发生的药物反应，确保治疗安全有效。
去极化型肌松药
通过与乙酰胆碱受体结合，使骨骼肌 细胞膜持久去极化，从而抑制兴奋收缩耦联，使肌肉松弛。
非去极化型肌松药
通过竞争性拮抗乙酰胆碱受体，使骨 骼肌细胞膜保持极化状态，从而抑制 兴奋-收缩耦联，使肌肉松弛。
肌松药的适应症与禁忌症
适应症
主要用于手术麻醉、气管插管、机械通气等需要肌肉松弛的 场合。

肌松药与拮抗药

肌松药与拮抗药

Company Logo
OATP家族－Ⅲ相代谢

OTAP家族已有数十种成员 其共同作用都是转运机 体内源性化合物及清除 外源性物质 不同生物种类其类型可 能不同； 基因多态性可能导致不 同个体间的差异
罗库溴铵
Company Logo

∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当增加肌松药用量
Company Logo

Aminosteroid
1
负荷剂量0.95mg/Kg 44%经尿排出，11%
2
代谢成3-OH、17-OH、 3,17-OH维库 3-OH维库有同等活性 10-25%由尿排出， 30-50%经胆汁排出 半衰期相对较短，清
药物化学结构对肝肾代谢的影响
肌松药
代谢途径
分子大小对药物在体 内代谢的影响
脂溶性和电荷基团的影响
分子量<350时主要 的排泄途径是尿液 分子量350～450 时两种途径都有 分子量450～850 时主要经胆汁排泄
胆汁途径：分子量大、 脂溶性、蛋白结合率高 尿中途径：分子量低、 水溶性、蛋白结合率低
∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当减少肌松药用量
Company Logo

肌松药相互作用
拮抗肌松药效应的药物：
卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素
雷尼替丁、氨茶碱，等
减弱肌松药效应的病理生理情况：
碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等
管条件 中等时效 经肝肾排泄 无活性代谢产物
Pancuronium
Vecuronium
Rocuronium
Company Logo

Benzylisoquinolinium

骨骼肌松弛药及其拮抗药

骨骼肌松弛药及其拮抗药

骨骼肌松弛药及其拮抗药简介骨骼肌松弛药（neuromuscular blocking agents，NMBAs）是一类可用于临床麻醉和手术操作中的药物，其作用是通过阻断神经肌肉接头的传导，使骨骼肌无法收缩，从而达到松弛肌肉的目的。

在一些需要精细操作或持续时间较长的手术中，使用骨骼肌松弛药可以有效降低肌肉的张力，提供更好的手术场景。

然而，在临床应用中，骨骼肌松弛药也需要注意其副作用和拮抗药的使用。

一、骨骼肌松弛药分类根据作用机制和药物结构的不同，骨骼肌松弛药可以分为两类：非去极化型和去极化型。

非去极化型骨骼肌松弛药非去极化型骨骼肌松弛药是通过阻断乙酰胆碱在神经肌肉接头的结合来抑制肌肉收缩的传导，从而引起肌肉松弛。

常见的非去极化型骨骼肌松弛药有氯化巴库溴铵、罗库溴铵等。

去极化型骨骼肌松弛药去极化型骨骼肌松弛药与神经肌肉接头的乙酰胆碱受体发生结合后，可以释放出大量乙酰胆碱，导致肌肉无法收缩。

一般来说，去极化型骨骼肌松弛药的作用持续时间较短，需要与其他药物联合使用维持肌肉松弛。

常见的去极化型骨骼肌松弛药有琥珀核酮、顺铂、罗库溴铵等。

二、骨骼肌松弛药的应用骨骼肌松弛药主要用于以下情况：1.手术操作：在一些需要减少肌肉张力的手术中，例如胸腔镜手术、矫正术等，使用骨骼肌松弛药可以帮助医生更好地进行手术操作。

2.止痉药：在某些痉挛性疾病的治疗中，如癫痫发作和痉挛性偏头痛等，骨骼肌松弛药可以起到缓解肌肉痉挛的作用。

3.气管插管和呼吸机应用：骨骼肌松弛药可以使患者全身肌肉松弛，便于气管插管和呼吸机的应用。

三、拮抗药的使用骨骼肌松弛药使用后，常需要拮抗药物来逆转其作用，恢复肌肉的收缩功能。

拮抗药可以分为四类：非选择性抗胆碱酯酶药物、选择性M2肌肉胆碱受体拮抗剂、非选择性逆转剂和选择性逆转剂。

常用的拮抗药物包括新斯的明、新福林、生长胰岛素样生长因子-1、格拉昔芬、格拉潘肽等。

在选用拮抗药物时，需要根据使用的骨骼肌松弛药的类型和患者的具体情况来进行选择和调整。

肌松药及其拮抗剂

肌松药及其拮抗剂
使肌松药临床作用时间延长 不良反应也可能增长
常用肌松药旳推荐剂量
• ED95：95% 有效剂量
应用剂量（mg）= 数倍 ED95×体重
成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2×ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg
尽量接近个体化旳要求 可使临床应用肌松药旳剂量
强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药体现敏感 其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则体现耐药 一般以为可用中、短时效非去极化肌松药 给药期间应进行严密旳肌松药效应监测
肌松药残留阻滞作用防治
肌肌松松药残药留残阻留滞阻作滞用作旳用危害
尽舌口后咽管坠 分临、 泌床下 物上颌 无已下力广坠排泛出应用中呼有、吸效短动通时力气效不 量肌足 下降松↓药↓ 并 但造增术对成长上返后其呼 流肌药误吸松理吸道药作风梗残用险阻留旳阻认滞识作逐低高用渐碳氧酸仍深血血时化症症有发发生生率↑
气严道重分咳者泌嗽可物无被无力致法排残出或危及生颈命对动低脉氧体敏化感学性感降受低器
术后肺部并发症风险↑
减弱机体对缺氧性 通气反应旳代偿能力
术后肌松药残留低通气经典体现
• SpO2 正常（术后吸氧是常规） • 严重高血压 • 病人清醒延迟 • 高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测
ETCO2吗？） • 呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？） • 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉
乙酰胆碱受体
肌松药作用于 接头后膜受体
阻滞 神经肌肉兴奋
正常传递
产生肌肉松弛
理想旳肌松药
• 非去极化作用 • 起效快 • 时效短-可控性 • 恢复迅速 • 无蓄积作用 • 无心血管付作用 • 无组铵释放 • 能被完全拮抗 • 药效高 • 代谢产物无药理学上旳活性

肌松药及拮抗剂

肌松药及拮抗剂

▪ Fast initial distribution; slower elimination
▪ Limited volume of distribution {expected for highly ionized agents -- tending not to cross readily biological membranes}
编辑版ppt
8
作用于突触外和突触前ACh受体
突触外ACh受体
存在于突触后膜以外肌纤维膜上
正常人数量很少，肌纤维失去神经支配大量生成
去极化肌松药大面积纤维收缩高钾血症
接头外受体大量↑→对非去极化肌松药抵抗
突触前膜ACh受体
正反馈机制释放型囊泡 ACh释放
非去极化肌松药可作用于接头前膜受体
正反馈乙酰胆碱的转运乙酰胆碱释放
• 与用量、维持时间、用药方式和药物配伍等因素有关 • 用量达7-10 mg/kg或总量>1g易Ⅱ相阻滞；≤0.5g • 重症肌无力、电解质紊乱和血浆假性胆碱酯酶异常 • 普鲁卡因、利多卡因、恩氟烷、己芴溴铵等发生 • 特征：出现衰减；易化现象；恢复延迟；可被拮抗 • 应减少琥珀胆碱的用量
编辑版ppt
▪ Route of elimination-- important determinant of duration of action
• Renal elimination:
▪ Long half lives; long durations of action (> 35 min)
• Hepatic elimination:
4
NMJ组成
乙酰胆碱囊泡
突触前膜
突触后膜
突触间隙
乙酰胆碱 结构特点

骨骼肌松驰药及其拮抗药

骨骼肌松驰药及其拮抗药
引起心动过速、低血压和支气管痉挛
非去极化肌松药
在出现肌松前没有肌纤维成束收缩 给予强直刺激和四个成串刺激，肌颤搐
出现衰减 对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化 肌松作用能为抗胆碱酯酶药拮抗，对其
它去极化肌松药也有一定的拮抗
非去极化肌松药
长时效：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯 铵
中时效：维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿 曲库铵、罗库溴铵
骨骼肌中作精细动作的小肌群对最敏感, 而呼吸肌尤其膈肌对肌松药相对不敏感
静注肌松药后产生肌松顺序,依次为眼睑 肌和眼球外肌、颜面肌、喉部肌、上肢 肌、下肢肌、腹肌、肋间肌,最后是膈肌
肌松药作用消失的顺序与上述相反,最后 松弛的最早恢复,而最早松弛的最晚恢复
药效动力学(对骨骼肌作用)
临床上监测肌张力常用拇内收肌,在同样 阻滞接头后膜受体90%以上,膈肌的恢复明
起效速度
心排血量 心脏至该肌肉之间的距离 代谢和再分布迅速的肌松药如琥珀胆碱和米
库氯胺起效较快 肌松作用弱的肌松药起效快,肌松作用强的肌
松药相对慢
药代动力学
肌松药与组织内的粘多糖、骨以及血浆 蛋白等结合
蛋白结合率高的肌松药其分布容积大 结合型肌松药暂时失去肌松作用 结合型肌松药可释出肌松药,延迟血浆浓度
降低和延长肌松药的作用时效 消除半衰期长的肌松药反复给药易蓄积
药代动力学
肾是肌松药消除的主要途径 游离的肌松药经肾小球滤过，在肾小管
内并不重吸收 长时效肌松药如多库氯铵、哌库溴铵主
要经肾排泄，较小部分由肝消除 中时效的肌松药肾排泄不占主要地位，
如维库溴铵、罗库溴铵(由胆汁排出)
主要在肝脏消除，代谢产物3羟基维库
溴铵肌松作用是维库溴铵的60% 1~25%经肾排泄，肾功能衰竭可通过肝

肌松药及肌松监测和拮抗

肌松药及肌松监测和拮抗
肌松药及肌松监测和 拮抗
肌松药的概念：
N2 胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药(简称 肌松药，skeletal muscular relaxants)， --- 能选择性地作用于运动神经终板膜上的 N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导 致肌肉松弛。
肌肉松弛药，能松弛骨骼肌， 但无镇静、麻醉和镇痛作用
3.2
2.6
2.9
2.9
6.1
6.7
293
254
3.8
2.4*
分布容积 (ml/kg) 正常 肾衰 240 280 472 353 250 250 148 236* 309 442* 220 270 510 471 207 264 182 224 4520 4650 227 244
清除半衰期
(min) 正常 肾衰
琥珀胆碱(Succinylcholine)
优点: 起效快, 作用时间短 缺点: 肌颤, 肌肉疼痛, 咬肌痉挛
升高眼内压和胃内压 作用时间延长 高钾和心脏停搏 恶性高热 过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓
罗库溴铵(Rocuronium)
中时效甾类 ED95: 0.3mg/kg 起效60~90s, 临床时效25~40min 主要经肝胆清除,少量经肾脏 轻微解迷走作用 无组胺释放
术中肌松维持
中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；
甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢 产物的活性作用；
苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。 （Hoffman消除和酶解）
联合使用肌松药1
联合使用肌松药的原则：非去极化肌 松药之间联合应用，先使用长效肌松 药，后使用短效肌松药。
单次肌颤搐刺激
基本方法：
用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。 确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强

骨骼肌松弛药及其拮抗药

骨骼肌松弛药及其拮抗药

骨骼肌松弛药及其拮抗药骨骼肌松弛药及其拮抗药是一种常见的药物类别，具有重要的临床应用价值。

骨骼肌松弛药主要作用于神经-肌肉接头，使神经冲动传导减弱或完全阻断，从而使肌肉松弛，达到减少肌肉收缩、减少术中出血量、提高手术操作成功率等重要作用。

而其拮抗药能够中和骨骼肌松弛药的作用，从而使肌肉恢复收缩能力，消除肌肉松弛状态，具有重要的临床意义。

一、骨骼肌松弛药种类1.去极化型骨骼肌松弛药这类药物主要是通过促进神经肌肉接头钠离子通道的开放，导致神经冲动的传导和肌肉收缩的过程出现障碍而引起肌肉松弛。

常见的去极化型骨骼肌松弛药有氯胺酮、苯海拉明、松果体素。

2.非去极化型骨骼肌松弛药这类药物则主要通过阻断神经肌肉接头分布在肌肉膜上的乙酰胆碱受体而引起肌肉松弛。

常见的非去极化型骨骼肌松弛药有库库他明、加替沙星、低分子肝素、阿曲库铵等。

二、骨骼肌松弛药应用范围骨骼肌松弛药主要应用于手术用药及麻醉诱导和维持，能够减少手术过程中肌肉的收缩，提高手术操作成功率，多用于心脏手术、腹部手术、颈椎手术等需要肌肉松弛的手术中。

此外，骨骼肌松弛药还可作为呼吸机治疗机械通气时为减少呼吸肌的疲劳而使用。

三、拮抗药种类及应用拮抗药是骨骼肌松弛药的拮抗剂，可以逆转肌肉松弛状态，使肌肉收缩能力恢复正常，也称为拮抗剂。

常见的骨骼肌松弛药拮抗剂有生理盐水、新斯的明、阿托品、葡萄糖酸钙、乙酰胆碱等。

拮抗药的应用范围主要有：1.手术后恢复意识后的肌肉恢复手术后，骨骼肌松弛药作用时间一般较长，为保证病人手术后能够自主呼吸，需要应用拮抗剂逆转骨骼肌松弛状态，促进肌肉收缩。

2.麻醉期间应用当骨骼肌松弛药过量在麻醉期间使用时，会出现呼吸暂停等严重问题，需要用拮抗药立即逆转药效，保证患者安全。

3.意外使用骨骼肌松弛药有时在其他手术及医疗情况下，会误用骨骼肌松弛药导致肌肉松弛，这时应迅速应用拮抗药逆转药效。

总之，骨骼肌松弛药是临床手术及麻醉中不可或缺的药物类别，能够有效减少手术过程中的肌肉干扰，提高手术操作成功率。

骨骼肌松弛药及其拮抗药

骨骼肌松弛药及其拮抗药

二、作用机制
竞争性阻滞 非竞争性阻滞 作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体
• 1、竞争性阻滞
• 两类肌松药主要作用部位均在接头后 膜，两者均与Ach竞争受体上α蛋白 亚基的Ach结合部位，所不同的是阻 滞方式不同。
（1）非去极化阻滞：
非去极化肌松药是N2受体阻断药。→与受 体上两个Ach结合部位之一或两个均被结 合后，受体构型不改变，离子通道不开放， 不能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴 奋传递，并妨碍了Ach进一步与受体结合。
琥珀胆碱
（succinycholine 、司可林）
1、两分子Ach组成，去极化肌松药，对NM-R 亲和力＞Ach，持续去极化
2、作用快、短、强，为超短效肌松药。喉肌 松弛完全
3、被血浆假性chE水解，t½ β＝2～4min， 代谢产物琥珀单胆碱肌松作用弱，但作用时 间长
4、快速耐受 5、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要大 6、静注用于快速气管内插管、气管镜、食
骨骼肌松弛药 及其拮抗药
（Skeletal muscular relaxants and the antagonist）
辽宁医学院药理学教研室 王国贤
概念与分类
1、骨骼肌松弛药，简称为“肌松药”
是选择性作用于骨骼肌神经肌接头，与 N2（NM）受体相结合，暂时阻断了神经 肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛 作用。
主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵 （中）
霍夫曼消除：阿曲库铵， 顺式阿曲库铵 主要经假性AChE：米库氯胺、 琥珀胆碱
五、肌松药的理想条件
肌松作用快、强、短 消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等 反复应用无蓄积性和耐受性 其代谢产物无肌松作用和不良反应 无组胺释放作用，对心血管系统无不良作

肌肉松弛剂及拮抗药 ppt课件

肌肉松弛剂及拮抗药 ppt课件

• 个体差异（年老体弱病人）
• 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡
• 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物
• 肝、肾功能减退
• 神经肌肉疾病 （重症肌无力患者对肌松药敏感性↑作用时效↑）
ppt课件
24
肌松药残留阻滞作用的评估
临床征象和其它评估指标
呼吸状态
肌松药作用逐渐消退
自主呼吸幅度逐渐增大
潮气量(TV) = 6 ~ 7 ml/kg 肺活量VC为基础值 50%~70%
氯胺酮唯一证实不会导致肺不张药物，复 合使用其余麻醉药会导致肺不张。
ppt课件
15
Q&A
术中哪些用药起到类似肌松作用？ 临床使用不同浓度的多种药物都可阻断
乙酰胆碱受体的离子流，如七氟烷、利 多卡因、新斯的明，通过开放性及闭合 性通道阻断，削弱正常离子流导致终板 去极化受阻。 不能被乙酰胆碱抑制剂拮抗。
起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最pp大t课阻件滞程度
4
常用肌松药的推荐剂量
肌 松药 婴 儿
琥珀胆碱 0.729 阿曲库铵 0.026 顺阿曲库铵 0.043 罗库溴铵 0.225 维库溴铵 0.048 哌库溴铵 0.035
儿童
成人
0.423 0.316 0.047 0.402 0.081 0.048
烧伤超24H最好避免使用琥珀胆碱。
ppt课件
36
重症肌无力
对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用 时间延长，用药剂量应减少至正常人的 1/10～ 1/2 。术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复 常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管
ppt课件
9
快速麻醉诱导原则
预先充分氧合
要给予足够剂量的静脉麻醉剂确保患者 有足够的麻醉深度，

肌松药及其拮抗药

肌松药及其拮抗药

肌松药对神 经肌肉接头 外受体的作
用
接头外受体是指存在于接头后膜 以外肌纤维膜上的受体，不受神 经支配，正常人数量极少。
接头外受体在去神经支配的肌纤 维上可迅速大量合成，数量远远 超过接头后膜受体。
该受体对去极化肌松药非常敏感， 对非去极化肌松药不敏感。
肌松药对神经肌肉接头外受体的作用
上下运动元损伤（颅脑损伤、脑血管意外、脊髓 损伤）、大面积烧伤、软组织损伤、感染（破伤 风）导致肌纤维失去神经支配时，接头外受体增 多。此时，使用琥珀酰胆碱引起大面积肌纤维膜 去极化，大量钾离子外流而致细胞外高钾,血钾增 高0.5-1mmol/L。
间5min .持续时间 47-124 min。
阿曲库胺 （卡肌宁）
不经肝肾代谢，Hofmann自行降解，血 浆胆碱酯酶（非特异性酯酶）水解。
Hofmann降解与体温和PH值有关
组胺释放作用低于箭毒，与剂量和注入速 度有关。预注抗组胺药可预防。
反复给药、持续静滴无蓄积。
插管剂量 0.4-0.5 mg/kg， 插管时间 2.3min， 持续时间 25-30 min。
肌松药及其拮抗药
目的
松弛骨骼肌以利气管插管和机械通气，并为手 术操作创造有利条件。
减少全麻药和吸入麻醉药的用量，提高手术安 全性。
神经肌肉解 剖和生理
各种肌松药 的临床药理
比较
PA R T. 0 1
肌松药作用机制
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效 果，请言简意赅地阐述您的观点。
PA R T. 0 2
常用肌松药的临床药理和应用
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地 阐述您的观点。
琥珀酰胆碱（司可林）
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

肌松药及其拮抗剂
概述(introduction)
肌松弛药(skeletal muscular relaxants)
A主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用
分类
A作用机制
A去极化肌松药、非去极化肌松药
A化学结构
A笛类和节异座咻类
A作用时效
A超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松）
A中效（阿曲库鞍、维库漠鞍、罗库漠鞍）
》长效（泮库漠鞍、哌库漠镀、多库氯鞍）
肌松药作用机制
(Mechanisms of muscle relaxant action)
0竞争性阻滞
◎非竞争性阻滞
O突触外和突触前ACh受体
肌纤维東
理想的肌松药
■非去极化作用
•起效快
•时效短-可控性
•恢复迅速
•无蓄积作用
•无心血管付作用
•无组披释放
•能被完全拮扌几
•药效高
•代谢产物无药理学上的活性
接近理想肌松药的产品
•顺式阿曲库镀
・罗库漠鞍
・维库漠鞍
_非去极化作用
_起效快
-时效短-可控性
_恢复迅速
_无蓄积作用
_无心血管付作用
-无组鞍释放
-能被完全拮抗
顺，罗，维
罗
,罗*,维*
，罗*
，罗，维
罗(Sugammadex) 顺，罗，维顺，罗
-药效高
-代谢产物无药理学上的活性
肌松药的不良反应
•干扰植物神经功能
•过敏,过敏样反应，组胺释放
•恶性高热（去极化肌松药）
•肌颤'咼钾，咼眼、颅、胃内压（去极化肌松药）•术后肌松作用残留
•长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）
临床常用肌松药2倍ED.的起效时间
分类起效时间
非去极化类
氨基昂类
去极化类
特快起效类V 1 min琥珀胆碱快速起效类［〜2 min罗库険
中速起效类2〜4 min 维库漠披
潘库漠披
米库氯讓
阿曲库披
顺阿曲库披
慢速起效类> 4 min哌库漠披多库氯镀
选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素
置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择常用非去极化肌松药
置入喉罩的剂量1 ~ 2倍ED95
气管插管的剂量2 ~ 3倍ED95
・ED95： 95%有效剂量
应用剂量(mg )=数倍ED95X体重
I
成年患者体重60 kg麻醉诱导用2 x ED95罗库漠讓罗库漠讓剂量(mg ) = 2x0.3 mg/kg x 60 kg = 36 mg 尽量接近个体化的要求
可使临床应用肌松药的剂量 __________
整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松
r 药物特性
患者病理生理特点 根据* 药物相互作用 手术不同阶段 1 对肌松要求
以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求 长时间手术 体夕Mi 环心内直视手术 手术后需行机械通气决定追加肌松药 时间和剂量 H
可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长
「中时效肌松药30 min L 长时效肌松药60 min
持续静脉输注速率:应注意按需合理调整肌松强度 罗库漠鞍 0.3
- 0.6 mg-kg^-h 1 维库;臭鞍 0.06 ~ 0.1 mg-kg ^h
1
阿曲库讓0.3〜0.6 mg*kg ^h 1 顺阿曲库讓0・1〜0.15 mg-kg ^h 1 补充剂量间隔时间
需要严格肌松的手术,可以追加肌松药了
ETC02提示自主呼吸 去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用
不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复
閤02
■ C02
非去极化肌松药先后使用的相互作用
＞非去极化肌松药预注剂量法(Priming Principle ) 先给予10%插管剂量肌松药间隔2 ~ 4 min 再给予90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短
10%插管剂量肌松药;------- - 1 —■■….■■■ 1 i一」■■和------ _
■■■■ — ' 1
k | 1 1 1 1 ~ 1 1 0 10 20 30 40 50 60 70
i
80
"1
0 100%
诱发颤扌畜反应
100%
间隔2〜mm
4
协同肌松药效应的药物:
卤族吸入麻醉药.氨基糖貳类和酰胺类抗生素.速尿. 抗癫痫药.氨茶碱衍生物■局麻药.卩受体阻滞剂.钙 通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制 剂■等 增强肌松药效应的病理生理状态:
拮抗肌松药效应的药物:
卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱,等
减弱肌松药效应的病理生理状态: 在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时 应适当增加肌松药用量
为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用 除麻醉诱导外
烧伤,等
提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间始终使用单一的非去极化肌松药合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药
神经肌肉疾病»神经呼
»主要病»肌松吻
此类患者
\禁用琥珀胆碱及生命
重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用増强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的1/10〜1/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可
停止辅助呼吸和拔除气管导管强直性肌营养不覆患者对
耳E去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中.短时效非去极化肌
松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测
肌松药残留阻滞作用
尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药并对其药理作用的认识逐渐深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命
减弱机關缺氧/
通气反应的代偿能力术后肺部并发症风险T
术后肌松药残留低通气典型表现
• SpO2正常（术后吸氧是常规）
•严重高血压
•病人苏醒延迟
•高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测
ETC02 吗？）
•呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？）
•眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉
肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应
•T OFr < 0.9
提示存在肌松药残留阻滞作用
•T OFr>0.9
提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用
握力达到基础值头能够持续
抬离枕头5 s80%以上
能较有力地应主压舌板
自主呼吸P ET CO2 能保持正常水平
自主呼吸SpOi 能保持正常水平
MIP超过■ 43
•控制肌松药的合理用量
•拮抗肌松药的残留阻滞作用
•肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸
•维持血液动力学和水. 电解质平衡
•拔除气管导管后至少观察30 min 神志.保护性反射状态.呼吸道通畅度谕包通气量、氧合联态
I肌松药作用拮抗方法I
・应用琥珀胆碱后■神经肌接头后膜呈去极化状态肌肉松弛为I相阻滞,胆碱酯酶抑
・反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为II相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟
・必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常・改善患者全身情况,纠正低氧和电解质与酸碱紊乱・必要时可输注新鲜冰冻血浆
新斯的明给药时机
■自主呼吸开始恢复但尚微弱
・TOF监测时Ti恢复到基础值20%或Ti或T2出现
建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量0.02 mg/kg 需按患者心率调整剂量静注阿托品后10 ~ 30 s起效达峰时间12〜16 min
尽管注药后8〜10 min阿托品血药浓度迅速下降
但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关作用持续时间可达4 ~ 6 h
因此给予拮抗药后患者心率常会増快
支气管哮喘 瓣膜严重狭窄
机械性肠梗阻
尿路感染
心律失常
房室传导阻滞 尿路梗阻 心肌缺血
心动过缓
婴幼儿
脑损害患丿L
青光眼患者溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大
心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄
A
/或电解质失衡.肾功能衰蝎.高龄和同时接受
肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用的拮抗效果并不理想
＞婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好
A胆碱
肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况严话出现再箭毒化
＞凡禁用拮抗药者,须进行有效人工通气直至自主呼吸恢
复满意。